CAMPS DE JOUR ÉQUITATION-PASSION

CAMPS DE JOUR ÉQUITATION-PASSION 2016 FORMULAIRE D INSCRIPTION ET FICHE SANTÉ *** À COMPLÉTER ET NOUS ENVOYER AVEC LE PAIEMENT MERCI!

Formulaire d inscription au camp de jour équitation-passion Nom du campeur (campeuse) : Nom du ou des parents (tuteurs) : Adresse complète: Numéro de téléphone : Adresse courriel : Date de naissance de l enfant : Âge à la date du séjour : Poids de l enfant (pour aider au choix du cheval) : Où avez-vous entendu parler de notre camp? Si par internet, précisez (petites annonces, recherches Google ) : Allergie ou autre particularité médicale, spécifiez : Expérience équestre (décrire en quelques lignes) : Les camps de jour étant déductibles d impôts, vous recevrez au mois de février prochain un relevé 24. Dites-nous au nom de quel parent (père ou mère) nous devrons l envoyer : Numéro d assurance sociale de ce parent :

Cochez la ou les semaines désirées (*SVP vérifiez la disponibilité par téléphone ) 27 juin au 1er juillet 2016 fermé 4 au 8 juillet 2016 (7-15 ans) 11 au 15 juillet 2016 (loisirs seulement) 18 au 22 juillet 2016 (7-15 ans) 25 au 29 juillet 2016 fermé 1er au 5 août 2016 fermé 8 au 12 août 2016 (7-15 ans) 15 au 19 août 2016 (7-15 ans) 22 au 26 août 2016 (7-15 ans) Cocher la case ci-dessous si vous ajouter l option «programme intensif» pour 2 cours d équitation supplémentaire (ajouter 60$ taxes incluses au prix du camp) option «programme intensif» Si votre heure d arrivée est prévue avant 8h30 et votre heure de départ après 16h30,veuillez nous indiquer vos heures d arrivée et de départ prévues : Lundi : Arrivée à : Départ à : Mardi : Arrivée à : Départ à : Mercredi : Arrivée à : Départ à : Jeudi : Arrivée à : Départ à : Vendredi : Arrivée à : Départ à : Chandail du Domaine L Equi-Libre Vous pourrez acheter sur place un chandail du Domaine L Équi-Libre à la première journée du camp. Vous pourrez ainsi choisir la bonne grandeur qui convient à votre enfant. Jusqu à épuisement des stocks. Programme P TIT TROT Le vendredi de chaque semaine, des certificats P tit Trot seront remis aux enfants de 4 à 12 ans inscrits, après un petit examen pratique. SVP indiquer si vous êtes intéressé à ce que votre enfant obtienne un certificat P tit trot. Vous devez cependant ajouter 40,00$ taxes incluses au prix du camp. Comprend le manuel P tit Trot. Si vous avez déjà le manuel P tit Trot, ajouter seulement 20,00$ taxes incluses pour des frais d examen (examen pratique seulement, adapté au groupe d âge***svp, Cochez la case correspondante : Je suis intéressé(e) au MANUEL P TIT TROT et à l examen du vendredi (ajouter 40,00$) Je suis intéressé à l examen du vendredi mais je n ai pas besoin du manuel (je l ai déjà) (ajouter 20,00$) Je ne suis pas intéressé par le programme P TIT TROT.

Paiement: Payable en totalité ou en 2 versements : Pour une inscription en camp de jour, envoyez-nous un premier chèque de 100,00$ en date d aujourd hui et un deuxième chèque postdaté (au montant du solde restant) 30 jours avant la première journée du camp maximum. ***Vous devez ajouter le montant d examen et manuel p tit trot sur votre acompte. Pour un camp de 2 ou 3 jours, un acompte de 75,00$ vous est demandé. Par chèque ou Mandat poste au nom du Domaine L Equi-Libre Prières d envoyer le paiement à l adresse suivante : Domaine L Equi-Libre 100 chemin de Wexford, Shannon, Qc, G0A 4N0 Voici notre liste de prix pour vous aider à faire votre paiement Type de camp Camp de jour équitation-passion Nombre de jours Une semaine (5 jours) Prix avec taxes 299,00$ + taxes= 343,78$ Additionner les montants ci-dessous (lundi au vendredi, 8h30 à 16h30) Option «programme intensif» (2 cours d équitation supplémentaire) Manuel P tit trot et examen Examen P tit Trot seulement 3 jours 225,00$ + taxes = 258,69$ 2 jours 150,00$ + taxes = 172,46$ 1 jour 75,00$ + taxes = 86,23$ Ajouter 60,00$ taxes incluses Ajouter 40,00$ Ajouter 20,00$ Prix total du camp

