Questions / Réponses sur les pôles d activités et de soins adaptés (PASA) et les unités d hébergement renforcées (UHR) 1. Les aspects de labellisation et de fonctionnement des PASA/UHR Q 1 - Concernant la procédure de labellisation : qui doit émettre l'avis favorable en vue de la labellisation? Réponse : Concernant la procédure de labellisation, elle est actuellement définie dans l annexe 2 de la circulaire interministérielle du 31 mai 2010 relative à la campagne budgétaire des ESMS 2010. Elle modifie l'annexe 4 de la circulaire du 6 juillet et le paragraphe 3 de l instruction interministérielle du 7 janvier 2010. L avis favorable doit être émis par les deux autorités compétentes en manière d autorisation c est à dire le DGARS et le président du Conseil Général. a. La Collaboration Conseil Général/ ARS dans le cadre de la labellisation Q 2- Quel document précise les notions de visite sur site / visite d'évaluation / visite de fonctionnement / visite de labellisation? Réponse : Concernant les visites dans le cadre de la labellisation, elles sont définies dans l annexe 2 de la circulaire budgétaire qui remplace les dispositions de la circulaire du 6 juillet 2009 et celles de l instruction du 07 janvier sur le même thème. Q 3- Les ARS peuvent-elles donner un avis différent de celui du Conseil General? Réponse : Oui, mais nous aboutissons à une situation de blocage du projet qui ne pourra être labellisé. A ce titre, la remontée des données prévue par la circulaire du 16 juin 2010 prévoit un repérage de ces situations. Q 4 - Un médecin délégation territoriale de l'ars peut-il prendre en charge le volet médical et assurer la visite sur site avec le médecin du Conseil Général? Réponse : Oui, en leur qualité de médecin de l ARS. Q 5 - Y aurait-t-il moyen de faire supporter au forfait soins, d'une façon ou d'une autre, l'incidence des investissements nécessités par la création d'une UHR ou d'un PASA? Réponse : Ce n est pas prévu par les textes en vigueur. Toutefois le plan d aide à l investissement prévoit un effort important dans le cadre de la mesure 16 au minimum 42 millions d euros pour les PASA. De plus, le montant plancher de l opération de travaux peut être inférieur à 400 000 euros (cf arrêté interministériel du 27 mai 2010 et instruction de la CNSA du même jour) b. La définition du délai de réalisation de l évaluation de fonctionnement d un PASA/UHR Q 6 - Quel est le délai pour effectuer l'évaluation du fonctionnement? Réponse : Dans le cadre de la nouvelle procédure de labellisation, les délais prévus pour pérenniser l activité doivent être mentionné dans la décision de labellisation. Sans opération de travaux, il est préconisé une pérennisation de l activité un an après la procédure de labellisation. Avec opération de travaux, la pérennisation de l activité est réalisée un an après la réception des travaux. c. Les dossiers de candidature PASA/UHR 1
Q 7- La DGCS prévoit-elle de rédiger un modèle de dossier de candidature à produire par les EHPAD qui veulent réaliser des PASA et UHR dans un établissement existant? Réponse : Non, des grilles de sélections ont été établies et sont annexées au document questions/réponses. d. La capacité en PASA/UHR Q 8- A l'ouverture d'un PASA, si l'établissement n'a pas une file active suffisante (pour un pasa de 14 places : 35 à 40 résidents ou 28 résidents de façon concomitante, circulaire p:6) et si le personnel est déjà recruté, comment celui-ci est-il rémunéré pendant la montée en charge progressive? Réponse : Le PASA a une file active de 20 résidents. La décision de labellisation entraîne le financement de l activité du PASA. Q 9- une capacité d UHR de 8 places semble t-elle acceptable ou si les capacités de 12 et 14 sont totalement rigides? Réponse : Le plan Alzheimer prévoit la création de 119 UHR sur le territoire national. Sur le secteur médico-social, les capacités des UHR 12 à 14 résidents sont rigides. Elles correspondent à l'application des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l ANESM sur "l