Médicamentsd aideàl arrêtdutabagisme (extraitdufascicule:«arrêterdefumer:bonnespratiquesenofficinesurwww.apb.be) Les méthodes pharmacologiques d'aide à l'arrêt vont tenter de minimiser le syndrome de privation en stimulant les circuits cérébraux de récompense qui étaient sous l'influence de la nicotine. Parmi les divers types de pharmacothérapie d'aide à l'arrêt disponibles actuellement et d'efficacitévalidée,ilfautdistinguer: la nicotine, présente dans la fumée de tabac, habituellement donnée pour une courte duréemaisdontonpeutenvisager,sinécessaire,unemploisubstitutifindéfini; lesmoléculesmimantl'unoul'autreeffetdelanicotine,maisdontl'emploiindéfiniest sujetàcautioncarellesnesontpasprésentesdanslafuméedetabacetsont,dèslors,un apportexogène(bupropion,varénicline,nortriptyline). Lesmédicamentsd'aideàl arrêtdutabagismesefixentàlasurfacedesneuronesauniveaude récepteurs dont ils vont moduler l activité par un effet agoniste (direct ou indirect) ou antagoniste.ilsagissentainsisurlaproductiondesdiversneuromédiateurslibéréssousl action de la nicotine de la fumée de tabac (dopamine, noradrénaline, sérotonine, β endorphines) lesquelsinterviennentàdesdegrésdiversdans"l'effetderécompense"recherchéparlefumeur. La nicotine (agissant comme les 4 neuromédiateurs) et la nortriptyline sont des agonistes. Aucun médicament antagoniste n'est actuellement disponible en pharmacie. Le bupropion (ZYBAN ) combine un effet agoniste indirect et un effet antagoniste. Un produit récemment introduit, la varénicline(champix ) combine un effet agoniste partiel et un effet antagoniste spécifiquesurlesrécepteursnicotiniquesα 4β 2. Les liens entre tabagisme et dépression sont bien connus : fréquence élevée d'antécédents de dépression majeure chez les fumeurs, chances moindres de succès du sevrage et, parfois, développement d'une dépression comme symptôme de privation. Quoique le mécanisme exact desliensentredépressionettabagismenesoitpasentièrementéclairci,iln'estpasexcluquela nicotineaitunmoded'actioncérébralesimilaireàceluidesantidépresseurs:iln'estdoncpas étonnant que les antidépresseurs (bupropion, nortriptyline) puissent aider à l'arrêt du tabagisme. 1.Letraitementdesubstitutionnicotinique(TSN) Lasubstitutionnicotiniquepermetd atténuerlesyndromedeprivationresponsable,engrande partie,desrechutessurvenantdanslesjoursquisuiventl'arrêt. Avantagesdelasubstitutionnicotinique Limitationdusyndromedeprivationàl arrêtdutabacpermettantunmeilleurcontrôle desélémentscomportementauxdeladépendance(réflexesconditionnés,gestesmain bouche,etc.); Rare apparition d un transfert de dépendance vers le substitut nicotinique administré sousdesformesmoinsgratifiantesquelacigarette; Annulationdesrisquespourlasantéliésàlapoursuitedel'imprégnationparlesautres composantsdutabac(goudrons,irritants,co,etc.). Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 1
Indications Lessubstitutsnicotiniquessontindiquéspourlesfumeursréguliersmotivésàcesserdefumer, avecunscorededépendancemodéréàélevéainsiqu encasd'échec,d'intoléranceoudecontre indicationdesautrestypesdepharmacothérapie. Dans certains cas, l utilisation des substituts nicotiniques peut être envisagée pour des abstinencesdiscontinues(parex.surlelieudetravail,encasd'hospitalisation,delongtrajeten avion)oudanslecadred'unelimitationtabagique,premièreétapeversl'arrêt. La dépendance tabagique étant une affection chronique, des cures répétitives ou une substitution de longue durée, voire indéfinie, peuvent être nécessaire. Les risques en sont de toutesfaçonsmoindresqueceuxdelapersistancedutabagisme. Voiesd administration Les substituts nicotiniques sont disponibles sous formes de patchs, de gommes à mâcher, de comprimésàsucerousublinguauxetd inhaler. Lanicotinedelafuméedecigaretteest,grâceàl'inhalation,laseuleàpénétrerrapidementdans l'organismeauniveaupulmonaire.lanicotinedéglutien'estpasefficacecarelleestsuivied une résorptionparlaveineporteetd unedégradationhépatiquelorsdupremierpassaged'environ 