POLITIQUE DE REMBOURSEMENT EN CAS D ANNULATION En cas d annulation de contrat plus de 30 jours avant la première journée du camp, 100,00$ sera retenu (montant de l acompte) et le reste du montant vous sera remboursé. S il y a annulation moins de 30 jours avant la première journée du camp, aucun remboursement de sera effectué. En signant cette formule, je reconnais avoir lu et compris la politique de remboursement en cas d annulation et en accepte les conditions. Signature Date Parents Tuteurs Formulaire d autorisation à remplir pour le disque compact (cd) remis à la fin du camp + autorisation d utiliser le matériel à des fins publicitaires. Le cd remis gratuitement à votre enfant contiendra des photos de lui avec son cheval ainsi que des photos des autres enfants (photos avec leur cheval, photos de groupe et aussi des activités faites durant la semaine). ***Aucune garantie sur le nombre ou la qualité des photos. Étant donné que le Camp du Domaine L Équi-Libre, l Association des camps certifiés du Québec ou ses mandataires prendront des photos et (ou) des films sur les activités de mon enfant pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires (brochures, revues, journaux, télévision, etc.) Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp du Domaine L Équi-Libre ou de l Association des camps certifiés du Québec. Date Signature du parent *Si vous ne signer pas l autorisation ci-dessus, nous respectons votre choix mais nous ne pourrons remettre le cd souvenir à votre enfant pour éviter que des photos de lui se retrouve dans une de nos publicités. Merci de votre compréhension.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Espace réservé au Domaine L Equi-Libre Montant reçu de en date du Montant reçu de en date du Montant à recevoir de Nom du campeur : Numéro de facture : Commande de manuel P tit Trot et examen oui non Examen P tit trot seulement oui non

Domaine L Équi-Libre FICHE SANTÉ POUR LE PARTICIPANT Vous devez nous retourner la fiche médicale avec votre formulaire d inscription Un formulaire par enfant Renseignements généraux de l enfant Nom de l'enfant : Sexe : M Prénom : Âge lors du séjour : Adresse : Date de naissance : No d assurance maladie (enfant)* : Code postal : Date d expiration : Téléphone: F Nom du médecin traitant : Clinique ou hôpital : Téléphone du médecin : Répondant de l enfant Prénom du PÈRE : Nom du PÈRE : Téléphone (travail) : Poste : Prénom de la MÈRE : Nom de la MÈRE : Téléphone (travail) : Poste : GARDE de l enfant : Père et mère Mère Père Partagée Tuteur

En cas d URGENCE Personne à joindre en cas d URGENCE : Père et mère Mère Père Tuteur AUTRE personne à joindre en cas d URGENCE : Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Téléphone (rés.) : Poste : Téléphone (autre) : Poste : AUTRE personne à joindre en cas d URGENCE : Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Téléphone (rés.) : Poste : Téléphone (autre) : Poste : Service de GARDE Est-ce que votre enfant utilisera le service de garde le matin et/ou le soir? Oui Non Si OUI, qui est autorisé à venir le chercher le soir (autre que l un des deux parents)? Prénom : Nom : Lien de parenté avec l enfant : Mon enfant est AUTORISÉ à quitter seul le soir? Oui Non VEUILLEZ NOTER que dans les cas où ce ne sont pas les personnes autorisées qui viennent chercher l enfant, le personnel du service de garde ne sera pas autorisé à laisser quitter votre enfant, peu importe le lien de parenté qui unit votre enfant à cette personne. Il faudra au préalable une permission écrite (cette dernière peut être envoyée par la poste ou en personne) de votre part avisant que votre enfant quittera avec une tierce personne.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX A-t-il (elle) déjà eu? Souffre-t-il(elle)? Otites Oui Non Asthme Oui Non Oreillons Oui Non Diabète Oui Non Varicelle Oui Non Épilepsie Oui Non Rougeole Oui Non Migraines Oui Non Scarlatine Oui Non Troubles de comportement Oui Non Autres, précisez : Autres, précisez : Hyperactivité Oui Non Concernant ces maladies ou affections, donnez-nous les renseignements importants : Fille : A-t-elle déjà eu ses menstruations Oui Non, elle n'est pas renseignée Non, elle est renseignée Y-a-t-il des considérations particulières :

