Item 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention (Evaluations)

Item 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention (Evaluations) Auteur(s) BONGARD Vanina FERRIERES Jean Date de création du document 2008-2009

QCM QUESTION 1/5 : L hypertension artérielle : A - Se définit par une pression de consultation 140/90 mmhg, à deux reprises. B N'est pas accessible aux mesures hygiéno-diététiques, contrairement aux dyslipidémies et au diabète. C - Doit être contrôlée en dessous de 130/80 mmhg chez le diabétique. D - Est source de coronaropathie, d'insuffisance rénale et de rétinopathie. E - Est plus fréquente chez le sujet sédentaire. (Réponse : CDE ) QUESTION 2/5 : Les statines (inhibiteurs de l HMG-Coa réductase) : A - Correspondent à la classe pharmacologique ayant le plus haut niveau de preuve en prévention primaire d'événements cardiovasculaires. B - Correspondent à la classe pharmacologique ayant le plus haut niveau de preuve en prévention secondaire d'événements cardiovasculaires. C - Constituent le premier traitement à mettre en œuvre devant une dyslipidémie prédominant sur l élévation du c-ldl. D - Nécessitent un contrôle des transaminases. E - Sont à utiliser avec précaution en cas d'hypothyroïdie mal contrôlée. (Réponse : ABDE ) QUESTION 3/5 : Les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce comprennent : A - La survenue d'une mort subite chez le père avant 55 ans. B - La survenue d'un infarctus du myocarde chez un oncle direct avant 55 ans.

C - La survenue d'un accident vasculaire cérébral avant 45 ans. D - La survenue d'un infarctus du myocarde chez la mère avant 70 ans. E - La survenue d'une angine de poitrine chez le père avant 55 ans. (Réponse : AC ) QUESTION 4/5 : Chez le patient diabétique de type 2 : A - Il faut systématiquement abaisser le c-ldl en dessous de 1 g/l (2,6 mmol/l). B - La présence d'une micro-albuminurie fait partie des facteurs de risque cardiovasculaire. C - Le traitement médicamenteux de première intention est la metformine. D - L'équilibre glycémique s'apprécie sur la glycémie à jeun. E - Il existe fréquemment une dyslipidémie associant baisse du c-hdl, élévation des triglycérides et synthèse de particules LDL petites et denses. (Réponse : BCE ) QUESTION 5/5 : Quels éléments entrent dans la définition du syndrome métabolique? A - Hypertension artérielle. B - Obésité abdominale. C - c-ldl D - Glycémie à jeun E - Triglycéridémie (Réponse : ABDE ) 1,60 g/l (4,1 mmol/l). 1 g/l (5,6 mmol/l). 1,50 g/l (1,7 mmol/l).

CAS CLINIQUE Scénario : Monsieur L, 58 ans, se présente à une consultation de médecine générale, accompagné de son épouse. Le rendez-vous a été pris par Madame L qui souhaite obtenir pour son mari une aide au sevrage tabagique. Elle est en effet inquiète car le père de Monsieur L était gros fumeur et est décédé d un infarctus du myocarde à l âge de 70 ans. Monsieur L fume actuellement un demi paquet de cigarettes par jour, mais sa consommation a été plus importante dans le passé. Il a déjà fait plusieurs tentatives d arrêt qui se sont révélées infructueuses. Au total, l intoxication tabagique peut-être chiffrée à 50 paquets-année. Monsieur L dirige une petite entreprise et précise qu il est un peu stressé sur le plan professionnel, sédentaire et est fréquemment amené à prendre ses repas au restaurant, du fait de son travail. A l interrogatoire, il dit ne présenter aucun problème de santé en dehors d un taux de cholestérol un peu élevé, dont il ne s est jamais vraiment préoccupé. Il ne suit aucun traitement médicamenteux. A l examen, l auscultation cardiovasculaire est sans particularités. L ensemble des pouls périphériques est perçu sans souffle. Le poids est de 80 kg pour 1m65, le tour de taille est de 103 cm. La pression sanguine artérielle est à 150/85 mmhg. Une prise de sang est réalisée à jeun et retrouve les résultats suivants : Cholestérol total = 2,65 g/l (6,85 mmol/l), c-hdl = 0,38 g/l (0,98 mmol/l), triglycérides 2,80 g/l (3,20 mmol/l), glycémie = 1,12 g/l (6,22 mmol/l). QUESTION 1/5 : Quelles mesures proposez-vous de mettre en place pour obtenir un sevrage tabagique? L aide au sevrage tabagique repose sur une information du patient et sur une évaluation clinique initiale : 1) Sensibiliser le patient aux effets du tabac sur la santé. 2) Evaluer le degré de motivation du patient pour arrêter de fumer (dans le cas présent on peut se demander s il s agit du souhait du patient ou de son épouse). 3) Identifier les autres dépendances éventuelles (notamment à l alcool).