accompagnement médico-psycho-social des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social". Cf. page 26 (chapitre II, sous-chapitre 6) de ces recommandations : «Il s agit en effet : ( ) d organiser l établissement par unités de petite taille (12 à 14 personnes) favorisant le lien social, évitant l agitation et le repli sur soi.» e. La répartition/création PASA/UHR au niveau du territoire Q 10- L'objectif national est la création de 30 000 places UHR-PASA sur la durée du plan. Si l'on part de l'hypothèse de 5% pour une région, soit 1500 places, cet objectif peut-il être dépassé? Réponse : La mesure 16 prévoit 5000 places UHR (dont 2/3 dans les USLD) et 25 000 places PASA. Le projet régional de santé (schéma régional d organisation médico-social) devra statuer sur la répartition des UHR-PASA au plus proche des besoins des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée. En effet l UHR doit être articulé avec le secteur sanitaire (filière gériatrique et psychiatrie privée et publique) Q 11- Est-ce à dire que les modalités d'accompagnement PASA/UHR ne peuvent être portées que par des établissements de grosse capacité, proche du milieu urbain? Réponse : L UHR nécessitant une articulation avec la filière gériatrique, il convient de favoriser les établissements fonctionnant au tarif global adossés ou liés par voie conventionnelle au Centre Hospitalier support de la filière gériatrique. Dans tous les cas, il conviendra de prévoir des liens psychiatrie privée et publique. Q 12- Dans le cadre d'un département en suréquipement en places d'hébergement complet depuis 2 ans et qui ne peut prétendre à des places supplémentaires, comment faire si un EHPAD demande une extension de places spécifiques PASA ou UHR, que lui répondre? Dans la mesure où le Conseil Général ne peut financer le fonctionnement des places supplémentaires (hébergement et dépendance) que faire? Réponse : Le PASA est un pôle d activités fonctionnant selon un principe de file active et non une unité d hébergement, il n y a pas d extension de capacité sur le nombre de place EHPAD. Le forfait de 63 000 euros finance le surcoût de fonctionnement lié aux activités du PASA. Par contre, en UHR il y a bien une notion de place qui peut le cas échéant correspondre à un redéploiement de places en interne. Dans tous les cas, le conseil général labellise conjointement avec l ARS. S il y a refus du CG, la situation est bloquée. 2
f. Les PASA Q 13- Sur les PASA, nous nous interrogeons sur la nécessité d'un respect exhaustif du cahier des charges en particulier sur son fonctionnement 7jours/7. En effet : -les EHPAD fonctionnent avec un effectif réduit le WE ; -le financement des PASA est assuré en totalité sur le budget soins ; le Conseil Général, dans la mesure où l'activité n'engendre pas d'extension de capacité et en conséquence pas de recette supplémentaire ne peut accorder de poste supplémentaire sauf à augmenter le prix de journée alors qu'en semaine, il y a moyen de dégager du temps d'asl pour participer à l'activité du PASA puisque 12 à 14 résidents ne sont plus dans l'ehpad mais pris en charge dans le PASA.; - les samedis et dimanches sont bien souvent réservés aux familles et l'activité du PASA pourrait alors être désorganisée ; Q 14- Nous avons été amenés à instruire un dossier très bien réfléchi en terme de qualité de prise en charge, d'accompagnement, de travail d'équipe mais qui, pour se faire, présente un budget supérieur au forfait prévu par l'instruction du 7 janvier 2010. Je souhaiterai savoir, si, pour maintenir cette qualité de projet, il est possible de diminuer le rythme d'ouverture du PASA (le passant à 5 jours par semaine) pour pouvoir disposer de personnel suffisant pour que, dans son fonctionnement quotidien, il apporte vraiment, même sur une activité légèrement réduite, un accueil adapté. Réponse : L optimum de fonctionnement du PASA est de 7J/7. Cependant, comme indiqué dans la circulaire budgétaire du 31 mai 2010, celui-ci peut être réduit à un fonctionnement sur 5 jours sur 7 (incluant éventuellement le week-end). Dans tous les cas, c est à l établissement de définir les besoins dans le cadre de son projet de PASA. Concernant le financement du surcoût induit par le fonctionnement du PASA, celui-ci est en effet pris en charge à 100% sur le soin. En effet, une expérimentation relative à la suppression de la clé de répartition 70/30 pour les AS/AMP est prévue par le projet de décret portant réforme de la tarification des EHPAD. 