70%delanicotineencotinine,unmétabolited'activitépsycho activenettementmoindre. La nicotine administrée dans les substituts délivrés à l officine, court circuite la circulation portaleetévitecetécueil.larésorptionestplusrapideauniveaubuccal,grâceauxgommes,aux compriméssublinguauxouàsuceretàl'inhaler(quin'entraînepasderésorptionpulmonaire), avecunpicsériqueaprèsenviron30minutes.lavitessederésorptionestlaplusfaiblepourle timbre,quidonneuntauxstableetprolongédenicotine,avecunevaleurmaximaleaprès4à8 heures.lanuit,mêmeavecletimbrede24h,ladécroissancedelarésorptionestimportante. Figure:Tauxplasmatiquesdenicotineenfonctiondutempspourdifférentesvoiesd administration Le taux d'abstinence avec la substitution nicotinique, toutes formes confondues, est de 17 % pourlesuivilepluslong(12mois).lesrésultatssontévidemmentvariablesenfonctiondutype defumeursconcernés(dépendance,rechute,grossesse,motivation,adhésionthérapeutique,co morbidité psychiatrique ou consommation d'autres drogues, etc.). Ils sont généralement considéréscommemoinsfavorablesdanslescasdebpco. Dans l'ensemble, l'accroissement du taux de succès de l'arrêt étant similaire avec les diverses formes d'administration, on aura intérêt à tenir compte des préférences du fumeur pour le choixduoudesmodesd'administration. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 2
Tableau:Avantagesetinconvénientsdesdifférentssubstitutsnicotiniques Avantages Inconvénients Timbresoupatchs Gommesàmâcher, comprimésàsucer etsublinguaux Inhaler Libérationd unedosechoisiefixe,constanteet prolongéedenicotine; Pasdepossibilitédesous dosage; Pratique,bonnecompliancedesfumeurs (90%); Utilequandlefumeurnepeutpasmâcherles gommes. Administration"àlademande"possible, permettentderépondreauxpulsionsbrutalesà fumer; Emploitransitoirepossibledansleslieuxoùil estinterditdefumer; Préférésencasd affectioncutanéechronique (psoriasis,dermatitechronique,etc.),de grossesseetd allaitement. Comprimésàsuceretsublinguaux Absencederésidu.Fournit25%denicotinede plusquelagommedemêmedosage; Formesdiscrètes; Pasdemastication,plusesthétiquequela gomme; Pasd adhérenceauxprothèses Comprimésàsucer Goûtplusagréablequecomprimésublingual. Administration"àlademande"possible,permet derépondreauxpulsionsbrutalesàfumer; Emploitransitoirepossibledansleslieuxoùil estinterditdefumer; Préféréencasd affectioncutanéechronique (psoriasis,dermatitechronique,etc.). Utilequandlegestemain boucheestun facteurcomportementalimportantdela dépendance; Formenonmodulable,nepermetpas derépondreauxpulsionsbrutalesà fumer; Effetsindésirableslocaux:irritation cutanée,hypersensibilité(rare); Nonconseilléencasd affections cutanéeschroniques(psoriasis, dermatitechronique,etc.) Goûtdéplaisantdecertainesformes Gommesàmâcher Mastication; Adhérenceauxprothèses dentaires; Effetsindésirableslocaux: inflammation(boucheetgorge), hoquet,troublesgastro intestinaux,douleursauniveaude lamâchoireetproblèmes orodentaires Comprimésàsucer Effetsindésirableslocaux: irritationbuccale,toux,hoquet,acidité gastrique,nausées. Compriméssublinguaux Effetsindésirableslocaux:irritation buccale,toux,hoquet. Pasd absorptiontranspulmonaire, mêmeaprèsinhalationprofonde; pasdesupériorité pharmacocinétiqueparrapportàla gomme; Faibleniveaudesubstitution, Effetsindésirableslocaux: irritationdelagorge,sensationde brûlurebuccale,toux. Stimulussensorielsimilaireàlafumée; Bonnecompliance; Faiblepotentieldedépendance. Posologieetmoded emploi Lemaximumd'efficacitéestobtenulorsqueletauxdesubstitutionestaumoinsde80%,cequi est très rare, car les fumeurs ont tendance au sous dosage. Il faut éviter le sous dosage responsable de l apparition de symptômes de sevrage et de rechute. Le besoin impérieux de fumer("cravingforsmoking")répondenprincipetrèsbienàlasubstitutionnicotiniquequand elleestsuffisante. On peut estimer la dose de nicotine nécessaire de façon empirique en se basant sur le nombredecigarettesconsomméesparjourousuruntestdedépendanceouencoresurlefait qu'il s'agit d'une rechute après échec d'une tentative de sevrage menée avec une substitution standard. Danslescentresspécialisésd'aideàl'arrêt,ilestpossibledesurveiller,pardosagedelacotinine ouduco,laréalitédel'arrêtetledegrédesubstitutionetd'adapterlesdosesenconséquence. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 3
