Cas de Monsieur E. : diabète de type 2

Cas de Monsieur E. : diabète de type 2 J ai choisi le cas de Monsieur E. car la diététique a un rôle essentiel dans l amélioration du diabète de type 2 en équilibrant l alimentation et en luttant contre l obésité. 1. Présentation du malade : Monsieur E. est âgé de 57 ans. Il pèse 90 kg à son admission et mesure 1,68m. Son IMC est de 32 kg/m². Selon la classification de l OMS, M. E. est obèse. Insuffisance pondérale IMC normal Surpoids Obésité Inf à 18,5kg/m² 18,5 à 24,9kg/m² 25 à 29,9kg/m² Sup à 30kg/m² M. E. est marié, il a deux garçons, l un de 22 ans qui a quitté le domicile parental et l autre lycéen, âgé de 17 ans. Il est en arrêt maladie depuis deux mois suite à un épisode dépressif lié à son travail d agent de police municipal, ce qui a entraîné une perte de poids de 6kg. Monsieur E. est d origine marocaine ainsi que son épouse, les repas se font selon leurs traditions. 2. Dossier médical : M. E. a été hospitalisé le 24 mars 2009 à la demande de son médecin traitant pour déséquilibre diabétique. Le diabète de monsieur E. a été découvert fortuitement en 1998 par la médecine du travail. Il est traité per os par glucophage 500, médicament hypoglycémiant oral de la famille des biguanides. M. E. présente également une hypertension artérielle pour laquelle il est traité par aldactone 25 et coversyl 4mg. Il n a jamais suivi de régime particulier et n a jamais rencontré de diététicienne. Il n a, à sa connaissance, aucun antécédent familial de diabète, bien que ses parents présentaient un surpoids. A son admission, le bilan sanguin met en évidence : Paramètres Résultats Valeurs normales Intérêt Glycémie à 2,22g/l 0,8 à 1,20g/l Met en évidence une hyperglycémie. jeun Mémoire Brigitte 1 http://btsdiet.forumactif.net/

jeun HBA1C 9,5% 4 à 5,6% Triglycéridémi e Cholestérol total HDL cholestérol LDL cholestérol Mesure la quantité de glucose fixé à l hémoglobine des globules rouges, permet une appréciation de la glycémie des trois derniers mois. 1,91g/l 0,44 à 1,50g/l Met en évidence une hypertriglycéridémie 1,58g/l 0,41g/l 0,89g/l Inf. à 2g/l Sup à 0,35g/l Inf. à 1,6g/l Pas de trouble de la cholestérolémie Sa tension artérielle de 13/6, avec un pouls de 94 pulsations par minute, semble bien stabilisée. L examen médical montre un abdomen pléthorique et indolore sans hépato splénomégalie. Il ne présente pas de trouble du transit. Le traitement mis en place pendant l hospitalisation est le suivant : Médicaments Posologie Intérêt thérapeutique Metformine 2 comprimés/j Biguanide hypoglycémiant qui agit en augmentant la 850mg réceptivité cellulaire à l insuline, en diminuant l absorption intestinale du glucose et en diminuant la Novorapid flexpen Aldactone 25mg 6 UI en sous cutané si glycémie au doigt sup à 3g/l 1cp le matin production hépatique de glucose. Insuline rapide dont l action est maximale 60mn après l injection. Médicament de la famille des diurétiques qui agit en bloquant l action de l aldostérone. Utilisé dans le traitement de HTA Coversyl 4mg 1cp le matin Inhibiteur de l enzyme de conversion nécessaire à la formation de l angiotensine 2.Utilisé dans le traitement de HTA 2