2. les résidents Q 15- Comment seront traités d'éventuelles inadéquations des résidents en PASA ou UHR? Réponse : Tout dépend des besoins identifiés dans le projet personnalisé d accompagnement de la personne âgée et des effets de la prise en charge sur le résident (cf. critères d orientation annexés à l instruction interministérielle du 7 janvier 2010). A noter le distinguo entre les UHR et les unités cognitivo-comportementales (UCC) dont les objectifs de prise en charge sont différents (structure SSR spécialisée visant à effectuer des bilans pour des malades en situation de décompensation). A noter également le fait que les UHR n ont pas de durée limitée de séjour. Les motifs de sortie correspondent à la non éligibilité aux critères d orientation (perte de mobilité, amélioration des symptômes etc.). 3. Assistants de soins en gérontologie Q 16- Quel est le nombre moyen d assistants de soins en gérontologie que l on doit prévoir par structure? En effet, on s aperçoit que les établissements envoient en formations en assistant de soins en gérontologie pour un nombre important de personnel? Réponse : Il faut qu il y ait au moins un ASG (à temps plein sur toute l année) formé dans le PASA. Pour les UHR, tous les aides-soignants ou AMP intervenant au sein de l unité doivent être formés. 3
4. Critères d éligibilité Q 17- Concernant les tests NPI permettant de vérifier l éligibilité des résidents à une structure Alzheimer, comment et quand seront formés les médecins conseils ERSM et les médecins coordonnateurs? En effet, l évaluation grâce au test NPI du nombre de résidents éligibles dans les établissements demandant une labellisation est d ores et déjà nécessaire afin de savoir où créer des UHR et des PASA. Réponse : Il n'y aura pas de formation spécifique à l'outil NPI-ES pour les médecins coordonnateurs et les médecins conseils car l'outil est d'utilisation simple et largement appropriable par les équipes soignantes. Cependant, il est prévu la diffusion d un outil vidéo permettant l appropriation du référentiel 5. Pathos /forfait= Les données de tarification Q 18- Quid de la coupe PATHOS pour un EHPAD qui voudrait réaliser des PASA et UHR et qui est encore en convention tripartite de 1ère génération? Réponse : C est un cas prioritaire de «pathossification» de l établissement. Q 19- Les résidents pris en charge en PASA et UHR font l'objet d'une cotation spécifique lors de la coupe pathos (ex:/prise en compte de P2, R2 ) Cela signifie-t il que le seul fait d'être en PASA ou UHR entraîne pour le résident systématiquement cette cotation spécifique? Ou contrairement (cf. FAQ.) la coupe pathos qui s'effectue sur l'ensemble des résidents permettra de voir si l'établissement a un nombre suffisant de résidents relevant de PASA ou UHR? Réponse : Pour les UHR, il est fait application d une tarification à la ressource opérée par le biais de l outil Pathos avec un double codage de l état pathologique «trouble du comportement» et de l état pathologique «syndrome démentiel» pour les résidents accompagnés que l algorithme transcrit automatiquement à 489 points de PMP, hors pathologies associées. Cette cotation permet, dans le cadre de l équation tarifaire au GMPS, de dégager un coût à la place compris entre 25 500 et 27 000. Pour les PASA, en attendant les évolutions de Pathos pour une meilleure prise en compte des troubles du comportement associés aux démences, il est fait application d un forfait annuel correspondant à un surcoût à la place de 4 557, en sus des ressources dégagées dans le cadre de l équation tarifaire au