ALLERGIES Fièvre des foins Oui Non Autres médicaments* Oui Non Herbes à puce Oui Non Allergies aux arachides Oui Non Piqûres d'insectes Oui Non Allergies alimentaires Oui Non Animaux* Oui Non Autres, précisez: Pénicilline Oui Non Votre enfant a-t-il à sa disposition d'une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies? Oui Non Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament et selon quelle posologie? Enfant lui-même Toute personne adulte responsable Moniteur de l'enfant Posologie : À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D'ADRÉNALINE Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le camp à administrer selon le besoin en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant. Signature du parent MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? Oui Non Si oui : Nom des médicaments : Posologie : Les prend-il lui-même : Oui Non Spécifiez : Autres particularités médicales :

AUTORISATION DES PARENTS Si votre enfant doit prendre des médicaments, à votre arrivée dans le camp, vous devrez remplir un formulaire d autorisation d administration de médicament ou nous fournir une autorisation écrite afin que nous puissions administrer les posologies prescrites à votre enfant. Veuillez prendre note que toutes ces informations demeureront confidentielles. Seules les informations concernant l état de santé de votre enfant seront divulguées à son animateur et son supérieur immédiat afin de permettre une meilleure approche auprès de votre enfant ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urgence. En signant la présente, j autorise la direction du camp à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du camp le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance, ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer et à venir rencontrer les responsables du camp si le comportement de mon enfant nuit au bon fonctionnement du camp. Signature du parent ou tuteur Date

CAMP DE JOUR ÉQUITATION-PASSION 2016 Certifié 3 étoiles et accrédité par l association des camps de vacances du Québec INFORMATION GÉNÉRALE à conserver pour vous Domaine L Equi-Libre 100 chemin de Wexford, Shannon, Qc Téléphone : (418) 951-9002 ou www.domainelequilibre.com

Camp de jour équitation-passion: Pour qui? S adresse aux personnes de 7 à 15 ans (le groupe sera divisé par groupe d âge) Quand? Lundi au vendredi, 8h30 à 16h30 *service de garde 6h45 à 8h30 am et 16h30 à 17h30 pm Quelles sont les activités? Ton cheval attitré pour la semaine! 6h00 d activités avec et autour du cheval minimum par jour. 2h00 d équitation par jour (brosser/seller inclus) : cours d équitation, jeux équestres et randonnée à cheval. Expédition et pique-nique en forêt avec ton cheval! Longue randonnée le vendredi. Les campeurs nourrissent les chevaux quotidiennement. Ateliers pratiques : Soin et entretien des chevaux et de l équipement, voltige, monte sans selle, confection de biscuits pour chevaux, atelier de longe, atelier de bandages et bien d autres. Ateliers théoriques : Les disciplines équestres, les races, les maladies, la maréchalerie, etc. Soin des animaux de la mini-ferme. ***Choisissez l option «programme intensif» pour 2 cours d équitation supplémentaires. Qui encadre le camp? Une monitrice anime un groupe de 6 à 12 campeurs maximum. Jusqu à une accompagnatrice pour 2 enfants sont présentent lors des activités équestres. Le camp est supervisé par une Entraîneuse d équitation western certifiée et reconnue par la Fédération Équestre du Québec. Quel est le coût du camp? Pour les camps de jour, le coût est de 299,00$ + taxes (343,78$). ***ajouter les frais de certificat P tit trot ou encore l option programme intensif si désiré. *** Comprend un disque compact (cd) contenant une ou plusieurs photos de votre enfant avec son cheval de la semaine.

Y-a-t-il un service de garde? Pour les camps de jour, un service de garde vous est offert gratuitement, de 6h45 à 8h30 am et de 16h30 à 17h30 pm. Vous devez par contre le spécifier dans le formulaire d inscription. Informations supplémentaires concernant les boîtes à lunch : Vous devez ajouter un «ice pack» à la boîte à lunch de votre enfant pour le conserver au froid. Nous disposons d un four micro-onde à la disposition de votre enfant. L enfant pourra demander à la monitrice sur place de réchauffer son dîner au four micro-onde. Pourquoi choisir notre camp de jour? Pour notre professionnalisme et l importance du bien-être de votre enfant: nous sommes à l écoute de vos besoins et de ceux de votre enfant. Votre enfant connaîtra dès son arrivée les personnes ressources vers qui il pourra se tourner en cas de problèmes, du personnel à la direction. Un système et un protocole «contre l intimidation et la violence» existe et sera également expliqué à votre enfant dès son arrivée. Nous tenons vraiment à ce que votre enfant soit bien au domaine et qu il s épanouisse tout au long du séjour. Nos monitrices suivent 60 heures de formation chaque année. Nous sommes également certifiés 3 étoiles par la CITQ et accrédité par l association des camps du Québec, un gage de qualité. Pour l encadrement et la qualité du volet équestre : Ratio de un moniteur pour 12 enfants et une accompagnatrice pour 2 enfants lors de la monte et la préparation du cheval (ou selon les besoins). Notre Entraîneur sur place s assure que chaque enfant évolue à cheval à son rythme et selon son niveau. Maximum de 6 enfants lors de la monte à cheval. Notre souci de la sécurité : Nos monitrices sont formées en conséquences et mettrons la sécurité en premier plan tout au long du séjour (port du casque obligatoire, rappel fréquent des règles de sécurités autour des chevaux, vérification quotidien de l équipement, exercice d évacuation en cas de feu ). Des coques d étriers ont été ajoutées afin de «limiter l entrée du pied» de votre enfant dans l étrier lors de la monte à cheval : en cas de chute le pied se libèrera facilement de l étrier. Vous remarquerez que des affiches rappelant les règles de sécurités sont d ailleurs placées à la vue de tous. Nos chevaux ont été sélectionnés pour leur tempérament calme et patient, en plus de leur bon niveau de dressage. Pour nos kilomètres de sentiers en forêt et nos paysages à couper le souffle! Nous sommes l un des rares camps à offrir l équitation western (l équitation des vrai Cowboys!) et le seul camp à offrir un pique-nique en forêt avec les chevaux : Une aventure à vivre absolument! Finalement, notre compétence équestre et la qualité de notre animation vous assure un camp complet, enrichissant et surtout inoubliable!

