Dossier N 9 Mme L, âgée de 58 ans, consulte en raison de douleurs inflammatoires touchant principalement les mains, les poignets et les chevilles, évoluant depuis 8 mois et résistant aux traitements antalgiques prescrits par son médecin traitant à base de Paracétamol seul ou en association au dextropropoxyphène. Les douleurs sont majorées lors du sommeil et réveillent la patiente deux ou trois fois par nuit. Le matin, la raideur des deux mains est invalidante pendant une heure. A l examen clinique, la patiente est apyrétique. La TA est de 12/7 cm Hg. Vous constatez une synovite du poignet gauche et des MCP II et III droites et gauches. Les autres articulations douloureuses ne sont pas gonflées à l examen clinique. Vous remarquez que la patiente présente un déchaussement de plusieurs dents, et une parotidomégalie indolore du côté gauche. Vous ne retrouvez pas d autre anomalie clinique. La patiente a réalisé des radiographies des mains et des poignets de face, ainsi que des chevilles de face et de profil et vous les montre. Ces radiographies sont normales. Question N 1 Quels diagnostics évoquez-vous devant ce tableau clinique? Lequel vous paraît le plus probable? Justifiez. Question N 2 Quel syndrome devez-vous rechercher à l interrogatoire et à l examen physique? Comment procédezvous? Question N 3 Les données de l interrogatoire et de l examen physique confirment votre hypothèse diagnostique. Quelles explorations immunologiques demandez-vous afin de préciser le diagnostic? Quels sont les auto-anticorps dont la positivité doit faire évoquer cette maladie? Question N 4 Comment complétez-vous les explorations afin de confirmer le diagnostic et d en évaluer la sévérité? Question N 5 Vous envisagez de traiter votre patiente par chlorhydrate de pilocarpine par voie orale, à raison de 5 mg par jour au début, puis en augmentant progressivement les doses jusqu à trois fois par jour. Vous associez à ce traitement de l hydroxychloroquine à raison de 200 mg par jour en alternance avec 400 mg un jour sur deux. Quelle surveillance devez-vous mettre en place dès l initiation de l hydroxychloroquine? Question N 6 Six mois après la première consultation, la patiente revient vous voir car elle présente des anomalies cutanées d apparition récente, localisées aux mollets et sur les deux pieds. Que doit vous faire évoquer ces lésions cutanées dans ce contexte? Quels examens biologiques demandez-vous en première intention? Icono (Cf. cahier couleur en fin d'ouvrage) 56
Question N 7 Vous revoyez la patiente une semaine plus tard avec les résultats de ses examens. Le facteur rhumatoïde s est positivé à 120 UI/ml, et l hypergammaglobulinémie est actuellement à 19 g/l. Par ailleurs, la patiente signale une faiblesse dans le pied droit, qu elle a de plus en plus de mal à lever lors de la marche, ce qui l oblige à lever anormalement la jambe lors de la marche si elle ne veut pas se prendre continuellement le pied dans le tapis. Quel diagnostic évoquez-vous? Quelles explorations invasives complémentaires demandez-vous en urgence? Question N 8 La patiente a été hospitalisée dans votre service pour le traitement de son déficit moteur. Les perfusions de cyclophosphamide que vous lui avez administrées de manière mensuelle pendant six mois se sont avérées efficaces sur la symptomatologie qui a régressé presque complètement. Un relais par azathioprine a ensuite été réalisé. Vous revoyez la patiente en consultation. Elle est actuellement sous azathioprine 100 mg/j et se porte parfaitement bien. Le chlorhydrate de pilocarpine est toujours pris par la patiente avec une efficacité satisfaisante sur les symptômes. Elle signale en revanche une augmentation de taille de sa glande parotide droite qui était stable jusque là. A l examen, vous palpez une parotide dure et très augmentée de volume par rapport à la consultation précédente. Quel diagnostic devez-vous suspecter immédiatement? Quel geste vous permettra de le confirmer? 57
