Ostéotomies du premier rayon dans le traitement chirurgical de l'hallux valgus. GREMAPE Moulins 1998 B. Aufauvre, S.Boisgard. Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Reconstructrice du Pr Levai CHU Clermont.Ferrand.. A) Définition. 1 ) Physiopathologie de l'hallux valgus. Cette déformation associe un varus du 1er métatarsien à un 1er orteil en valgus et en pronation.il exisle une exostose interne métatarsienne entrant en conflit avec la chaussure. B) Physiologie de la déformation. Il existe le plus souvent à la base un valgus constitutionnel de P1. Ce valgus entraine un déséquilibre musculaire au profit des muscles abducteurs. L'adducteur du I est alors attiré sous la tête de M1 associant une rotation axiale du 1er orteil. Cette rotation axiale est responsable d'un déséquilibre et d'une laxité capsuloligamentaire inféro-interne conduisant à une subluxalion puis à une luxation de la sangle des sésamoides lorsque l'axe d'action du muscle adducteur dépasse en dedans la crête inter sésamoidienne et acquiert ainsi un effet valgisant. Sur le versant exteme, on note une rétraction des parties molles externes.l'excès de valgus est responsable d'une découverture de la partie interne de le tête de M1, qui devient extra-articulaire puis s'hypertrophie et devient le siège d'une arthrose du compartiment exteme del'articulation.
C) Facteurs favorisants: -prédisposition féminine (95%) -chaussures à bout pointu et talon haut -pied égyptien (60% des cas) > pied carré (25%) > pied grec (15%) t -tendance familiale (1/3 des cas) -amputation isolée du 2éme orteil créant un vide attirant P1 -griffe Isolee du II du pied grec dans chaussure trop courte = P1 glisse en valgus et suppradductus ou infradductus par rapport au II. -varus de M1 quand interligne métatarso-cunéen est oblique ou curviligne -pied plat valgus. D) Trois symptomes conduisent le patient à consulter le chirurgien: la douleur articulalre de la M.P qui peut être exagérée en cas de bursite la déformation liée à l'exostose inteme les difficultés de chaussage et les éventuelles complications cutanées associées Le bilan radiographique pemettra d'apprécier le - le métatarsus varus - le valgus phalangien - la luxation de la sangle des sésamoides - I'index rnétatarsien, c'est à dire la longueur relative de M1 / M2 - le volurne de l'exostose -l'orientation de l'intertigne articulaire métatarso-phalagien et les remaniements arthrosiques éventuels de cet intertigne 2) Principes de traitement. Le traitement chirurgical associera toujours : -un ou des gestes sur les parties molles (recentrage de l'attelage des sésamoides par libération exteme et remise en tension du plan fibreux inteme) -une exostosectomie -une ostéotomie visant à diminuer le varus métatarsien plus ou moins un geste visant à corriger le valgus phalangien
3) Types d'ostéotomies. CELLES QUI REDUISENT LE METATARSUS VARUS A - Gestes sur le 1er cunéiforme Ostéotomie du premier cunéiforme par ouverture intene avec charnière externe et greffon cunéiforrne. Il est preconisé de la réaliser 10 mm en arrière de l'intedigne métatarso-cunéen et surtout quand le MV n'est pas corrigé par la rétention de la sangle des sésamoides (MV fixé), ou d'emblée quand il est supérieur ou égal à 18. Groulier la recommande pour 1es MV inférieurs à 20-22. B :gestes sur le 1er métatarsien 1) ostéotomies métaphysaires. -basimétatarsienne par ouverture interne avec charnière exteme, ostéotomie selon l'axe de Ml et a 10 mm de l'interligne, montée par miniplaque en T + greffon cunéiforme (Groulier) Il peut s'agir aussi d'une fermeture externe. Au plan anatomique, le pourcentage de récidive sur ces 2 types d'intervention est de l'ordre de 10%. Ces interventions corrigent bien le MV, jouent sur la longueur de M1 mais ne corrigent pas le valgus phalangien. - ostéotomies métaphysaires distaies de M1 décrites pour la 1ere fois par Reverdin en 1881 puis reprises par Roux,Mitchell, Hohman, Copin, ont pour avantage de réorienter l'articulation métatarsophalangienne en la respectant, de corriger la valgus phalangien et permettent une translation. -Ostéotomie bipolaire de Schnepp et Carret qui associent une soustraction basicervicale à base interne réorientant la MP et 1e valgus phalangien et une addition basimétatarsienne à base inteme qui corrige le MV.Délais de consolidation = 45j. 2) Les ostéotomies diaph y saires: L'ostéotomie dite de SCARF(traduction anglaise du trait de Jupiter des Charpentiers) est une ostéotomie plane oblique horizontale permettant la translation du fragment plantaire de M1.