3. Anatomie- physiologie du pancréas endocrine 3.1. Anatomie Le pancréas est une glande mixte de par sa sécrétion exocrine d enzymes digestives dans le duodénum et de par sa sécrétion endocrine d hormones contrôlant le métabolisme et l utilisation des nutriments. Le pancréas est donc un organe essentiel pour l assimilation des aliments. (Annexe A16). Les îlots pancréatiques sont disséminés parmi les acini, avec une plus forte concentration dans la queue du pancréas. Les îlots de Langerhans sont formés par différentes cellules. On trouve : des cellules α ou A, responsables de la sécrétion du glucagon, des cellules β ou B, responsables de la sécrétion d insuline, des cellules δ ou D, responsables de la sécrétion de somatostatine, des cellules PP, responsables de la sécrétion de polypeptide pancréatique. 3.2. Physiologie L insuline et le glucagon ont un rôle important dans la régulation du métabolisme des glucides, des lipides et des protides. L insuline est la seule hormone hypoglycémiante de l organisme. Elle agit en facilitant l entrée du glucose dans les cellules, elle active la glycolyse et la glycogénèse. Par ailleurs, elle diminue la production hépatique du glucose par inhibition de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse. L insuline est donc une hormone anabolique dont la sécrétion est dépendante de la glycémie. Le glucagon est une hormone hyperglycémiante dont la sécrétion est activée par la chute de l insulinémie et de la glycémie. Il agit en augmentant la production hépatique de glucose. Mémoire Brigitte 3 http://btsdiet.forumactif.net/

4. Le diabète de type 2 4.1. Définition Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une glycémie à jeun supérieure à 1,26g/l (7mmol/l) à deux reprises ou par une glycémie supérieure à 2g/l (11,1mmol/l) à n importe quel moment de la journée. Selon la définition de l OMS, le diabète de type 2 correspond à «un déficit variable de l insulinosécrétion associé à un déficit variable de la sensibilité à l insuline». 4.2. Physiopathologie Le diabète de type 2 résulte d une résistance à l insuline et d une diminution de la capacité de sécrétion de l insuline par les cellules B des îlots pancréatiques. La résistance à l insuline des tissus périphériques, par diminution des récepteurs GLUT4, entraine un accroissement de la sécrétion d insuline afin de maintenir l homéostasie glucidique. Il en résulte un épuisement des cellules B et donc une augmentation de la glycémie. L insulinorésistance est secondaire à l excès de graisse, surtout abdominale, à l origine d une augmentation des acides gras libres dans la circulation portale provenant de la lipolyse des triglycérides du tissu adipeux (la lipolyse n est plus freinée par l insuline). Cet excès d acides gras libres favorise la synthèse hépatique de triglycérides, stimule la néoglucogenèse hépatique et diminue l utilisation du glucose en inhibant son oxydation. L excès pondéral et la sédentarité jouent un rôle important dans l émergence de cette affection. La symptomatologie est modérée voire absente. On peut parfois constater une polyurie, une polydipsie et une glycosurie par dépassement du seuil rénal du glucose. 4

4.3. Complications 4.3.1. Les micro angiopathies : L hyperglycémie chronique est à l origine des micro angiopathies. Elles intéressent les petits vaisseaux : artérioles, veinules et capillaires. Elles se manifestent cliniquement au niveau de l œil (rétinopathie), du rein (glomérulopathie) et des nerfs (neuropathie). 4.3.2. Les macro angiopathies Le diabète est un facteur athérogène dont l action s additionne aux autres facteurs tels que l hypertension artérielle, l hypertriglycéridémie augmentant le risque cardiovasculaire. 4.3.3. Le coma hyperosmolaire Il se caractérise par une déshydratation massive lié à l effet osmotique d une hyperglycémie majeure. Il est favorisé par n importe quelle cause de déshydratation (vomissements, diarrhées, traitement diurétique ). 4.4. Traitement Il a pour but le rééquilibrage des glycémies avec le maintient d un taux d hémoglobine glyquée inférieur à 6,5%, ceci afin de prévenir la survenue de complications et de conserver une bonne qualité de vie. La prise en charge des différents facteurs de risque cardiovasculaire est également nécessaire. Les différentes études effectuées montrent qu une diminution du surpoids améliore nettement les glycémies. On peut y associer un traitement médicamenteux. On dispose pour cela de trois familles d hypoglycémiants oraux : les sulfamides hypoglycémiants qui agissent en stimulant l insulinosécrétion, les biguanides qui agissent en luttant contre l insulinorésistance, les inhibiteurs des α glucosidases qui empêchent la formation de monosaccharides. L insuline, quant à elle, est utilisée quand le diabète devient insulino requérant. Mémoire Brigitte 5 http://btsdiet.forumactif.net/