Dossier N 9 : Corrections Question N 1 Quels diagnostics évoquez-vous devant ce tableau clinique? Lequel vous paraît le plus probable? Justifiez. (15) Diagnostics évoqués : Polyarthrite rhumatoïde (2) (argument de fréquence) accompagnée d un Syndrome de Sjögren secondaire. (1) Syndrome de Sjögren primaire. (2) Lupus érythémateux disséminé. (2) Polyarthrite virale chronique (HBV, HCV, HIV). (2) Polyarthrite microcristalline. (NC) Sarcoïdose. (NC) Le plus probable est le syndrome de Sjögren primitif (2) Justifications : Terrain : femme ménopausée (non différenciant avec la polyarthrite rhumatoïde, mais peu évocateur de lupus). (1) Sécheresse buccale très probable en raison du déchaussement des dents (ne peut se voir que dans une polyarthrite virale, ou une connectivite. Elimine donc la polyarthrite microcristalline). (1) Parotidomégalie. (1) Absence de destructions articulaires après 8 mois d évolution des arthrites peu évocatrice de polyarthrite rhumatoïde sous-jacente au syndrome sec oculo-buccal. (1) Question N 2 Quel syndrome devez-vous rechercher à l interrogatoire et à l examen clinique? Comment procédez-vous? (10) On doit rechercher un syndrome sec. (5) Interrogatoire : Sensation de sécheresse oculaire, conjonctivites fréquentes, irritations, absence de larmes, paupières collées le matin au réveil. (1) Sensation de sécheresse buccale, nécessité de boire régulièrement, problèmes de dentition. (1) Sensation de sécheresse vaginale, douleurs lors des rapports sexuels. (1) Examen physique : Pour objectiver une sécheresse oculaire à l examen clinique, on fait le test de Schirmer (1) : deux papiers buvard sont disposés sous les paupières inférieures des deux yeux en regard de l angle (canthus) interne. Les papiers restent en place pendant cinq minutes et les larmes doivent humidifier le papier par capillarité. Si moins de 5 mm de papier sont humides au bout de cinq minutes, c est qu il existe un syndrome sec oculaire objectif. Pour objectiver la sécheresse buccale à l examen clinique, on fait la mesure du flux salivaire (1) : on laisse la patiente à jeun pendant une heure (sans boire). On lui demande ensuite de ne pas avaler sa salive pendant 5 minutes et de cracher régulièrement dans un bocal. En pesant le bocal avant et après les 5 minutes, on peut mesurer la quantité de salive produite durant cette période. Si la patiente produit moins de 0,1 g de salive par minute, c est qu elle présente un syndrome sec buccal objectif. 58
Question N 3 Quelles explorations immunologiques demandez-vous afin de préciser le diagnostic? Quels sont les auto-anticorps dont la positivité doit faire évoquer cette maladie? (15) Explorations immunologiques à visée diagnostique : Dosage du facteur rhumatoïde. (2) Dosage des anticorps anti-ccp. (2) Dosage des anticorps anti-nucléaires et si positifs (2) : - dosage des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ect) (1) : Anti-Sm (1), Anti-SSA (1), Anti-SSB (1), Anti-topoisomérase (SCL70) (NC), Anti-RNP (NC) - dosage des anticorps anti-adn natif double brins (1) - dosage des anticorps anti-centromères (NC) Dosage du Complément total (CH50) et de la fraction C4 du complément. (2) Les anticorps anti-ssa (-Ro) et anti-ssb (-La) doivent faire évoquer la maladie. (2) Question N 4 Comment complétez-vous les explorations afin de confirmer le diagnostic et d en évaluer la sévérité? (15) Confirmation du diagnostic : Ponction de la glande parotidienne hypertrophiée afin de s assurer de l absence de lésion lymphomateuse associé.e (2) Biopsie des glandes salivaires accessoires afin d objectiver un infiltrat lymphocytaire des glandes salivaires pathognomonique de la maladie lors de l examen anatomopathologique du prélèvement. (3) Evaluation de la sévérité de la maladie : Marqueurs de l activation lymphocytaire B (2) : - électrophorèse des protéines sériques à la recherche d une hypergammaglobulinémie polyclonale (2) - dosage de la béta-2 microglobulinémie (1) - recherche d une cryoglobulinémie (1) Recherche d atteintes systémiques de la maladie (2) : - biologie standard : NFS, VS, CRP, Ionogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie, transaminases (ASAT, ALAT), gamma-gt, protéinurie des 24 heures (1) - radiographie thoracique (1) Question N 5 Quelle surveillance devez-vous mettre en place dès l initiation de l hydroxy-chloroquine? (10) Réalisation d un examen ophtalmologique (vision des couleurs et champ visuel) avant l initiation du traitement. (5) Réalisation d un électrorétinogramme dans les trois premiers mois qui suivent l initiation du traitement (référence pour la surveillance ultérieure). (3) Ensuite, prévoir une consultation tous les six mois avec un ophtalmologue (2) et selon les équipes : réalisation d un électrorétinogramme si altération des fonctions visuelles, ou de manière systématique tous les 1 à 2 ans. (NC) 59