Quelles sont les semaines disponibles? (Vérifier la disponibilité par téléphone) 27 juin au 1er juillet 2016 fermé 4 au 8 juillet 2016 (7-15 ans) 11 au 15 juillet 2016 (loisirs seulement) 18 au 22 juillet 2016 (7-15 ans) 25 au 29 juillet 2016 fermé 1er au 5 août 2016 fermé 8 au 12 août 2016 (7-15 ans) 15 au 19 août 2016 (7-15 ans) 22 au 26 août 2016 (7-15 ans) Que faut-il apporter au camp? ***Bien que nous n ayons eu aucune mauvaise expérience à ce sujet, nous vous demandons de vérifier l absence de poux dans les cheveux de votre enfant avant son arrivée. Merci de votre compréhension. *Pour votre arrivée au camp, apporter votre facture originale si vous avez un deuxième versement à faire. 1 casque de bicyclette ou 1 bombe (pour une monte à cheval sécuritaire) *Des casques peuvent être prêtés au camp. Bottes d équitation : Les bottes d équitation doivent avoir un petit talon et une semelle lisse pour être sécuritaires. En cas de chute, la semelle lisse permettra au pied de glisser facilement de l étrier. Le talon empêchera le pied de trop entrer dans l étrier. Si vous n avez pas de bottes d équitation, des bottes ou chaussures à semelles lisses feront l affaire. 1 imperméable Bottes de pluie (pratique pour la douche des chevaux ou lors de l entretien des animaux) 1 coupe-vent ou petit manteau plus chaud 1 insecticide Protection solaire Une gourde d eau Chapeau Costume de bain (pour les jeux d eau) ***Tu ne peux pas apporter : Cellulaire ou objets technologiques tels que ipod, mp3 et autres (sinon ils te seront confisqués et remis à tes parents). Notre devise est : «déconnecte-toi pour mieux te connecter». Cela veut tout simplement dire que nous voulons que tu profites du moment présent et surtout de ton camp au maximum! Tu ne peux pas apporter non plus de couteau ou autres objets dangereux, allumettes, cigarettes, drogues, gommes et sandales (dangereux autour des chevaux).

JOURNÉE TYPE DU CAMP DE JOUR ÉQUITATION-PASSION Avant 8h30 Donner le foin aux chevaux, divers jeux du service de garde 8h30 Arrivée des camps de jour : donner la moulée aux chevaux et animaux de la mini-ferme 9h00 Seller les chevaux 9h45 Collation 10h00 Monte à cheval 11h15 On desselle les chevaux 11h30 Nettoyer le pâturage (entretien chevaux et/ou animaux de la mini-ferme) 12h00 Dîner et animation 13h00 Théorie équestre 13h30 Atelier pratique : Voltige et monte sans selle, peinture et parades de chevaux, atelier d entraînement, soins des chevaux, on douche les chevaux, ateliers de biscuits pour chevaux, atelier de longe, atelier de bandages, jeux équestres... 15h00 Collation 15h15 Suite atelier pratique 16h00 Nourrir les chevaux et les animaux de la mini-ferme 16h30 Départ des camps de jour Après 16h30 service de garde: jeux divers et de groupe (jeu d eau, cachette-scout, jeu de serpents et échelles géant ) *Grande expédition en forêt avec les chevaux prévue le vendredi.