PLAN PERSONNALISE D ETUDES ET DE FORMATION (PPEF) MENTIONS INFORMATIQUES ET LIBERTES Les informations recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à mettre en place des aménagements d études et d examens. Les destinataires des données sont : - La Cellule d Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap, - Le Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé, - Les chefs de scolarités (données administratives uniquement), - Les enseignants responsables des épreuves faisant l objet d aménagement (données administratives uniquement), Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Cellule d Accompagnement des Etudiants en situation de Handicap 17 Av., Joseph Vallot Petit Valrose 06103 NICE Cedex 2 tel : 04 92 07 66 29 mail : handi@unice.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.» J accepte que les données que j ai librement communiquées à l occasion de ce Plan Personnalisé d Etudes et de Formation, comportant des informations médicales ou paramédicales, puissent faire l objet d un traitement informatisé par les destinataires. Je n accepte pas. Dans le cadre de la circulaire n 2011-220 du 27 décembre 2011, et le cadre de notre convention avec la MDPH, nous vous précisons que toute décision d aménagement pourra être transmise à la MDPH 06, selon les situations et avec votre accord. J accepte Je n accepte pas. Date : Signature : TSVP 1
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Etat Civil Numéro d étudiant (ce numéro figure sur votre carte étudiante) : Sexe : F M Nom : Nom d usage (si différent nom de famille) : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu : Coordonnées ETUDIANT PARENTS (si différente de l adresse de l étudiant) Adresse Postale : Adresse Postale : Code Postal : Code Postal : Commune : Commune : Pays : Pays : Téléphone : Téléphone : Courriel : Courriel : 2
Diplôme universitaire Année 2015-2016 Diplôme préparé, précisez l année (ex : Licence mathématique 2 ème année) :.... Composante/UFR : Campus :.... Régime des études : Formation initiale Formation continue Modalités pédagogiques de la formation, précisez : en présentiel à distance en alternance (contrat d'apprentissage ou de professionnalisation) Nom, prénom, coordonnées du responsable pédagogique du diplôme (http://formations.unice.fr/formation-initiale, http://www.unice.fr/asure/fc/fc.html ou nous contacter). Nom, prénom, coordonnées d un(e) secrétaire de département (http://formations.unice.fr/formation-initiale, http://www.unice.fr/asure/fc/fc.html ou nous contacter).. Orientation et insertion professionnelle Pour une aide à l orientation, vous pouvez contacter les Bureau d Insertion d Orientation de votre campus. Nous pouvons vous aider dans vos démarches. Pour les néo-bacheliers : Avez vous déjà rencontré un conseiller d orientation pour choisir votre diplôme? Oui Non Si oui, dans quel type de structure vous êtes vous rendu(e)? Services d orientation de l Université Nice Sophia-Antipolis Centre d Information et d Orientation (CIO) Permanences d Accueil, d Information et d Orientation (PAIO) Missions locales Centre d Information Jeunesse (CIDJ) Autres (préciser) : Pour tous : Souhaiteriez vous être mis(e) en relation avec un conseiller d orientation de l université? Oui Non Avez vous réfléchi à votre projet d insertion professionnelle? Oui Non 3
INFORMATIONS MEDICALES / PARAMEDICALES Troubles moteurs (dont dyspraxie, ) Troubles visuels : Cécité Autres troubles des fonctions visuelles Troubles auditifs : Surdité Autres troubles des fonctions auditives Troubles spécifiques du langage et des apprentissages (dyslexie, dysorthographie, TDA, ) Troubles intellectuels et cognitifs Troubles de la santé (maladie chronique invalidante, ) Autres troubles Handicap temporaire : oui non Besoins spécifiques quotidiens : Aides humaines Aides techniques Aides à la communication Les déplacements Fauteuil roulant Canne(s), béquille(s) Difficultés à se déplacer Aide d un chien aveugle Autres (préciser) : L habillage La toilette L élimination : passage aux Toilettes, à quel rythme L alimentation Bénéficiez vous déjà d une aide Extérieure? (si oui, laquelle) Ordinateur portable Clavier Braille Bloc note Braille Loupe grossissante Télé agrandissement Logiciels Synthèse vocale Autre (préciser) : Codage en Langage Parlé Complété Interprétariat en Langue Française des des Signes Interface de communication Prise de notes Autres (préciser) : Les transports Pour information Selon vos besoins spécifiques quotidiens, une demande d accompagnement ou de prise en charge financière devra être déposée auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) 06, du Conseil général 06 et/ou autre organisme ou établissement spécialisés. Pour effectuer des séances de gestion du stress lors de vos études : vous pouvez contacter Sophie Bereny, psychologue du SUMPPS tel : 06 25 75 07 69 mail : sophie.bereny@unice.fr. 4
ACCOMPAGNEMENT ET AMENAGEMENTS SOUHAITES AUX ETUDES ET AUX EXAMENS Aménagement des études Aménagement des examens Accessibilité des locaux Transports Accès pour transporteurs Place de parking Cheminement avec accompagnateur Prise de notes Tutorat et soutien pédagogique Aides à la communication : Codeur LPC Interprète LSF Autres : Agrandissement des sujets, Gros caractères, contraste Autres documents adaptés, précisez : Photocopies Dispense d assiduité, précisez : cours TP TD (Attention : certains services de scolarité demandent de renseigner une fiche spécifique complémentaire ; vérifier auprès du service dont vous dépendez si elle est nécessaire pour votre filière). Autres, précisez : Accessibilité des locaux Temps majoré Secrétaire d examen Reformulation des sujets Salle individuelle Ordinateur portable Matériel technique Préciser : Aides à la communication : Codeur LPC Interprète LSF Autres : Passage des épreuves en contrôle terminal Etalement des épreuves sur plusieurs sessions Conservation des notes durant 5 ans Documents adaptés, précisez : Autres, précisez : 5
AUTRES MESURES DE COMPENSATION Mesures relevant de la compétence de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) Accompagnement par un établissement ou un service médico-social Accompagnement par un auxiliaire de vie (PCH) Recours à un mode de transport spécifique Reconnaissance travailleur handicapée (RQTH) Allocation Adulte Handicapée (AAH) Carte d invalidité Autres mesures relevant d'une décision de la CDAPH... Mesures ne relevant pas de la compétence de la CDAPH Accompagnement par un établissement ou un service sanitaire Autre professionnel du soin ou de la rééducation Souhaiteriez vous être reçu par la MDPH? Oui Non Si vous avez un dossier en cours avec la MDPH, précisez le département, la date de dépôt et l objet de la demande :... Pour les néo-bacheliers, précisez : Disposiez vous d un projet personnalisé de scolarisation (PPS ou d un PAI)? Oui Non Etiez vous en relation avec un enseignant référent handicap? Oui Non Si oui, nom, prénom, coordonnées du référent : 6
DIVERS Acceptez-vous de recevoir des informations de la CAEH? Oui Non Ces informations vous permettront de suivre l actualité et les manifestations qui se déroulent sur le thème du handicap. Merci de nous préciser comment vous avez connu la CAEH :... LISTE DES PIECES A FOURNIR PPEF signé, en double exemplaire Pour les nouvelles demandes : courrier précisant vos attentes et vos besoins (facultatif)* Certificat médical à mettre sous enveloppe qui sera transmis au médecin référent du SUMPPS* Autres documents : copie du PPS, copie du PAI, bilans d orthophonie,. * Documents téléchargeables : http://unice.fr/vie-etudiante/espace-handicap/a-telecharger Date : Date de réception / signature CAEH : Signature étudiant : 7