Question N 6 Que doit vous faire évoquer ces lésions cutanées dans ce contexte? Quels examens biologiques demandez-vous en première intention? (10) Lésions évocatrices d un purpura vasculaire hyperglobulinémique secondaire à une vascularite (infiltré et déclive) en rapport avec une probable cryoglobulinémie (complexes immuns circulants). (3) Examens biologiques de première intention : Diagnostic de vascularite : - recherche de cryoglobulinémie (1) - électrophorèse des protéines sériques à la recherche d une hypergammaglobulinémie (1) - recherche d anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) (1) - dosage du facteur rhumatoïde (peut se positiver en raison de la présence d une cryoglobulinémie) (1) Sévérité de la vascularite : - radiographie thoracique (1) - ECG (1) - biologie standard à la recherche d une atteinte d organe : NFS, VS, CRP, Ionogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie, transaminases (ASAT, ALAT), gamma-gt, protéinurie des 24 heures (1) Question N 7 Quel diagnostic évoquez-vous? Quelles explorations invasives complémentaires demandez-vous en urgence? (15) Diagnostic évoqué : Mononévrite multiple (2) Du nerf sciatique poplité externe droit (2) Responsable d un steppage à droite par déficit du muscle jambier antérieur (1) Secondaire à une vascularite par complexes immuns circulants (cryoglobulinémie probable du fait de la positivité du facteur rhumatoïde) (2) Explorations invasives demandées : Electromyogramme du nerf sciatique poplité externe (4) Biopsie neuromusculaire guidée par l électromyogramme, et analyse anatomopathologique permettant de faire le diagnostic de vascularite (4) Question N 8 Quel diagnostic devez-vous suspecter immédiatement? Quel geste vous permettra de le confirmer? (10) Diagnostic évoqué : lymphome parotidien de type MALT. (5) Geste à réaliser : ponction de la glande parotide avec analyse cytologique du prélèvement et immunomarquage (recherche de clonalité des cellules lymphoïdes infiltrantes traduisant la présence de cellules cancéreuses). (5) (0 si oubli de l analyse du prélèvement) Commentaires Le syndrome de Sjögren ne fait pas l objet d une question du programme de l ENC, néanmoins, il est au programme car il s agit d une maladie auto-immune systémique de première importance en terme d incidence (bien plus fréquent que le lupus érythémateux disséminé, par exemple). Par ailleurs, comme toutes les connectivites, il peut donner lieu à des complications systémiques qui donnent tout son sens à la transversalité Question N 2 Le syndrome sec est extrêmement fréquent et doit toujours être recherché dans un contexte de connectivite en raison de la gène importante qu il peut occasionner. Question N 3 : Vous devez absolument connaître les auto-anticorps mentionnés dans la réponse de cette question car ce sont les principaux auto-anticorps impliqués dans les maladies auto-immunes systémiques dont fait partie le syndrome de Sjögren. 60
Question N 4 : Les marqueurs de l activation lymphocytaire B mentionnés dans la réponse sont tous reconnus comme étant des facteurs de risque de lymphome au cours du syndrome de Sjögren. Question N 5 : Question de thérapeutique qui concerne les traitements utilisés au cours de la polyarthrite rhumatoïde et que vous devez connaître (il s agit du Plaquenil ). Questions N 6 et N 7 : Attention à ne pas mélanger les deux questions. A la question 7, il s agit bien d explorations «invasives», ce qui exclut les prélèvements sanguins qui, malgré l utilisation d une aiguille, ne sont pas considérés comme invasifs en comparaison à l électromyogramme ou à n importe quelle biopsie. Question N 8 : Le lymphome des muqueuses de type MALT est la principale complication du syndrome de Sjögren et survient chez environ 5% des patients. Il s agit là d un sujet de préoccupation majeur qui doit faire pratiquer toutes les explorations nécessaires au moindre doute. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est généralement demandé dans ce contexte (mais il ne s agit pas d un geste à proprement parler. Items DCEM : 112, 116, 117, 121, 174, 306, 307, 330 61