5. Prise en charge diététique Monsieur E. n a jamais contrôlé son alimentation. Il est donc nécessaire d établir avec lui un objectif de poids réaliste, de lui expliquer le rôle essentiel d une alimentation équilibrée afin d obtenir une perte de poids durable et une baisse des glycémies. 5.1. L enquête alimentaire L enquête alimentaire réalisée auprès de monsieur E. montre une tendance à la polyphagie. Voici sa ration moyenne : Aliments Q en g P en g L en g Ags Agmi Agpi Chol G en g ca en Fibres en g en g en g en mg mg en g Lait ½ écrémé 50 1,9 0,8 0,47 0,24 0,025 2,25 2,5 60 Yaourt nature sucré 125 4,2 3,9 2,6 0,7 0,08 5 16,4 187,5 Fromage 50 11,5 13,5 9 3,5 0,39 43,5 330,5 VPO 200 42 16,6 5 6,48 2,82 294 62,4 Féculents cuits 600 12 120 42 9 Pain 350 28 175 140 10 Croissant au beurre 160 11,1 33,7 16,3 9,84 4,09 81 77,1 80,2 3,5 Légumes 400 4 20 160 12,4 Fruits 300 36 60 5,7 Fruits secs et 30 4,5 9,6 1,2 4,38 3,36 7,9 24,1 2 oléagineux Huile olive 30 30 4,5 23,16 2,08 Sucre 60 60 Apport en g - 119 108 39,1 48,3 12,8 426 515 1147 42,6 Apport en KJ 14882 2023 4104 1486 1835 486 8755 Pourcentage AET 100% 13,5% 27,5% 10% 12,5% 3% 59% La répartition sur la journée se trouve en annexe A17. Ses apports spontanés se situent à près de 15000 kj, ce qui pour un homme de sa taille ayant une faible activité physique est excessif. M. E. est conscient de sa gourmandise. Son épouse présente lors de l entretien précise qu elle cuisine les mêmes quantités que lorsque ses deux enfants étaient présents aux repas et que, M. E. mange tant que le plat n est pas vide. Ses habitudes culturelles semblent difficiles à changer : bien manger est pour lui signe de bonne santé et les plats sont copieux. 6

5.2. Régime pendant l hospitalisation Pendant son hospitalisation, monsieur E a suivi le régime diabétique de type 2, sans sucre et pauvre en matières grasses. Les apports journaliers représentaient près de 7500 kj dont environ 15% de protides, 30% de lipides et 55% de glucides répartis sur trois repas. L équipe soignante alertée par les chiffres des glycémies pré prandiales (2,35 à 2,83g/l) a découvert que monsieur E consommait des aliments apportés par son épouse. 5.3. Régime de sortie : Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la prise en charge du diabète de type 2, il faut contrôler les apports en lipides saturés, en sucres raffinés et en fibres. Le régime a pour objectif d équilibrer l alimentation tout en entraînant une perte de poids. Pour permettre une perte pondérale réaliste, M.E., le médecin et moi-même avons décidé d établir une ration diminuant ses apports spontanés de 30%, soit environ 10000kJ. Ration du régime de sortie (le régime de sortie donné au patient est en annexe A18 à A20) Aliments Q en g P en g L en g Ags en g Agmi en Agpi en G en g Ca en mg Fibre en g g g Lait ½ 50 1,9 0,8 0,48 0,24 0,025 2,5 60 écrémé yaourt 250 10,7 2,7 1,75 0,77 12 298 fromage 30 6,9 8,1 5,4 2,1 0,234 198 VPO 150 31,5 12,4 3,75 4,86 2,115 47 Féculents 450 9 90 31 6,8 cuits Pain 240 19,2 120 96 7 Légumes 450 4,5 22,5 180 14 Fruits 450 54 90 8,6 Margarine 15 12,2 2,91 2,55 6,240 au tournesol Huile 50 50 7,55 38,6 3,475 d olive Apport en g - 83,7 86,2 21,84 49,12 12,09 301 1000mg 36,4 Apport en kj 9816 1423 3276 830 1867 459 5117 % de AET 100% 15% 33% 8% 19% 5% 52% Justification du régime de sortie : Mémoire Brigitte 7 http://btsdiet.forumactif.net/