4) Repérer les troubles anxio-dépressifs éventuels qui pourraient décompenser lors du sevrage. 5) Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine par le test de Fagerström : - Scores de 0 à 2 : pas de dépendance à la nicotine - Scores de 3 à 4 : dépendance faible à la nicotine - Scores de 5 à 6 : dépendance moyenne à la nicotine - Scores de 7 à 10 : dépendance forte à la nicotine 6) Proposer l utilisation d un traitement pharmacologique d aide au sevrage si le test de Fagerström est > ou égal à 5. Les échecs de sevrage précédents constituent un argument supplémentaire pour proposer une aide pharmacologique : Substituts nicotiniques sous forme de gommes ou patchs selon la convenance du patient. La dose est à ajuster en fonction des résultats au test de Fagerström et des signes cliniques de surdosage (diarrhée, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (syndrome de sevrage marqué) éventuels. La substitution est prévue sur une durée de 6 semaines minimum à 6 mois maximum. L arrêt de la substitution se fera de façon progressive. La varénicline a également une autorisation de mise sur le marché depuis 2007. Il convient d augmenter progressivement la posologie sur une semaine et de débuter le traitement deux semaines avant l arrêt programmé du tabagisme. Les traitements sont à la charge du patient mais un remboursement forfaitaire sur la base de 50 Euros par an et par patient est proposé dans les deux cas par l assurance maladie. 7) Etablir un suivi régulier avec le patient de façon à lui apporter un soutien psychologique durant le sevrage. QUESTION 2/5 : Au cours des mois suivants, vous revoyez à plusieurs reprises Monsieur L pour l aider dans son sevrage. Cela fait 4 mois qu il a arrêté de fumer mais a pris 6 kg. Au cours des différentes consultations, la pression sanguine artérielle oscille entre 140 et 150 mmhg pour la systolique et entre 85 et 90 mmhg pour la diastolique. Un nouveau bilan biologique est réalisé : cholestérol total = 2,80 g/l (7,24 mmol/l), c-hdl = 0,35 g/l (0,90 mmol/l), triglycérides 3,00 g/l (3,43 mmol/l), glycémie = 1,20 g/l (6,66 mmol/l). Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire présentés par Monsieur L?

Les facteurs de risque cardiovasculaire présentés par le patient sont : - L âge supérieur à 50 ans chez un homme. - Un tabagisme sevré depuis moins de 3 ans. - Une hypertension artérielle qui peut être affirmée devant des chiffres de consultation > ou égal à 140/90 mmhg (à supposé qu il y ait eu au moins 2 mesures par consultation, au cours de trois consultations successives, sur une période de trois à six mois). - Une dyslipidémie mixte de type IIb selon la classification de Fredrickson devant un c- LDL > ou égal à 1,60 g/l (4,10 mmol/l) et des triglycérides > ou égal à 1,50 g/l (1,70 mmol/l) lors de deux dosages successifs. Notons que le c-ldl est évalué par la formule de Friedewald, applicable ici car les triglycérides sont inférieurs à 4 g/l (4,6 mmol/l) : c-ldl = CT c-hdl TG/5 pour des valeurs exprimées en g/l Sur le premier dosage : c-ldl = 1,71 g/l (4,42 mmol/l) Sur le second dosage : c-ldl = 1,85 g/l (4,78 mmol/l) - Une baisse du c-hdl < 0,40 g/l (1 mmol/l) chez un homme. - Une intolérance au glucose : à deux reprises la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 g/l (6,10 mmol/l) et 1,26 g/l (7 mmol/l). - Une obésité : indice de masse corporelle > ou égal à 30 kg/m2 (31,6) avec obésité androïde (tour de taille au moins supérieur à 102 cm chez un homme). - La sédentarité. On peut préciser que ces facteurs de risque s intègrent dans le cadre d un syndrome métabolique (cinq critères présents : obésité abdominale, hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, baisse du c-hdl, intolérance au glucose). A noter que l antécédent familial de coronaropathie n entre pas dans le cadre des facteurs de risque car l infarctus est survenu après l âge de 55 ans.

