SAS et OBÉSITÉ COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DE L OBESITE Dr Valérie ARNOLD ALAIR.AVD Dr François-Pierre SAVY 23 NOVEMBRE 2012
Il faut suspecter un syndrome d apnée obstructive du sommeil en présence des symptômes suivants : Ronflements Ronflements avec pauses respiratoires Asthénie Somnolence diurne Nuits agitées Polyurie nocturne Syndrome métabolique
Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité? 100% 70% 50% 30% 10%
Le diagnostic de SAOS Est clinique Est poly(somno)graphique Conduit dans tous les cas à la prescription d une Pression Positive Continue Peut être affirmé s il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil Peut être affirmé s il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
Traitement La Pression Positive continue est prescrite en première intention La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants
TROUBLES RESPIRATOIRES DE L OBÉSITÉ Troubles respiratoires du sommeil Syndrome des apnées-hypopnées du sommeil (SAHS) Syndrome d hypoventilation alvéolaire lié à l obésité (SOH) Autre troubles respiratoires Dyspnée travail des muscles respiratoires 15% MB vs 3% Syndrome restrictif Obésité et TVO Obésité et maladies vasculaires pulmonaires Complications respiratoires post opératoires
Troubles respiratoires du sommeil Constatés depuis longtemps : Denys d Héraclée, Falstaff, Big Fat Joe Décrits, en tant que syndrome, depuis peu : - 1956 : Sd obésité-hypoventilation (syndrome de Pickwick) - 1976 : SAOS - 1991 : SHRVAS Syndrome d'apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) Syndrome d'apnées Centrales du Sommeil (SACS) Respiration de Cheyne Stokes Syndromes d Hypoventilation/hypoxémie nocturne Overlap Syndrome : association d un SAOS et d une Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) Syndrome de haute résistance des VAS
Le SAHOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs B. Deux au moins des critères suivants (sans autres explications) - Ronflement sévère et quotidien - Sensation d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés pendant le sommeil - Sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (plus d une miction par nuit) C. Critère polysomnographique ou polygraphique : Index Apnées + Hypopnées 5 par heure de sommeil (IAH 5)
SAHS Définitions Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s persistance d efforts ventilatoires pendant l apnée = apnée obstructive Hypopnée : pendant au moins 10 s ou -diminution de 50% du signal de débit/niveau de base - diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil
Exemple d apnées obstructives
SAHS Définitions Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s persistance d efforts ventilatoires pendant l apnée = apnée obstructive Hypopnée : pendant au moins 10 s ou -diminution de 50% du signal de débit/niveau de base - diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil
Mécanisme du SAOS
Syndrome Obésité- Hypoventilation PaCO² 45 mm Hg et IMC>30 en l absence d autre cause d hypercapnie Tableau clinique : Syndrome de Pickwick 10% à 20% des obèses avec IMC>40, la prévalence augmente avec la sévérité de l obésité Relations avec le SAHOS : ce sont 2 maladies différentes SAOS absent chez certains patients SOH+ Si SAOS présent, les répercussions gazométriques des apnées sont ++ car hypoxémie de départ plus marquée SAOS observé chez patients non obèses (IMC moyen 30 33 kg/m 2 ) Hypercapnie rare chez SAOS (10 20 %)
Prévalence du SAHOS Etudes de cohortes (WSCS, SPC, VGSC) Les résultats varient avec le type de population, le seuil d apnées retenu (IAH=5 ou =10) Hommes : 3,4 à 3,9% IAH>5 : 20% IAH>15 : 7% Femmes : 1,2 à 3% pour IAH>10 Prévalence d un SAS nécessitant un traitement 1,5% pour hommes «âge mur» 0,5% hommes >35 ans
Age : Prévalence du SAHOS La prévalence augmente avec l'âge, avec un plateau après 60 ans Avec l'âge : OR 2,2 par décade (DURAN 2001) Sexe Prédominance masculine N âge Hommes Femmes WSCS 602 30-60 12% 8% VGSC 5148 30-70 14,2% 7% IAH>15 Chez la femme : OR 2,8 à 4 après la ménopause