Protides Lipides Glucides Fibres Calcium Eau Apports 11 à 15% de la ration soit de 64 à 86g 30 à 35% de la ration, soit de 77 à 90g avec 8% AGS, 20% AGMI et 5% AGPI 50 à 55% de la ration soit de 288 à 317g L OMS recommande apport de 25g. un L OMS recommande un apport de 900mg à l âge de monsieur E. 1,5 l Justification La ration en protides permet de maintenir sa masse musculaire lors de la perte de poids. Les lipides ingérés en association avec les glucides vont permettre de ralentir l absorption de ces derniers et donc de diminuer les variations de la glycémie postprandiale. M.E présente une HTA traitée, il est nécessaire de veiller à une bonne répartition des acides gras afin de maintenir sa cholestérolémie. Les glucides seront consommés sous forme complexe de préférence afin de ralentir leur absorption. Il lui est conseillé de remplacer le sucre par un édulcorant de synthèse qui n agit pas sur la glycémie, pour le thé et le café. Les fibres solubles permettent une diminution de l absorption des glucides en favorisant leur «emprisonnement» dans le complexe formé par l hydratation des fibres. Ceci entraine une plus faible variation de la glycémie postprandiale. Le calcium participe à la conservation du capital osseux, mais intervient également dans la régulation neuromusculaire. La ration apporte 1000mg ce qui couvre les besoins. 5.4. Education nutritionnelle J ai remis et expliqué le régime de sortie à M. E. en présence de son épouse dont l adhésion et la compréhension sont indispensables. J ai insisté sur un certain nombre de règles à adopter, à savoir : Manger doucement, dans le calme en prenant soin de bien mastiquer les aliments afin de sentir la satiété qui ne peut s installer qu au bout de 20 minutes environs. Faire trois repas par jour, plus une collation pour éviter les grignotages entre les repas. Eviter de consommer des produits sucrés mais si cela devait arriver (lors d une invitation par exemple) ne jamais le faire de façon isolée en dehors des repas. 8

Pratiquer une activité physique légère et régulière (au moins 30 minutes de promenade par jour). La réintroduction d une activité physique constitue un élément clé du succès et permet, de plus, d épargner la masse musculaire en période d amaigrissement. Je lui ai conseillé de donner une copie du régime de sortie à son médecin traitant, de remplir un carnet alimentaire nécessaire au médecin pour comprendre les variations de la glycémie mais également pour que M. E. prenne conscience de ses ingesta. Cuisiner des quantités moins importantes ou ne pas tout mettre sur la table. Conclusion Monsieur E. a été demandeur de conseils alimentaires pendant son hospitalisation. Même s il semblait attendre le «régime miracle», il a pris conscience de l importance thérapeutique de son alimentation. Son épouse semble avoir compris que son implication était déterminante dans l amélioration du diabète de son mari et que le suivi du régime permettrait d éviter des complications supplémentaires. Mémoire Brigitte 9 http://btsdiet.forumactif.net/