QUESTION 3/5 : Quels sont les objectifs thérapeutiques? Objectifs thérapeutiques : - Maintenir le sevrage tabagique - Perdre les 6 kg acquis depuis l arrêt du tabac sur 3 à 6 mois (1 à 2 kg par mois) - Introduire une activité physique régulière - Abaisser la pression sanguine artérielle en dessous de 140/90 mmhg - Abaisser le c-ldl en dessous de 1,30 g/l (3,36 mmol/l) compte tenu de l âge du patient et de la présence d une hypertension artérielle, d un tabagisme sevré depuis moins de 3 ans et d une baisse du c-hdl - Abaisser la glycémie en dessous de 1,10 g/l (6,10 mmol/l). La perte de poids et l introduction d une activité physique devraient s accompagner d une baisse des triglycérides et d une élévation du c-hdl. QUESTION 4/5 : Quelle est l attitude thérapeutique à adopter? Il convient dans un premier temps de privilégier les mesures hygiéno-diététiques : - Maintenir l accompagnement au sevrage tabagique. - Introduire une activité physique régulière sous la forme d un équivalent d au moins 30 minutes de marche rapide tous les jours. Dans la mesure où le patient est sédentaire et qu il présente plusieurs facteurs de risque, un électrocardiogramme initial est conseillé. La reprise de l activité physique devra se faire très progressivement. Si une activité plus soutenue est envisagée, un test d effort préalable peut-être proposé (patient de plus de 40 ans, facteurs de risque multiples, sédentaire). Les activités à privilégier sont les activités d endurance : marche, natation, vélo, footing. Elles sont précédées de 5 à 10 minutes d échauffement et se terminent par au moins 5 minutes de récupération active. Il convient enfin de favoriser tous les trajets à pieds et de prendre les escaliers au lieu de l ascenseur. - Modification du comportement alimentaire : 1. Réduire la taille des portions 2. Supprimer le grignotage

3. Réduire les apports sodés à 6 g/ jour (ne jamais re-saler les plats, cuisiner sans sel surajouté, limiter la consommation d aliments naturellement très salés, ne pas consommer d eaux minérales salées ou de bouillons déshydratés). 4. Réduire la consommation d alcool qui ne doit pas excéder un verre par repas (du fait de l HTA et de l hypertriglycéridémie). 5. Limiter la consommation de sucres rapides (sucres en morceaux, confiseries, viennoiseries, desserts sucrés, barres chocolatées, sodas). 6. L apport en graisses de doit pas excéder 35% de l apport énergétique total (dont pas plus d un tiers d acides gras saturés) : - Limiter la consommation de charcuteries, produits laitiers entiers, abats, viandes grasses (travers de porc, épaules d agneau, plats de côtes de boeuf), - Favoriser la consommation de poissons, viandes de porc, agneau ou bœuf dégraissées, gibiers, volailles sans la peau, - Eviter les sauces, conserves à l huile et plats cuisinés du commerce, - Fritures exceptionnelles, - Œufs limités à 2 par semaine, - Pour cuisiner et assaisonner : 1 à 2 cuillerées d huile (olive + colza), 1 cuillerée à café de margarine molle au tournesol, 1 cuillerée à café de beurre, par jour. - Favoriser la consommation de fruits et légumes (5 portions par jour au moins). La consommation de fruits ne doit cependant pas dépasser un fruit par repas compte tenu de l intolérance au glucose et de l hypertriglycéridémie. - Favoriser la consommation de produits laitiers allégés. - Favoriser la consommation de glucides complexes contenus dans les légumineuses et les céréales complètes. - Varier l alimentation. La liste ci-dessus correspond à une prise en charge hygiéno-diététique optimale. Il sera sans doute difficile d atteindre ces objectifs en une seule fois, d autant plus que le patient est en période de sevrage tabagique. Pour ne pas le décourager, des micro-objectifs peuvent être fixés avec lui («contrat» entre le médecin et le patient). Il s agit par exemple de décider dans un premier temps de marcher une demi-heure par jour (10 minutes matin et soir en se rendant au travail à pieds et 10 minutes au moment de la pose déjeuner) et de limiter la