Prévalence du SAHOS SAHS et obésité Sleep Heart Health Study Dans une population de patients SAS 41% d obèses si 5<IAH<15 49% si 15<IAH<30 61% si IAH>30 IMC des patients SAHS IMC moyen : 30 + /- 3 kg/m 2
dans une population d obèses 10% de SAS si IMC>30 40% de SAS si IMC>40 Le poids est un facteur de risque majeur de SAS Phillips & coll. 1999 : 53 SAS de diagnostic récent/24 témoins appariés pour sexe, âge, IMC. SAS : gain de poids dans l année de 7,4+/-1,5 kg témoins : -0,5+/-1,7 kg
TRAITEMENT DU SAOS Mesures hygiéno-diététiques Contrôle du poids Médicaments Contrôle des comorbidités Pression Positive Continue (PPC) Orthése d Avancée Mandibulaire (OAM)
Pression Positive Continue Par le maintien d une pression aux niveaux des VAS, elle réalise une attelle pneumatique interne Collapsus des VAS à l inspiration Attelle pneumatique par pression positive
Orthèse d avancée mandibulaire (OAM)
TRAITEMENT DU SAOS Mesures hygiéno-diététiques Contrôle du poids Médicaments Contrôle des comorbidités Pression Positive Continue (PPC) Orthése d Avancée Mandibulaire (OAM) Chirurgie Vélo-palatine osseuse
Etude de la population apnéique sous PPC en Haute Vienne ( Juillet 2012) Méthodologie de recueil des résultats Patients appareillés par ALAIR&AVD (réseau ANTADIR) Base de données ARAMIS ADS 1347 patients Analyse sur 435 patients (sans données manquantes)soit 32.3% base totale Critères nutritionnels HAS (IMC) Statistique SAS Statview 5.0
Résultats descriptifs quantitatifs Statistiques descriptives Moy. Dév. Std Nombre Minimum Maximum # Manquants Médiane age au jour de la visite 63.787 10.352 435 28.200 93.300 0 63.900 observance heures 7.085 1.802 435.180 12.980 0 7.290 Poids kg 97.251 18.534 435 57.000 170.000 0 95.000 IMC 33.508 6.132 435 21.550 63.560 0 32.370 IAH sans PPC 52.841 25.934 435 11.000 209.700 0 49.000 Score Epw orth 4.260 3.018 435 0.000 20.000 0 4.000 IAH final 4.018 4.014 435 0.000 28.800 0 3.000 Durée PPC mois 66.426 45.854 435 1.479 165.370 0 55.299
Résultats descriptifs qualitatifs Répartition hommes /femmes Statut pondéral Nbre femmes; 319 Nbre hommes; 992 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 18,4 45 poids normal : 18,5 IMC 24,9 229 en surpoids : 25,0 IMC 29,9 355 obésité modérée : 30,0 IMC 34,9 216 obésité sévère : 35,0 IMC 39,9 143 322 obésité Non morbide : renseigné IMC 40,0
Résultats analytiques: IMC IMC Graphe de régression 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 20 30 40 50 60 70 80 90 100 age au jour de la visite Y = 39.213 -.089 * X; R^2 =.023 -Le niveau d IMC baisse avec l âge -Le niveau d IMC est plus bas chez les femmes
age au jour de la visite Résultats analytiques: efficacité de la PPC 100 Graphe de régression 90 80 70 60 50 40 30 20-5 0 5 10 15 20 25 30 IAH final Y = 61.783 +.499 * X; R^2 =.037 Il existe une baisse significative (p<0,0001) entre l IAH initial (52,8 +/- 25,9) avant PPC et l IAH final (4,0 +/- 4,0)
Résultats analytiques: Observance Durée PPC mois IMC 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0-20 Graphe de régression -2 0 2 4 6 8 10 12 14 observance heures Y = 4.861 + 8.69 * X; R^2 =.117 Graphe de régression 65 - Plus la durée de l appareillage par PPC augmente, plus l observance augmente - Les personnes les moins observantes sont: - Les jeunes - Les personnes normales du point de vue corpulence Les personnes qui ont un score d Epworth bas et qui ont des céphalées 60 55 50 45 40 35 30 25 20-2 0 2 4 6 8 10 12 14 observance heures Y = 30.867 +.373 * X; R^2 =.012
Résultats analytiques: observance Pourcentage de patients Observance PPC 2% 5% 8% 85% <1h entre 1h et 4h/nuit > 4h/nuit Non renseigné 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Observance<4h/nuit selon l'âge
MO Mireille 65 ans Consulte en 2003 pour dyspnée, oedèmes des MI Somnolence diurne (ESS=13), sommeil non réparateur Obésité (IMC=44) Bilan : EFR : trouble ventilatoire mixte modéré GDS : PaO2 55mmHg / PaCO2 46 mmhg Somnolence + discordance GDS/EFR => Polygraphie Ventilatoire
IAH= 109 SpO2<90% sur 50% enregistrement Désaturation : 142/h