Dépendance? Ceci peut être particulièrement important chez les femmes enceintes, où il faut éviter de dépasserletauxdenicotinémiedelapériodedetabagisme. Engénéral,onconseilledefairecoïnciderlaprisedenicotineavecladated arrêtcomplet. L'adaptation éventuelle des doses doit se faire après quelques jours : si le syndrome de privationesttropsévèreetlarechuteprêteàseproduire,onaugmenteladose.siparcontre,un syndromed'intoxicationnicotiniquesemanifeste(cequiestexceptionnel),ilfaudraladiminuer. L interprétationdecessymptômesestdifficilecarilspeuventégalementrésulterdusyndrome deprivation. Lessignesdesurdosageennicotinesont: Nausées; Tendancessyncopales; Palpitations; Céphalées; Insomniessévères; Diarrhée. Ilyalieudepréciseraufumeurlafaçoncorrected'utiliserlessubstitutsafind'obtenirune adhésion thérapeutique optimale, condition essentielle pour le succès et pour minimiser les effetscollatéraux,mineursdansl'ensemble. Tableau:Posologieetmoded emploidesdifférentssubstitutsnicotiniques Quelleforme?Quelledose? Dépendancemodérée 1 ère cig>10minaprèsle réveil Dépendancesévère 1 ère cig<10minaprèsle réveilou TestFagerström>7ou Rechuteaprès substitutionstandard Timbre=Patch 15ou21mgpendant2à3moiset diminutionprogressivejusqu à l arrêtcomplet: 10ou14mg(2 3semaines) 7ou10mg(2 3semaines) Lespatches"16h"sontàretirerla nuit. L'efficacitédupatch"16h"est similaireàcelledupatch"24h"en matièred'abstinencetabagique, maisl'enviematinaledefumerest mieuxcontrôléeetlesommeilplus réparateuraveclepatch24h qu'aveclepatch16h. Laquantitédenicotinelibéréepar heureparlestimbres"24h"et"16 h"estéquivalente.ilestdonc possibledesubstitueruntimbre "16h"parun"24h"pourautant qu ilnesoitappliquéquependant 16heures. Idem. Eventuellement: encombinaisonavecuneforme modulable:timbreà15ou21mg+ 2mgàlademande; prolongerletraitement>3mois. Gommesàmâcher,comprimésà sucerousublinguaux 2mg/heure(conseillé)etdavantageen cas de pulsion à fumer ou ad libitum (souvent sous dosé) pendant 2 à 3 mois et diminution progressive jusqu à l arrêtcomplet. Remarque:Lessurdosagessontrares! Ladosejournalièremaximalelaplus élevéeretrouvéedanslesnoticesdes formesbuccalesdessubstituts nicotiniquesestde24x4mg! 4mg/heureouàlademande. Eventuellement: encombinaison:avecletimbre15ou 21mg+2mgàlademande; prolongerletraitement>3mois. Inhaler 4 12recharges/jour pendant3mois,àdiminuerensuite progressivementsur6 8 semaines. Inhalerplusoumoins profondément,commeavecune cigarette,lorsquel enviesefait sentir. Lenombred'inhalations nécessaires,lafréquence,ladurée etlatechniqued'inhalationvarient d'unepersonneàl'autre.après utilisationd'uncertainnombrede recharges,lepatienttrouvela méthodequiluiconvientlemieux etquidonnelemeilleurrésultat. Pasindiquéseulcarlibèreune faibledosedenicotine. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 4
Moded emploi Appliquerletimbreàunendroit glabre,propre,secetnonapparent, parexempleauniveaudela hanche,dubrasoudelapoitrine. Appuyerfortementpendantune dizainedesecondesaveclapaume delamain. Choisirchaquejourunautre endroitpouréviterlesréactions localesetattendredepréférence quelquesjoursavantderéutiliser unemêmezone. Nepasdécouperlespatchs (exceptélespatchsmatriciels Nicotinell etnicopatch ). Aprèsretraitdupatch,lestracesde collepeuventêtrefacilement éliminéesàl éther. Tenirlespatchs,mêmeusagés, horsdeportéedesenfants(risque d intoxicationgrave,voirefatale). Nepasmangerouboire(café,boissons pétillantes, jus de fruits) dans les 15 minutesprécédantlaprised uneforme buccale. Gommesàmâcher Mâcherchaquegommelentementetpar intermittence pendant 30 minutes ou jusqu àdisparitiondugoût. Arrêterdemâcherdèsquelegoûtdela