consommation d alcool. Ce n est que lorsque le premier micro-objectif est atteint que l on peut en fixer un second, en accord avec le patient. QUESTION 5/5 : Six mois plus tard, Monsieur L, n a pas repris le tabac et a perdu 4 kg. Il dit suivre scrupuleusement les conseils qui lui ont été donnés, surtout pour ce qui est de l activité physique. Il se sent d ailleurs beaucoup mieux depuis qu il a perdu du poids. Sa pression sanguine artérielle est à 130/80 mmhg. Le bilan biologique est le suivant : Cholestérol total = 2,60 g/l (6,72 mmol/l), c-hdl = 0,45 g/l (1,16 mmol/l), triglycérides 2,00 g/l (2,29 mmol/ l), glycémie = 1,15 g/l (6,38 mmol/l). Quelle est l attitude thérapeutique à adopter? - Maintien des mesures hygiéno-diététiques : sevrage tabagique, activité physique régulière et modifications du comportement alimentaire. - Introduction d un traitement hypocholestérolémiant par statine car le taux de c-ldl est à 1,75 g/l (4,52 mmol/l) : simvastatine 20 mg (un comprimé à prendre tous les jours au moment du repas du soir). Après vérification de l absence de contre-indications (hypersensibilité, myopathie, affection hépatique évolutive et/ou élévation prolongée des transaminases au-delà de trois fois la normale). Un contrôle biologique est à prévoir entre 1 et 3 mois après l initiation du traitement, pour vérifier l efficacité et la tolérance du traitement : après 12 heures de jeûne exploration d une anomalie lipidique (EAL comprenant : cholestérol total, c-hdl et triglycérides) + ASAT + ALAT. En l absence de facteurs de risque d élévation des enzymes musculaires, le dosage systématique des CPK avant et après initiation du traitement n est pas recommandé. - Maintenir la surveillance régulière de la pression sanguine artérielle et de la glycémie. - Une fois équilibré, le bilan lipidique sera contrôlé une fois par an.

CAS CLINIQUE Scénario : Depuis de nombreuses années des mesures de prévention et de lutte contre le tabagisme sont développées en France tant à l échelle individuelle que collective. De telles actions reposent sur le fait que le tabagisme est un facteur de risque de morbi-mortalité bien établi. L évolution de la consommation de tabac s évalue à partir des données de vente de tabac (consommation moyenne par habitant), ou par la réalisation d études épidémiologiques spécifiques permettant d estimer la prévalence du tabagisme en France. De telles études ont évalué cette prévalence à 32% chez les hommes et 21% chez les femmes, en 2001, parmi les sujets de plus de 18 ans. Parallèlement les statistiques nationales de décès font état d une mortalité spécifique par cardiopathie ischémique en 2001 de 24 600 décès chez les hommes et 19 900 décès chez les femmes (pour une population de 21 000 000 d hommes et 22 600 000 femmes de plus de 18 ans). De nombreuses études épidémiologiques d observation, suivant sur plusieurs années des sujets indemnes de coronaropathie à l inclusion, ont montré que le risque de décès par cardiopathie ischémique d un fumeur est en moyenne multiplié par 2 par rapport à un non fumeur, une fois pris en compte l effet des autres facteurs de risque. QUESTION 1/7 : Décrivez le principe «des études épidémiologiques spécifiques permettant d estimer la prévalence du tabagisme en France». Les études permettant d estimer la prévalence du tabagisme en France sont des études épidémiologiques d observation de type transversal (on parle également d enquêtes de prévalence). Elles sont réalisées sur des échantillons représentatifs de la population générale (échantillons d effectifs suffisants, tirés au sort à partir d une base de sondage représentative de la population générale française). QUESTION 2/7 : Dans quelles mesures les cardiopathies ischémiques sont des maladies adaptées à la mise en place de mesures de prévention? Les cardiopathies ischémiques sont adaptées à la mise en place de mesures de prévention car : - Ce sont des maladies graves.