Ses avantages sont sa stabilité due à la longueur de l'ostéotomie, ses multiples possibilités de déplacements, sa facilité de fixation et son risque faible de nécrose céphalique. Cette ostéotomie est celle le plus souvent retenue dans le Service d'autant que l'interligne métatarsophalangien est bien orienté. Elle a été rendue célèbre aux USA par Weill et en France par Barouk. Elle permet aussi d'égaliser les longueurs de M1 et M2. C'est celle que nous avons retenu pour exemple. ( Barouk,L.S. SOFCOT 1996 55-84.) 3- CELLES QUI TRAITENT LE VALGUS PHALANGIEN ET CORRIGENT LA LONGUEUR DU 1ER ORTEIL 1)accourcissement de P1 Elle est indiquée pour Groulier lorsqu'il existe une hallomégalie du gros orteil égale ou supérieure à 5mm et n'a pour but que de raccourcir P1 et non de corriger le valgus. Elle est réalisée en site médiodiaphysaire, avec un cerclage métallique et protégée par une transpulpaire associée à la mise en décharge pour 1 mois. (Groulier P.SOFCOT. Conférences d enseignement 1993 13-30.) 2 ) Ostéotomie basi phalan q ienne de soustraction varisation de P1 selon Gianestras qui corrige bien le valgus Elle peut être montée par une agrafe oblique spécifique. ( Schnepp J. SOFCOrT.Conférences d'enseignement 1986 269-277). 3) Ostéotomie plane oblique de dérotation varisation selon Diebold avec résection du coin à base médiane et plantaire. Les traits sont dirigés en haut en arrière et en dehors. Varisation de P1 + plastie de l'adducteur doit être réservé aux HV modestes sans incongruence articulaire majeure ( Jarde, Vives et ColI. Rev Chir Orthop. 1996) 4) Accourcissement- Fermeture de P1 effectué devant la persistance d'un pied égyptien. Le raccourcissement est réalisé par voie médiale et fixé par une agrafe à mémoire de forme (Barouk SOFCOT Conférences d'enseignement 1996 55/84). 4 - METHODES RADICALES Les résections arthroplastiques de la tête de M1 sont condamnées par la plupart des auteurs car elles sont responsables d'un raccourcissement du 1er rayon. (Groulier P. SOFCOT. Conférences d'enseignement 1993 13-30) Résection arthroplastiques de la base de la 1ère phalange.
Intervention de Keller/Lelièvre qui comporte 3 temps: résection de la partie proximale de P1 corrigeant la déformation MP et détendant les structures capsulo-ligamentaires; exostosectomie; libération externe, plastie capsulaire interne permettant la remise en tension de la sangle des sésamoides Arthrodèse métatarso-phalangienne : Groulier la recommande chez les sujets agés ou sur les HV compliqués d'arthrose à condition d avoir vérifié auparavant la liberté des articulations tibiotarsienne et interphalangienne. Il préconise à l'instar de Meary une orientation du gros orteil en valgus de 15 à 20 chez l'homme et de 20 à 25 chez la femme. L'orientation dans le plan sagittal doit être de 25 à 30 de flexion dorsale chez la femme et de 20 chez l'homme. Il faut aussi commencer par le traitement d'un éventuel orteil en marteau afin de restituer un avant pied carré. (Groulier P. SOFCOT. Conférences d'enseignernent 1993 13 30). 4) Complications, Risques et Echecs Hallux Varus acquis post opératoire défini par une angulation MP < 5 (1 à 5%) Particulièrement en cas d'arthrolyse externe excessive aggravée par l'ablation du sésamoide externe, si trop forte remise en tension du surtout fibreux interne, si exostosectomie trop généreuse qui ampute la tête d'un secteur articulaire, créant un vide dans lequel bascule P1 et/ou s'il y a effacement de la divergence normale des 2 premiers rayons (5 à 8 ) par excès de correction sur M1. Cette déformation associe alors flexion dorsale et supination du gros orteil et flexion irréductible de l'interphalangienne. Algodystrophie 5% Raideur articulaire Douleurs plantaires externes si M1 trop court Troubles trophiques fréquents: Oedéme 2 à 3 mois Récidives 10 à 15% parfois evolutive le plus souvent déjà présent à 1an post-op. Nécrose tête M1 5) Exemple La technique opératoire comprend 7 temps - un temps de libération latérale clivant les attaches entre la tête du méta et les sésamoides. Pour ce faire, il faut cliver le sésamoide latéral et le ligament latéral de la MP puis désunir l'abducteur au ras de son insertion phalangienne
- par une voie d'abord médiane, on réalisera l'exostosectomie et on libérera la face médiale et la face inférieure permettant de bien localiser l'ostéotomie - I'ostéotomie sera d'abord longitudinale, parallèle au bord médial 2 ou 3 mm au dessus de lui,débutant. La scie est parallèle à la face plantaire mais inclinée de 40 par rapport à l'horizontale afin d'obtenir un effet d'abaissement. Le geste est complété par 2 traits transversaux : Ie trait proximal est plantair e et fait un angle de 45 dans le plan sagittal avec le trait horizontal et, est légèrement en arrière. Le trait distal est dorsal angulé à 45. avec le trait longitudinal et parallèle au trait antérieur. On peut ainsi réaliser une translation latérale ou médiale, une rotation médiale ou latérale, un abaissement ou un allongement,un allongement ou un raccourcissement. La fixation temporaire est assurée par 2 broches. La fixation définitive sera réalisée soit par 2 vis corticales ou par vis spécifiques sécables.