Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE Etablissement Cachet de l établissement RNE : Adresse : Tel : Prénom : Référent Assistant de prévention de l établissement Prénom : Le guide pour la mise en place du registre santé et sécurité au travail (textes, objectifs, risques, mesures ) est disponible sur le site académique. Ressources en ligne sur http://www.ac-orleans-tours.fr Rubrique : Ressources humaines > Santé et sécurité au travail > Registre santé et sécurité au travail Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 1/24
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I. Introduction Le chef d établissement doit désigner le (ou les) référent pour ce registre, le référent peut être l assistant de prévention ou une autre personne de l établissement. Le référent veille à la bonne tenue de ce registre, il exploite le verso de la fiche, propose d abord les mesures conservatoires au chef d établissement, et veille à la mise en œuvre des mesures choisies. II. Mettre en place le registre santé et sécurité au travail Le chef d établissement doit déterminer la méthode de mise en place du registre (voir «guide pour la mise en place du registre santé et sécurité au travail»). Ce registre doit être à disposition du personnel et des usagers. Une affiche précisant les finalités de ce registre doit être bien visible de tous (personnels et usagers) par exemple dans le hall d entrée. Tous ces éléments de communication sont renouvelés chaque année, en septembre, pour relancer l intérêt de ce registre. III. Exploiter un signalement Dés qu un signalement est porté sur le registre, le référent en prend connaissance immédiatement et complète la date de première lecture, afin de commencer son traitement, le jour même si nécessaire. Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle du signalement, le référent en informe le chef d établissement immédiatement. Le référent met en œuvre les mesures conservatoires de sa compétence puis transmet au chef d établissement ou/et à la collectivité territoriale les signalements qui relèvent de leur compétence respective, il exploite pour cela le verso de la fiche. Mesures conservatoires : le référent peut par exemple interdire aux personnels et aux élèves l accès à une zone. Mesures pour résoudre le problème : ces mesures sont en général à réaliser par la collectivité territoriale, propriétaire des lieux, le référent propose des mesures en coordination avec le chef d établissement. Le référent peut photocopier certaines fiches du registre pour les transmettre, si besoin, ou pour aider à leur traitement par les personnes ou structures concernées. IV. Le registre ne quitte pas le bureau du référent sans l accord du référent. Présentation en instance de proximité Le registre est présenté à chaque Commission Hygiène et sécurité et conseil d administration de l établissement. V. Consultation régulière du registre et le suivi des fiches Le référent consulte le registre une fois par semaine (ou une semaine sur deux s il n y a pas de caractère d urgence), même s il n y a pas de nouvelle fiche entrant dans le registre ; il s agit surtout de faire un point régulier sur les fiches en cours de traitement, ne serait-ce que pour s assurer que «ce qui devait être fait a bien été fait». Pour chaque fiche en cours de traitement, le référent s assure que les mesures de préventions et que la mise en œuvre effective sur le terrain se font dans les délais et selon les modalités prévues (études ou actions en préparation ou en cours de réalisation, échéances des dates prévues, relance en cas de non réponse aux courriers, ). Si ces éléments ne sont pas conformes aux prévisions, il en informe le chef d établissement et lui propose de modifier un délai, une modalité de réalisation ou de relancer la personne ou la structure concernée. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 3/24
Au fur et à mesure des avancées dans la résolution du problème, le référent complète la fiche à partir des informations qu il obtient auprès du chef d établissement ou des contacts avec les personnes ou structures concernées pour se tenir au courant de l évolution du problème et des délais prévus, dans la limite des instructions qui lui sont données par le chef d établissement. VI. Fiche traitée Le traitement de la fiche est considéré comme terminé lorsque le problème est résolu ou amélioré de manière significative. Dans tous les cas la fiche est alors signée par le chef d établissement. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 4/24
Fiche 1/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 5/24
Fiche 1/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 6/24
Fiche 2/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 7/24
Fiche 2/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 8/24
Fiche 3/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 9/24
Fiche 3/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 10/24
Fiche 4/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 11/24
Fiche 4/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 12/24
Fiche 5/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 13/24
Fiche 5/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 14/24
Fiche 6/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 15/24
Fiche 6/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 16/24
Fiche 7/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 17/24
Fiche 7/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 18/24
Fiche 8/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 19/24
Fiche 8/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 20/24
Fiche 9/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 21/24
Fiche 9/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 22/24
Fiche 10/10 Page 1/2 Relevé d'observation ou de problème Evénements dangereux accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu accident ; atteinte à la santé Risques d événements dangereux Amélioration des conditions de travail Etablissement Cachet de l établissement Adresse : Référant Prénom : Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche) [ ] Evénement dangereux [ ] Risque d événements dangereux [ ] Amélioration des conditions de travail > Observation ou problème : > Description précise du lieu : > Propositions ou suggestions de solutions : > Autres informations apportées ou commentaires : Mme ou M (Prénom et NOM) : en qualité ou fonction de : Date : Signature : Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche Après l avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso. Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 23/24
Fiche 10/10 Page 2/2 Suites données Première lecture de cette fiche par le référent, le : MESURES CONSERVATOIRES Selon le degré d urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef d établissement décide de mettre en œuvre, [ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours les mesures suivantes : Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires, vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel, adresse) :...... Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le : Si l établissement ne peut pas résoudre le problème seule, le chef d établissement prend contact avec le propriétaire des locaux. MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME Le référent note ici un résumé de l évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées ), et il met les pièces jointes importantes dans le registre SST. Problème présenté au propriétaire des locaux le :.. > Mesures de préventions :... > Mesures de préventions :... Conclusion de la fiche : [ ] Problème résolu définitivement [ ] Amélioration considérée comme significative [ ] Problème transféré dans le DUERP Le chef d établissement Date et signature Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 24/24