Le traitement du glaucome A.M.U.B. 2014 DUFRANE REBECCA SERVICE D OPHTALMOLOGIE
Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : néant Participation à un «Advisory Board» : néant Etudes cliniques sponsorisées en cours : néant Consultance : néant Voyages Congrès : néant
Lexique des abréviations utilisées BAK: chlorure de benzalkonium CV: champ visuel ES: effets secondaires GPAO: glaucome primitif à angle ouvert HA: humeur aqueuse PIO: pression intra-oculaire TTT: traitement
Rappel anatomique
Le globe oculaire
La physiologie de l humeur aqueuse Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.
Le nerf optique dans le glaucome PRL: pression rétro-laminaire P LCS: pression du liquide cérébro-spinal -Le nerf optique au-delà de la lame criblée: une histoire de pression. Lamirel C. Réflexions ophtalmologiques. Novembre 2012 - Inserm/Disc, F. Koulikoff
Introduction QU EST-CE QUE LE GLAUCOME?
Définition du glaucome Il existe différents types de glaucome: Primitifs: par fermeture de l angle ou à angle ouvert Secondaires: cortisoniques, uvéitiques, par dispersion pigmentaire, Développementaux Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.
http://www.ophtalmo-morges.ch/glaucome.html Définition du glaucome
Epidémiologie du glaucome 2 e cause de cécité dans le monde En 2020: 80 millions de personnes atteintes 11 millions aveugles bilatéralement GPAO: forme la plus fréquente en Europe PIO > 21 mmhg et CA normale Altérations du NO et périmétriques caractéristiques Pas de signe de glaucome secondaire ou d atteinte non glaucomateuse du NO Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006 ; 90 : 262 7
Pression intra-oculaire Résultat de la balance entre la production et l élimination de l humeur aqueuse Normale: entre 11 et 21 mm Hg Facteur de risque le plus important dans le développement du GPAO Sa réduction par des moyens médicamenteux, physiques et/ou chirurgicaux reste le seul traitement clairement établi Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.
Les collyres
Principes généraux Une goutte suffit! Obturer les points lacrymaux et/ou fermer les yeux 2 minutes après instillation 5 minutes entre chaque collyre
Principes généraux Eviter le BAK Associer des médicaments ayant des mécanismes d action différents Pas plus de 3 principes actifs dans plus de 2 flacons Nécessité de combinaisons fixes!
Les analogues des prostaglandines Latanoprost, bimatoprost, tafluprost, travoprost l élimination de l humeur aqueuse par la voie uvéosclérale Anti-glaucomateux de première ligne Les + efficaces : PIO de 28 à 31 % Posologie simple: 1x/J
Les analogues des prostaglandines
Les bétabloquants Timolol, cartéolol, bétaxolol, lévobunolol la production d humeur aqueuse du corps ciliaire PIO de 20 à 30% Posologie: 2x/J (sauf Geltim et Artéoptic ) Bétaxolol: B1-bloquant: - efficace, - d ES pulmonaires Cartéolol: - de modification du profil lipidique
Les bétabloquants SNC: cauchemars, dépression Cardio-vasculaire: RC, TA, tachycardie d effort réactionnelle. Aggravation syndrome de Raynaud Respiratoire: bronchospasme Autres: impuissance, LDL et triglycérides, HDL, aggravation myasthénie
Les alpha2-agonistes Apraclonidine et brimonidine la production d humeur aqueuse par vasoconstriction des vx des procès ciliaires et l élimination uvéosclérale PIO de 20 à 25% Posologie: 2x/J ES: Locaux: allergiques (- avec brimonidine) Généraux: bouche sèche, fatigue, céphalée, hypotension
Les inhibiteurs de l anhydrase carbonique Topiques: brinzolamide et dorzolamide Production HA par action sur cette enzyme au niveau des procès ciliaires PIO de 15 à 20% Posologie: 2 à 3x/J ES locaux: allergie, dépôts blancs, épaisseur cornée Systémique: acétazolamide + efficace mais + ES graves Indications: IV pour PIO très hautes et PO en ttt adjuvant
Les médicaments neuroprotecteurs Glaucome = maladie neurodégénérative Dégradation de certains patients malgré PIO bien contrôlée Intérêt grandissant vis-à-vis de médicaments neuroprotecteurs Ginkgo Biloba Mémantine Aucune efficacité prouvée
La trabéculoplastie au laser
Principe
Résultats et indications Résultats: PIO de 20 à 30 % Efficacité indépendante de la compliance Peu de complications efficacité avec le temps: taux d échec de 10%/an Indications: Adjuvant au traitement médical Première intention si compliance -
La trabéculectomie
Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier. Principe
Indications et résultats Indications: Echec des autres traitements PIO cible non atteinte avec les autres traitements Inadéquation (problème de compliance ou d effets secondaires) ou indisponibilité des autres traitements Glaucome avancé avec une PIO de départ tellement élevée que les autres formes de traitement ont peu de chance de réussir Résultats: 90% de réussite à deux ans European glaucoma society III : Terminology and guidelines for glaucoma. Savona, Dogma, 2009
Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier. Complications
Conclusion
Conclusion Glaucome = pathologie grave, cécitante Impact socio-économique majeur Facteur déclenchant principal: altération trabéculum Nécessité de progrès dans sa compréhension, son dépistage et son traitement
Les combinaisons fixes Timolol brinzolamide dorzolamide brimonidine travoprost latanoprost 2x/J 2x/J 2x/J 1x/J 1x/J Traitements multiples fréquents! Avantages: gouttes instillées flacons coût du traitement exposition aux conservateurs compliance
La trabéculoplastie au laser