MO Mireille 65 ans Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos) Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit) Excellente efficacité clinique En 2012 Perte de 15 kg (IMC=39) «normalisation» du bilan EFR/GDS ( PaO2 76, PaCO2 40 mmhg) Contrôle de la polygraphie :
IAH=59 Désaturation : SpO2<90% pendant 17% de l enregistrement
MO Mireille 65 ans Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos) Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit) Excellente efficacité clinique En 2012 Perte de 15 kg (IMC=39) «normalisation» du bilan EFR/GDS ( PaO2 76, PaCO2 40 mmhg) Contrôle de la polygraphie : Persistance d un SAHOS Amélioration significative De IAH : 59 vs 109 Du temps passé au dessous de 90% de SpO2 (17% vs 50%) Arrêt O2 et poursuite de la PPC
DE Thierry 47 ans Consulte en 2010 pour dyspnée HTA, angor, obésité (IMC=31), tabagisme sevré Somnolence (ESS=10), fatigue matinale (24/32), sommeil peu réparateur, ronflements. EFR discret trouble ventilatoire mixte, GDS normaux Polygraphie ventilatoire :
IAH=37 Désaturation = 39/heure micro-éveils = 40/heure
Mise en place d une PPC Bonne tolérance et bonne observance (7 heures /nuit) Bonne efficacité clinique (ESS=5 VS 10, Pichot = 10 vs 32) IAH résiduel sous PPC = 2,4 2012 : consultation pour problémes de tolérance de la PPC Perte de 13 kg (régime + activité physique) ESS=0 Pichot=3 Spirométrie : Contrôle polygraphique :
IAH=3 Désaturation = 3
BR Cécile 56 ans Bilan avant chirurgie bariatrique (IMC=41) Dyspnée d effort stade 4 HTA Ronflements, sommeil non réparateur fractionné avec nycturie Asthénie matinale (27/32), somnolence (ESS=11), dépressive EFR: TVR GDS : PaO2 58 / PaCO2 44 Polygraphie ventilatoire :
IAH=17 limitations/diminutions de flux :52/h SpO2 <90% pendant 68% du temps, SpO2 moyenne = 89%
Diagnostic évoqué de syndrome de haute résistance des VAS et «hypoventilation» liée à l obésité Mise en place d un PPC PPC : bonne adaptation, bonne observance (8h30/nuit) IAH résiduel : 1,2 Efficacité clinique : ESS=1 ; Pichot=7 à 2 mois d un bye-pass Réévaluation 2012 Perte de 37 kg (IMC=25) Plus de symptômes, toujours bonne observance de la PPC EFR : GDS :O2 86/CO2 36 Polygraphie :
IAH=2 SpO2 >90% 100% du temps lim/dim : 3/h
Enquêtes de besoins auprès de patients apnéiques sous PPC en Haute-Vienne (2010) Méthodologie: 95 patients en surpoids ou obésité sous PPC interrogés (26% hommes, 74% femmes), appareillés par ALAIR&AVD en Haute-Vienne Entretiens individuels dirigés semi-ouverts (questionnaires) retranscrits Objectifs : évaluer les besoins éducatifs et leur motivation à perdre du poids.
Résultats : connaissances 40% manquent de connaissances sur le SAOS et l équilibre alimentaire, 29% ont des conceptions erronées 80% des personnes font un lien entre SAOS et surpoids.
Résultats : hygiène de vie 73% sont sédentaires, 27% ont une activité professionnelle Activité physique Activités citées: 100% 80% 60% 40% 20% 0% 75 25 55 45 19 81 54 46 Pas d' activité Au moins une activité par semaine Marche Gym Jardinage Bricolage Chasse Pêche
Résultats : hygiène de vie 88% ont une alimentation mal équilibrée 82% identifient un facteur déclenchant à leur prise de poids 70 58 60 50 40 30 20 10 0 25 54 61 37 38 29 8 population urbaine population rurale Facteurs déclenchant cités: -bio-physique: Survenue d une pathologie, arrêt d une activité physique, arrêt du tabac, conséquence d un traitement -socio-environnemental: Solitude, isolement, licenciement, retraite, contraintes professionnelles -psycho-émotionnel: Deuil, problèmes familiaux, dépression
Résultats Contraintes liées au traitement :53% des patients évoquent une gène en lien avec l appareillage 65% gène «mécanique»: 35% masque 27% érythème visage 24% fuite intentionnelle 14% bruit 34% cause «externe» 20%Chaleur 33% Conjoint 27% Rhinite 20% Image corporelle
Besoins éducatifs 35% des patients expriment les besoins suivants : 54% aide diététique 13% meilleure compréhension du SAOS, information 17% amélioration du matériel 4% activité physique adaptée 4% aide assistante sociale Ce sont ceux qui sont gênés par la PPC surtout (62%), 100% ont une observance > 4h/nuit 65% patients n expriment aucun besoin alors que 52% sont gênés par la PPC?