GMPS (financement indépendant de la coupe PATHOS). Q 20- Pour une UHR de 14 places, faut-il prendre un coût moyen compris entre 28 300 et 30 400 euros par place ou un coût moindre (économie d'échelle là aussi)? Réponse : Le coût à la place pour les établissements en tarif global est de l ordre de 27 000 euros. Seul le tarif global est à même de garantir la continuité des soins nécessaire à un accompagnement en UHR étant donné la sévérité des symptômes psycho-comportementaux des résidents. (cf. annexe 2 de la circulaire budgétaire 2010) Q 21- D'un point de vue budgétaire, la dotation soins complémentaire accordée pour le fonctionnement du PASA, sera-t-elle bien sortie du budget soins et non comptabilisé dans le calcul du tarif plafond? Réponse : Non, au contraire, en cas d établissement en situation de convergence tarifaire, cela peut être un mode négocié (via la convention tripartite) de sortie de convergence, c'est-à-dire, l affectation de tout ou partie des crédits en dépassement au financement d un PASA ou d une UHR. Q 22- Enfin, est-il possible de créer plus de structures que celles notifiées dans les enveloppes CNSA (sans financement supplémentaire)? En effet, il apparaît dans notre région que des EHPAD rattachés à des établissements hospitaliers sont au-dessus du tarif plafond, et qu un redéploiement de l enveloppe en dépassement permettrait de couvrir le financement d UHR sans réclamer de 4
financement supplémentaire. (Ce qui permettrait du même coup à l établissement de respecter le tarifplafond). Réponse : Oui, c est souhaitable. La mise en place d une unité Alzheimer spécialisée (UHR ou PASA) doit être un axe de conventionnement avec l établissement en situation de convergence tarifaire. Dans ce cas, les crédits en dépassement doivent servir à financer tout ou partie du pôle ou de l unité. 6. Le cadre bâti et implantation Q 23 - Dans le cas de PASA et UHR dans un EHPAD existant, l'environnement architectural prévu dans le cahier des charges doit-il faire l'objet d'une application stricto-sensu par les ARS ou celles-ci disposent-elles d'une marge d'appréciation ou d'interprétation? Réponse : Nous vous renvoyons aux différents cas de figure envisagés dans l annexe 2 de la circulaire budgétaire du 31 mai 2010. Q 24 - Les PASA posent toujours des difficultés conceptuelles; en effet, il est inscrit dans la circulaire de janvier, page 4 que "les cantous et unités Alzheimer existantes peuvent candidater pour obtenir leur labellisation en tant que PASA ou UHR en fonction des caractéristiques et des besoins de la population qu'ils accueillent". Doit-on comprendre par là qu'une unité sécurisée (cantou ou autre) peut être labellisée en PASA si - elle a un profil de population à trouble cognitif modéré tel que définit dans le cahier des charges PASA, - elle accueille une file active minimale de 20 personnes (donc avec quelques "externes" à l'unité sécurisée) selon l'annexe relative aux critères d'admissibilité de la circulaire de janvier- et 35 à 40 personnes selon la circulaire de juillet 2009. Réponse : Non, il s'agit d'une maladresse de rédaction dans l'instruction du 7 janvier dernier. Les concepts sont clairs. Le PASA est un pôle (et non une unité) bien identifié qui sert aux activités de jour pour les résidents présentant des symptômes psycho-comportementaux modérés, il ne s'agit pas d'un lieu sécurisé. Le principe est justement de faire sortir de l'unité de type cantou ou Alzheimer les résidents afin qu'ils soient accompagnés selon les techniques de réhabilitation profitables à ces publics. Un PASA intégré dans une unité fermée serait contraire à la philosophie et à ce que l'on souhaite pour ces nouveaux modes d'accompagnement. On ne peut sur cet aspect là, assouplir le cahier des charges. 7. Le recueil des données des candidatures PASA/UHR Q 24 - Comment le recueil des données de création ou de labellisation s organise-t-il? Réponse : Les données relatives aux à la procédure de labellisation des PASA/UHR font l objet d une circulaire du 16 juin 2010. 5