- Ce sont des maladies fréquentes. - Elles sont sources de dépenses importantes de santé. - Il existe des facteurs de risque modifiables parfaitement identifiés (hypertension artérielle, élévation du c-ldl, baisse du c-hdl, hypertriglycéridémie, diabète, tabagisme, obésité, sédentarité). - Il existe des méthodes simples, non invasives, fiables, reproductibles et peu coûteuses de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire. - Il existe des moyens de prise en charge des facteurs de risque ayant fait la preuve de leur efficacité sur la morbi-mortalité par cardiopathies ischémiques. - La prise en charge des facteurs de risque est coût efficace. QUESTION 3/7 : Quelle est l incidence de la mortalité par cardiopathies ischémiques en France, chez l homme et la femme de plus de 18 ans, en 2001? Incidence de la mortalité par cardiopathies ischémiques en France, en 2001 parmi les plus de 18 ans (il s agit du taux de mortalité spécifique par cardiopathies ischémiques qui s exprime en nombre de décès par cardiopathies ischémiques pour 1000 personnes et par an) : - Chez l homme : (24 600 x 1000) / 21 000 000 = 1,17 décès pour 1000 hommes année. - Chez la femme : (19 900 x 1000) / 22 600 000 = 0,88 décès pour 1000 femmes année. QUESTION 4/7 : Sur quels arguments peut-on affirmer que le tabagisme est un facteur de risque de décès par cardiopathies ischémiques? Le tabagisme est un facteur de risque de décès par cardiopathies ischémiques : - Dans les études épidémiologiques d observation, prospectives, de type exposés - non

exposés, le risque de décès par coronaropathie chez les fumeurs est supérieur au risque des non fumeurs. - Le caractère prospectif des études permet de vérifier la cohérence chronologique de la relation (l exposition au tabac précède le développement des cardiopathies ischémiques). - Cette relation est indépendante des autres facteurs de risque de décès par cardiopathies ischémiques. - La relation est également relativement forte (risque relatif égal à 2). - Elle se retrouve dans de nombreuses études donc dans des populations différentes (constance et reproductibilité de la relation). On sait par ailleurs : - Il existe une relation dose-effet (plus l intoxication tabagique est importante et/ou a duré longtemps, plus le risque de décès par cardiopathies ischémiques est important). - Il existe plusieurs explications physiopathologiques : le tabagisme majore le risque de thrombose et de spasme coronaire, il renforce l ischémie myocardique, potentialise les troubles du rythme cardiaque et favorise le développement de l athérosclérose. - La relation tabagisme mortalité coronaire est réversible puisque le risque de décès par coronaropathie d un ex fumeur est inférieur à celui d un fumeur actif. QUESTION 5/7 : Quelle est la part de décès par cardiopathies ischémiques attribuables au tabac parmi les fumeurs? Part de décès attribuables au tabagisme parmi les fumeurs (fraction étiologique du risque chez les exposés malades) : FERe = (RR 1) / RR = (2 1) / 2 = 0,50.Parmi les fumeurs, la moitié des décès par cardiopathies ischémiques sont dus au tabagisme. QUESTION 6/7 : En France, en 2001, quelle est la part de décès par cardiopathies ischémiques attribuables au tabac dans l ensemble de la population féminine d une part et masculine d autre part?

Part de décès attribuables au tabagisme dans la population française de plus de 18 ans, en 2001 (risque attribuable en population) : Chez l homme : RA = [pe (RR 1)] / [1 + pe (RR 1)] = [0,32 (2 1)] / [1 + 0,32(2 1)] 24 % des décès par cardiopathies ischémiques chez les hommes de plus de 18 ans ont été dus au tabagisme, en France en 2001. Chez la femme : RA = [pe (RR 1)] / [1 + pe (RR 1)] = [0,21 (2 1)] / [1 + 0,21(2 1)] 17 % des décès par cardiopathies ischémiques chez les femmes de plus de 18 ans ont été dus au tabagisme, en France en 2001. QUESTION 7/7 : En France, en 2001, combien de décès par cardiopathies ischémiques auraient pu être évités chez les hommes et chez les femmes, en l absence de tabagisme? Nombre de décès par cardiopathies ischémiques qui auraient pu être évités en France en 2001, en l absence de tabagisme : Chez l homme : (24 x 24 600) / 100 = 5 904 décès Chez la femme : (17 x 19 900) / 100 = 3 383 décès