RTC 3D - CT EXCLUSIVE VESSIE Principes généraux
Classification TNM-UICC 2002 (I) T - Tumeur primitive T0 Pas de tumeur primitive Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant intra-épithélial Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant le chorion T2 Tumeur envahissant la musculeuse T2a Tumeur envahissant la musculeuses superficielle (moitié interne) T2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical T3a Atteinte microscopique T3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) T4 Tumeur envahissant l une ou l autre des structures suivantes : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale T4a Prostate, utérus ou vagin T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale
Classification TNM-UICC 2002 (Ibis) 75 % 25 % 2/3 récidivent 15 %
Classification TNM-UICC 2002 (II) N - Adénopathies régionales NX Renseignements insuffisants pour classer l atteinte des ganglions régionaux N0 Pas d atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte d un seul ganglion lymphatique 2 cm dans son plus grand diamètre N2 Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 2 cm mais 5cm dans son plus grand diamètre, ou dans des ganglions lymphatiques multiples 5 cm dans leur plus grand diamètre. N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 5 cm dans son plus grand diamètre.
Données cliniques à préciser (I) Age, OMS Comorbidités : (cardiovasculaires, tabac, clairance de la créatinine) Signes cliniques : hématurie, capacité vésicale, continence urinaire, sexualité, recherche d une infiltration sus prostatique au TR Ex complémentaires Échographie vésicale Cystoscopie avec RTU la plus complète possible (mise en place de fiduciaires à l étude) TDM thoracoabominopelvienne avec injection (uroscanner à la recherche d une 2ème localisation) PSA préthérapeutique Bilan du terrain (opérabilité)
Données cliniques à préciser (II) Topograhies particulières : Dôme vésical : attention à la mobilité lors de la RT Col vésical : attention à l extension urêtrale Privilégier la chirurgie pour les tumeurs intradiverticulaires (cystectomie partielle) Risque d urétérohydronéphrose associée pour les lésions postérolatérales proche du méat Indications de la RT-CT Patient inopérable (comorbidités sévères ; atteinte ganglionnaire pelvienne) Refus de la chirurgie : la chirurgie reste le standard thérapeutique
Tumeurs infiltrantes de vessie Alternatives à la chirurgie Association radio-chimiothérapie : Design RTU maximale RT = 45 Gy CT = CDDP + 5FU Cystoscopie + biopsies RCH Cplt RT 20 Gy 65 Gy CT = CDDP + 5FU Contrôles endoscopiques TT adjuvant? récidive Reliquat EntéroCystoplatie Cystectomie Bricker
Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES
Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES
Radioanatomie AIRES ILIAQUES RECTUM GTV-T CTV-T
Radioanatomie RECTUM PAROI R PROSTATE+VS GTV-T CTV-T
Radioanatomie RECTUM PAROI INTERNE CTV-T TETES FEMORALES
Protocole d imagerie pour dosimétrie Scanner en position de traitement Décubitus dorsal, mains sur la poitrine, cale-pieds et repose genoux Rectum et vessie vides Avec injection de produit de contraste (selon clairance MDRD) et opacification digestive par de 250 ml d eau 30 min avant l examen Coupes jointives de 2,5 à 5 mm Acquisition de L4 à la marge anale ; la limite inférieure est à adapter en fonction de l atteinte du col vésical A refaire si rectum distendu Le Tep n est pas informatif
GTV : - tumeur et extension locale -adénopathies CTV Volumes cibles - vessie vide en totalité +++ (contour en paroi / 5 mm) - aires ilio obturatrices bilatérales Drainage hypogastrique relativement fréquent ; drainage présacré rare PTV - marges conseillées de 2cm et 2,5 cm en crânial en raison des incertitudes de positionnement du dôme - attention à la marge antérieure chez les patients obèses (débord en avant de la symphyse) - marges éventuellement réduites selon le contrôle de qualité (écho, CBCT)
Rectum : Organes à risque Contourages et contraintes de doses - Contouré du canal anal à la jonction recto-sigmoïdienne (à la verticale du promontoire = S2-S3) en paroi de 3mm - V60Gy 50% sans concerner toute la circonférence Canal anal : à prendre en compte ++ dans les tumeurs du col vésical Grêle : la dose de 50 Gy doit être restreinte à quelques cm 3 Têtes fémorales : - contourées jusqu au petit trochanter - < 55 Gy ; V50 < 10% ; V30Gy < 15% Prostate : contourage systématique
Réalisation du traitement Photons 10 MV Dose - 46 Gy dans les aires ganglionnaires (N0) ; discuter un complément si N1-3 (PTV N) - 66 Gy dans l ensemble du PTV vessie Fractionnement 1,8 à 2 Gy et 5 séances/semaine Technique conformationnelle simple isocentrique avec 3 (sans postérieur) ou 4 faisceaux La RCMI est à l étude (protection du grêle et de la moelle osseuse ++) Traitement effectué vessie vide Chimiothérapie concomitante = sel de platine (CDDP ++) Contrôle endoscopique à 45 Gy ; au moins biannuel ensuite (cf planche 7)
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