nicotineoudespicotementssontperçus et placer la gomme entre la joue et la gencive. Recommenceràmâcheraprèsquelques minutes. Siutilisationdeplusde15gommesà2 mgparjour,lesgommesà4mgpeuvent êtreconseilléesenremplacement. Compriméàsucer Le comprimé doit être placé dans la boucheoùilvasedissoudre. Il doit régulièrement être déplacé d'un côté de la bouche à l'autre, jusqu'à dissolution complète (environ 20 à 30 minutes). Nepasmâcherouavalerentier. Compriméssublinguaux Libérerlecomprimédudistributeurpar rotationetpression. Placerlecomprimésouslalangueoùil sedissoutenenviron30minutes. Nepasmâcherouavalerentier. Insérerlacartouchedansl inhaler. Inhalerplusoumoins profondément,commeavecune cigarette,lorsquel enviesefait sentir. L'utilisationd'unerechargepeut êtrerépartiesur3heures maximum,carlaconcentrationen nicotinediminueprogressivement. Letauxdenicotinelibérédiminue dansunenvironnementfroid. Conserverl inhaleuretles rechargesau dessusde15 c. Tenirhorsdeportéedesenfants (risqued intoxication). Combinaisondeplusieursformes Ilestpossibledecombinerplusieursformessinécessaire.Lacombinaisondutimbreavecl'une ou l'autre des formes modulables permet de maintenir grâce au premier un taux constant relativement faible de nicotine, atténuant le syndrome de manque, et par l'autre, de répondre auxpulsionsbrutalesàfumer.cettecombinaisonamélioreletauxd'abstinenceàlongtermepar rapportautimbreseul,sansdépasserlesconcentrationsveineusesatteinteslorsdelafume.les associationsde2substitutsnicotiniques(voireavecd autresmédicaments)sontemployéesde plusenplussouventdanslesservicesspécialisés. On peut également conseiller de commencer par une combinaison et de poursuivre avec une forme modulable isolée ou encore de les utiliser seul successivement, le timbre en début du sevrageetuneformemodulableauxstadesplusavancésdelacurecommeréponseauxpulsions àfumer. Pour les nombreux fumeurs chroniques refusant ou incapables d'arrêter de fumer, on peut envisager une limitation de 50 % au moins du nombre de cigarettes par jour, assistée par Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 5
l'administration concomitante de nicotine sous forme modulable comme étape intermédiaire vers l'arrêt. Un tiers des patients ayant réussi à réduire de 50% à 4 mois avec la nicotine ont arrêtécomplètementdefumeràunan(vs18.5%aprèsplacebo).lalimitationdesrisquesde santé après simple limitation du nombre de cigarettes par jour fait l'objet de controverses (surtoutencequiconcernelecancerdupoumon).cetteméthodefavorise(fut cedefaçontrès modeste)lacessationtabagique;ellepeutdoncêtreenvisagéechezlesfumeursinvétérés.elle doitêtreaussibrèvequepossiblecarelleentraîneunemoindreréductiondesrisquesquel'arrêt complet,celui cifut ilobtenuparunesubstitutionnicotiniquepermanenteetdelonguedurée. Effetsindésirablesetprécautions Les effets indésirables ne sont pas fréquents et dépourvus de gravité au point que les formulationsnicotiniquespeuventêtreobtenuessansprescriptionmédicale. Effetsgénéraux(<7%),indépendantsdumoded'administration: Vasoconstrictioncutanée; Céphalées; Vertiges; Troublesdusommeil. Leseffetslocauxdépendentdutyped'administration. Lescontre indicationssesontamenuiséesenfonctiondel'accumulationdesdonnées.lanotice secontentedeconseillerunesubstitutionprudenteencasde: Anginedepoitrine; Infarctusdumyocarderécent; Arythmiescardiaquessévères; Hypertensionsystémique; Maladiesvasculairespériphériques; Ulcèrepeptique; Hyperthyroïdie; Diabèteinsulino dépendant; Phéochromocytome. Un suivi médical en présence de ces pathologies, ainsi que chez les adolescents et en cas de grossesse,enparticulierencequiconcerneletauxdesubstitution,resteseuld'actualité.cesuivi est également nécessaire dans le cadre des substitutions de longue durée, avec ou sans fume concomitante. Casparticuliers Affectionscardiovasculaires La substitution nicotinique peut être utilisée chez les patients souffrant d affections cardiovasculaires (affections coronaires, artérites, etc.)sous contrôle médical. Elle peut être utiliséeimmédiatementaudécoursd uninfarctusdumyocarde,entenantcomptedelapertede toléranceàlanicotinesilepatientn apasfumérécemment. Grossesse L arrêt du tabagisme devrait survenir de préférence avant la conception ou du moins le plus rapidementpossibleaucoursdelagrossesse. Si nécessaire, un traitement de substitution nicotinique pourra être instauré sous contrôle médical,àladoselaplusfaiblepossiblesuffisantàmaintenirl arrêttabagique.lapréférenceest donnéeauxformesoralesquilimitentl expositiondufœtusàlanicotine.encasdenauséesou devomissements,lespatchs,utilisésuniquementenjournée,peuventêtreconseillés.bienque celanesoitpastoujourspossible,lasubstitutionnicotiniquedevraitidéalementêtrestoppéeau 3 ème trimestre de la grossesse. La balance bénéfice risque reste toujours plus favorable à la Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 6
substitutionnicotiniquequ autabagisme.lemétabolismedelanicotineétantplusrapidechezla femme enceinte, des doses élevées peuvent être nécessaires; l ajustement des doses peut se faireparl associationdedifférentesformes. Allaitement Le lait maternel, même d'une mère fumeuse, reste supérieur au lait artificiel. Si nécessaire, un traitement de substitution nicotinique pourra être instauré. La préférence est donnée aux formes orales etla têtée sera différée de 2 3 heures après la prise du substitut. En cas d utilisation de patchs, on peut recommander une utilisation diurne des timbres et des têtées nocturnes. 2.Bupropion(Amfebutamone ZYBAN ) Le bupropion est enregistré dans l indication d aide au sevrage tabagique et est délivré sur prescription. Mécanismed'action D abordintroduitcommeantidépresseur,lebupropionestutilisécommeaideàl'arrêtsousune formeàlibérationlente,aprèsqu'onaitconstatéunerégressiondutabagismechezlesdéprimés soumis à ce traitement. Toutefois, l'efficacité du bupropion dans l'arrêt du tabagisme semble indépendantedeseseffetsantidépresseurs. Lebupropionestunfaibleinhibiteursélectifdelarecaptureneuronaledelanoradrénalineetde la dopamine, impliquées respectivement dans le syndrome de privation et les réseaux de "récompense". Il n'influence que très peu la recapture de la sérotonine et n'inhibe pas les monoaminoxydases.ilestaussiunantagonistenoncompétitifetnonsélectifdelanicotine. Le bupropion atténue nettement le syndrome de privation;il amenuise la décroissance des affects positifs liée au sevrage mais n'a que peu d'effet sur la pulsion à fumer ni sur la satisfaction liée au fait de fumer. Le taux d'abstinence continue à 12 mois est d environ 18 % aveclebupropion. Posologie Lebupropionestbienrésorbéparvoieorale(87%)etsaconcentrationplasmatiquemaximale estatteinteaprèsenviron3heures.sademi vied'éliminationestde18h. La pharmacocinétique du bupropion est similaire chez les fumeurs et les non fumeurs; le bupropionn'apasd'influencesurlapharmacocinétiquedelanicotineetn'estpasinfluencépar elle.pouratteindredestauxplasmatiquesstables,letraitementseracommencé8joursaumoins avantl'arrêtdutabac: Jour1 6:150mg(1comprimé)lematin; Jour7 Fin:150mgmatinetsoir,àaumoins8hd'intervalle. L arrêtdutabacseragénéralementconseilléaucoursdeladeuxièmesemainedetraitement. Lescomprimés,àlibérationprolongée,nedoiventêtreniécrasésnimâchés. Laduréeoptimaled'administrationresteàpréciser(7à9semaines).L'intérêtàlongtermede poursuivreletraitementpouréviterlarechutechezlesabstinentsàlafind'untraitementde7 semainesn'estpasdémontré.eneffet,l étudedehays montrequedanslegroupeayantreçule bupropionjusqu'àla52 ème semaine,letauxd'abstinenceàla104 ème semaineestsimilaireàcelui du groupe n'ayant reçu ce médicament que pendant les 7 premières semaines(41.6% vs. 40 %). Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 7
Avantages Compliance thérapeutique favorisée par le petit nombre de comprimés à utiliser; Possibilité d associer bupropion et substituts nicotiniques, mais n apporte pas d améliorationsignificativedestauxd abstinence; Bonnesefficacitéettolérancedanslesmaladiescardiovasculairesstables. Inconvénients Effetsindésirablesfréquents; Pasindiquédanslecadredesabstinencesmomentanéesdebrèveduréecarle "steadystate"n estatteintqu aprèsunesemaine. Effetsindésirables,contre indications,précautionsetinteractions Certains effets indésirables sont déjà détectables durant la semaine d'administration qui précèdel'arrêt.lesplusfréquentssontl insomnie(surtoutencombinaisonaveclanicotine),la sécheresse buccale et les nausées. L insomnie peut être limitée en évitant de prendre le compriméaumomentducoucher,toutenrespectantunintervalleminimumde8heuresentre lesdeuxprises. Lacomplicationlaplusgraveconsisteendesconvulsions.Derarescasontétésignalés,surtout enprésencedesurdosageetdefacteursfavorisantscommel'alcoolismeoudesantécédentsde convulsions,deboulimie,d'anorexiementaleoudetraumatismecrânien.plusdelamoitiédeces convulsionssurviennenttoutefoisenl absencedecesfacteursderisque. Lescontre indicationssontprincipalementlesfacteursaccentuantlerisquedeconvulsions. L innocuitédubupropiondurantlagrossessen estpasétablie.lebupropionseretrouvedansle laitmaternelàdesconcentrationssupérieuresàcellesduplasma.lagrossesseetl allaitement sontdoncdescontre indications. Tableau:Effetsindésirables,contre indicationsetprécautionsàl usagedubupropion Précautions: Effetsindésirables Contre indications Posologie limitée à 150 mg + Fréquents(>1% <10%) Insomniessurtoutsicombinaison avecnicotine; Sécheressedelabouche; Nausées. Peufréquents (>0.1% <1%) Hypertension(avecnicotine) Constipation; Céphalées; Dépression; Anxiété. Raresmaissévères(0.1%) Réactionsgraves d'hypersensibilité; Convulsions. - Hypersensibilitéaubupropion; - Epilepsieouantécédents d épilepsie; - TumeurduSNC,traumatisme crânien; - Affectionbipolaire; - Boulimieouanorexie(présente oupassée); - Alcoolisme,sevragerécent d alcooletdesédatifs; - Cirrhosesévère; - Diabètetraitéparinsulineou hypoglycémiants; - Administrationd IMAOdansles 15derniersjours; - Grossesseetallaitement. Surveillanceétroite - Insuffisancerénaleet hépatique; - Sujetâgé; - Médicamentsabaissantleseuil épileptogèneoudontle métabolismedépenddu CYP2D6(voirTableauci dessous); - Autresinteractions médicamenteuses Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 8
Tableau:Interactionsdubupropion 41 INTERACTIONSDUBUPROPIONAVEC Substanceinteragissante Degréde gravitéselon DelphiCare a Effetspharmacologiques Ritonavir Trèsgrave Inhibitiondumétabolismedu bupropionetaugmentationdu risqued'effetsindésirables. Médicamentsmétabolisés parlecyp2d6: Bêta bloquants (métoprolol,timolol) Anti arythmiques (flécaïnide, propafénone) AntidépresseursISRS, tricycliqueset analogues Antipsychotiques (rispéridone) Médicamentsdiminuantle seuilconvulsif: Antipsychotiques Antidépresseurs Antihistaminiques sédatifs Théophylline Antipaludéens Tramadol Stéroïdessystémiques Quinolones Inhibiteursdes monoamineoxydases (IMAO) Lévodopa Alcool Grave Grave Grave Peu importante Peu importante Augmentationdurisqued'effets indésirablesdesmédicaments concernésparinhibitiondeleur catabolisme. Augmentationdurisquede convulsions.effetsadditifs. Effetsadditifs.Augmentationdu risqued'effetsindésirables noradrénergiques (augmentationdelatension artérielle,tachycardie). Augmentationdurisqued'effets indésirables Synergiedel'effetdépresseur central.toléranceréduiteà l alcool. Mesuresàprendre Evaluationbalancerisques/ bénéficesposologielimitéeà 150mg+Surveillance étroite. Evaluationbalancerisques/ bénéficesposologielimitéeà 150mg+Surveillance étroite. Evaluationbalancerisques/ bénéficesposologielimitéeà 150mg+Surveillance étroite. Nepasassocier. Respecterundélaide14 joursàl'arrêtdel'imao (24hpourlemoclobémide). Etreattentifàlasurvenue d'effetsindésirables (nausées,vomissements, nervosité,tremblements). Réduireousupprimerla consommationd alcool pendantletraitement. a Degré de gravité Delphi Care : Très grave = Cette interaction peut être mortelle pour le patient ou lui causer des intoxications ou des lésions durables en l'absence de mesures. Grave = Cette interaction entraîne souvent des problèmes thérapeutiques, mais en cas de surveillance minutieuse du patient, les médicaments peuvent être combinés. Peu important = Cette interaction doit être prise en considération. Elle n'entraîne qu'un risque limité pour le patient ou n'est attendue que chez certains patients (acétylateurs lents, les patients ayant une fonction hépatique ou rénale réduite). Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 9
3.Varénicline(CHAMPIX ) La varénicline est enregistrée dans l indication d aide au sevrage tabagique et est délivrée sur prescription. Mécanismed action L'originalitédelavaréniclinerésidedanssonactionagonistepartiellespécifiquesurles récepteursnicotiniquesα 4β 2.Elleagitcommeagonistesurcesrécepteurs,enstimulantla productiondedopamine,maisdansunemoindremesurequelanicotine(environ60%), suffisammenttoutefoisquepourdiminuerlebesoindenicotineetlessymptômesdesevrage. D autrepart,grâceàsonactionantagoniste,paroccupationdesrécepteurs,elleminimisela satisfactionliéeàlanicotineinhaléeaveclafuméeetdèslorslesrisquesderechuteaprès sevrage.dansunecomparaisonrécenteavecletimbrenicotinique,lavaréniclinesemble particulièrementefficacesurlesymptômedecraving(pulsionàfumer).letauxd abstinence continueàunanaveclavaréniclineatteint22%;ilestsupérieuràceluidubupropion(15,7%) 4 etàceluidelanicotineprisesousuneformenoncombinée. Posologie Lavaréniclineestadministréeperos.Larésorptionesttrèsbonne(90%). Letraitementdébuteunesemaineavantl arrêtdutabac.lescomprimésdoiventêtreavalésen entier,pendantouendehorsdesrepas. Jour1 3 0,5mg1foisparjour Jour4 7 0,5mg2foisparjour Jour8 Fin 1mg 2foisparjour Laduréedetraitementconseilléeestde12semaines.Laprolongationdutraitementpendant12 semainesaugmenteletauxd abstinenceàunanetpeutdoncêtreenvisagéeencasdesuccèsàla 12 ème semaine,surtoutchezlespersonnestrèsdépendantes. Effetsindésirables,précautionsetinteractions Les nausées sont l effet indésirable le plus fréquent (28,8 %). D autres effets secondaires fréquents ( 1 / 10) sont des insomnies, des céphalées et des rêves anormaux. Les effets indésirables entraînent l arrêt du traitement dans 8,6 10,5 % des cas (versus 12,6 15,2 % pourlebupropion).ladosepeutêtreréduitedemoitié(0,5mg2x/jour),defaçontemporaire ouprolongée,chezlespatientsquinepeuventtolérerleseffetsindésirables. On manque encore de données pour les groupes de fumeurs avec comorbidités (troubles cardiovasculaires, respiratoires ou psychiatriques, alcoolisme, épilepsie, etc.). En l absence de données chez la femme enceinte, la varénicline est contre indiquée durant la grossesse et l allaitement. L'activitédelavaréniclinesurlesmicrosomeshépatiquesetlesenzymeshépatiquesestlimitée; soninteractionavecd'autresmédicamentsestdoncfaible.lavaréniclinen'aprobablementpas d'effetsurlemétabolismed'autresdroguesvialecytochromep450. Remarque: La FDA (Food and Drug Administration) et l EMEA (European Medicines Agency) ont récemment(novembreetdécembre2007)attirél attentiondesprofessionnelsdelasantésurl apparition, chez certains patients traités par la varénicline, d idées suicidaires ou d un comportement agressif ou erratique.unliencausalentrecesmanifestationsetlavaréniclinen apasencoreétéétablietestencours d évaluation.cesdeuxinstancesrecommandentauxprofessionnelsdelasantédesurveillerl apparition de changements de comportement ou d humeur chez les patients utilisant ce médicament et rappellent quelacessationtabagiqueelle mêmepeutêtreàl originedetellesmanifestations. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 10
4.Nortriptyline(NORTRILEN ) Ce psychostimulant tricyclique, disponible sur prescription médicale n'est pas enregistré jusqu'icicommemédicamentd'aideàl'arrêt. La nortriptyline inhibe la recapture de la noradrénaline et, à un moindre degré, celle de la sérotonine.seseffetssurl'humeursemanifestentaprès2à4semaines.elleauneffetdémontré dans plusieurs études, sur l arrêt proprement dit. L'association substitution nicotinique et nortriptyline augmente le taux d'arrêt à 6 mois mais au prix d'un accroissement des effets indésirables. Ladosequotidienneutiliséeestgénéralementde75mg. Leseffetsindésirablessontfréquents:bouchesèche,têtevide,dysgueusieetsomnolence. 5.Autresmédicaments Le rimonabant est enregistré par l EMEA (Agence Européenne d Enregistrement des Médicaments) comme freinateur de l'augmentation de poids, mais ne l'est pas comme médicament d'aide à l'arrêt du tabac vu le manque de concordance des résultats des diverses études et le risque non négligeablededépressionqu ilentraîne.iln estpasenregistréparlafda. Les produits suivants n ont, à l heure actuelle, pas de place comme aides médicamenteuses au sevrage tabagique : lobéline, clonidine, acétate d argent, mécamylamine,naltrexone,anxiolytiques,moclobémide,sélégiline,tablettesde glucose,antidépresseursinhibiteurssélectifsdelarecapturedelasérotonine.a l avenir, On pourrait voir apparaître sur le marché d autres produits : le surinabant,lagabapentine,ladianicline,legskgw468816,etc. Denombreusesfirmespharmaceutiquesdéveloppentactuellementdiverstypes devaccinantinicotine. Principesdebase - La quantité de nicotine et la vitesse d'accès aux récepteurs cérébraux sont essentiellespourledéveloppementdeladépendance; - La molécule de nicotine est trop petite pour être immunogène. Par contre, quand elle est couplée à une molécule vectrice et injectée, elle provoque la synthèsed'anticorpsantinicotine; - La nicotine de la fumée une fois absorbée se combine avec les anticorps antinicotine et forme une grosse molécule qui franchit moins bien (40 %) la barrièrehémato encéphalique; - La nicotine inhalée avec la fumée voit son effet de "récompense" fortement limité, ce qui réduit le risque de rechute après arrêt. Le vaccin antinicotinique n'agitévidemmentpassurlesyndromedeprivation. La vaccination au moment de l'arrêt pourrait s'appliquer à la prévention des rechutes. Si son efficacité et son innocuité sont démontrées formellement, on pourrait même imaginer de l'administrer aux adolescents à haut risque pour prévenir l'initiation tabagique ou à des femmes enceintes, mais ceci n'est pas sans poserdesproblèmeséthiques. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 11
6.Conclusions Lapharmacothérapied'aideàl'arrêts'enrichitd'annéeenannée. Lechoixdesproduitsàutiliseretdeleurscombinaisonsrésulteradel expertiseduthérapeuteet seraindividualiséenfonction: descaractéristiquesdesproduits; des caractéristiques du fumeur (contre indications, comorbidités) et de son comportement tabagique (situation dans le cycle, degré de motivation, degré de dépendance); despréférencesdupatient(parex.pourlechoixdusubstitutnicotinique). Chez les fumeurs décidés à l'arrêt, la nicotine garde des indications spécifiques comme la grossesse ou les traitements au long cours chez les fumeurs n'arrivant pas à rester abstinents sans elle. Le bupropion est actif mais comporte assez bien de contre indications. La varéniclineestaujourd'huileproduitleplusactif,maisentraîneassezsouventdesnauséeset l onmanqueencorededonnéespourlesgroupesdefumeursaveccertainescomorbidités. Comme la plupart des petits fumeurs et fumeurs "sociaux" ressentent, après l arrêt, des "cravings" et échouent souvent dans leurs tentatives d arrêt, il ne faut pas leur refuser la pharmacothérapie. Quel que soit le choix, la pharmacothérapie de l'arrêt n'est pas une panacée et devra s accompagner, pour certains, d'une approche psycho comportementale parfois prolongée, indispensableàl'obtentionderésultatsàlongterme. Chez les fumeurs qui ne veulent pas arrêter, l'entretien motivationnel sera essentiel. Il peut s'accompagner d'une forme buccale de nicotine pour les abstinences discontinues, ainsi que danslecadred'unelimitationtabagique,commeétapeversl'arrêt. Extrait du fascicule Arrêter de fumer: Bonnes pratiques en officine 2008 www.apb.be 12