Motivation Estimée par échelle numérique 0-10 : moyenne à 5/10, quelle que soit la sévérité de l obésité. La motivation est directement liée à l impact ressenti du surpoids. Les femmes sont plus motivées que les hommes. Volonté de changement:
Motivation 80% 60% 40% 20% 0% hommes femmes Stratégies déjà tentées pour perdre du poids dans 80% des cas Arguments exprimés: Bio-physiques: moins de gènes physiques (essoufflement, douleurs articulaires, asthénie), améliorer des pathologies associées (HTA, diabète, SAOS) Psycho-émotionnels : image corporelle, familial Spirituels : santé prioritaire
Freins à la perte de poids énoncés par les patients Bio-physiques : «ne pratique pas d activité physique» Socio-environnementaux: solitude, isolement, problèmes familiaux, ressources financières insuffisantes, contraintes professionnelles Psycho-émotionnels : frustrations liées au régime, difficulté à stabiliser le poids, culture (repas «riches», invitations), grignotage, sensation de faim, ennui, dépression Spirituel : personnes n exprimant aucun bénéfice à la perte de poids
Besoins éducatifs Autres besoins identifiés : accompagnement psychologique, relation d aide, bilan de santé, entretiens individuels motivationnels. Une «approche de la complexité»
Pourquoi dépister le SAOS? Il est fréquent, d autant plus qu existe une obésité Il a une morbidité importante la morbidité est liée aux conséquences métaboliques de l hypoxie intermittente Stress oxydatif : libération de radicaux libres aboutissant à une dysfonction endothéliale athérome Développement d une insulino-résistance diabète II, syndrome métabolique Hyperactivité sympathique nocturne HTA diastolique Aux modifications des pressions endothoraciques
La morbidité est donc Cardiovasculaire HTA : RRx2 Coronaropathie : RRx3 AVC : RRx4 Insuffisance cardiaque : hypertrophie myocardique Métabolique Diabète de type 2 : 15% si IAH>15 vs 2,8% si IAH<5 Syndrome métabolique : RRx2 Le SAOS aggrave le pronostic des affections Respiratoires BPCO : hypoxémie, HTAP SOH : aggrave le pronostic vital (I. respiratoire chronique-ivd) Vasculaires Surmortalité des AVC si SAOS associé (RRx2,7) HTA réfractaire : 80% de SAOS (cohortes) la mortalité des coronariens
Prévalence des SAS dans les maladies cardiovasculaires
Il a une mortalité significative Liée à la morbidité et aux comorbidités Accidentelle 20 à 30% des AVP sont liés à la somnolence au volant Aux USA 31% des AVP concernant les PL RR x2,6 ; au moins 1 AVP/5 ans si IAH>10 Risque non lié à la somnolence estimée par l ESS Risque significatif dés que l IAH>5 Il est souvent «asymptomatique» 50% des SAOS se plaignent d une somnolence diurne Prévalence de 15%, mais 4 à 6% de symptomatiques
Comment dépister le SAHOS? Devant l existence de certains signes cliniques Oxymétrie nocturne / polygraphie ventilatoire
Efficacité clinique Intérêt du traitement Efficacité sur la morbidité et la mortalité
CONCLUSION Le SAHOS Est fréquemment associé a l obésité Dégrade la qualité de vie des patients Est grevé d une forte morbidité et mortalité métabolique et cardio-vasculaire Le traitement est efficace tant sur les symptômes (la qualité de vie) que sur morbidité et mortalité La perte de poids améliore toujours le SAHOS Elle permet parfois la «guérison» Les patients motivés ont besoin d une prise en charge globale dans la durée(diététique, psycho, APA, sociale ): rôle des programmes d Education Thérapeutique du Patient.
Il faut suspecter un syndrome d apnée obstructive du sommeil en présence des symptômes suivants : Ronflements Ronflements avec pauses respiratoires Asthénie Somnolence diurne Nuits agitées Polyurie nocturne Syndrome métabolique
Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité? 100% 70% 50% 30% 10%
Le diagnostic de SAOS Est clinique Est poly(somno)graphique Conduit dans tous les cas à la prescription d une Pression Positive Continue Peut être affirmé s il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil Peut être affirmé s il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
Traitement La Pression Positive continue est prescrite en première intention La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants