Pour tous les Particuliers et leur FAMILLE

Pour tous les Particuliers et leur FAMILLE 2011 Pour votre santé, il n' y a qu'elle... MIEL Mutuelle 2010

PROTEGEZ VOTRE AVENIR Il n y a qu elle...miel Mutuelle Avec plus de 100 ans d existence, MIEL Mutuelle propose à ses 170 000 bénéficiaires des formules favorisant l accès à des soins de qualité tout en allégeant leur budget. Régie par le Code de la Mutualité, MIEL Mutuelle n a pas de but lucratif. Tous ses efforts sont tournés vers vous. Accessible sans questionnaire de santé, sans aucune sélection et sans délai d attente, MIEL Mutuelle vous propose un choix parmi 4 niveaux de garanties et s engage à maintenir vos prestations au même tarif quel que soit votre état de santé et votre âge. Le choix 1d une couverture adaptée Que vous viviez seul, en couple ou en famille, la part des dépenses de santé à votre charge ne cesse de s accroître chaque année. Il est indispensable et responsable de s équiper d une mutuelle complémentaire efficace. Niveaux OPALE et JADE Si votre consommation médicale est modeste et si vous souhaitez que votre famille et vousmême soyez remboursés sur les dépenses de soins courants, les premiers niveaux sont faits pour vous. Le premier niveau couvre principalement les dépenses relevant du ticket modérateur. Le second niveau renforce tous les remboursements et intègre des forfaits très appréciables : pharmacie non remboursée, médecine douce, chirurgie de l oeil... Niveaux AMBRE et NACRE Si vous êtes plus exigeant, les niveaux les plus élevés vous permettent de bénéficier d une couverture renforcée sur tous les postes médicaux, notamment les plus onéreux (orthodontie, prothèses dentaires, frais hospitalisation, optique...). Le 4ème niveau vous assure une couverture optimale. Gage de qualité et de professionnalisme, la gamme Particuliers de MIEL Mutuelle a obtenu le Label d Excellence 2008, 2009 et 2010 décerné par les Dossiers de l Epargne. 2 Des remboursements rapides La carte de tiers payant MIEL Mutuelle vous permet d éviter l avance d argent auprès de la plupart des professionnels de santé... et ce sur l ensemble du territoire français. La télétransmission accélère le paiement de vos remboursements (de 24 à 48 heures) 3 Des services gratuits, de qualité 04 77 49 35 35 Contactez notre plateforme téléphonique pour obtenir les réponses relatives à votre affiliation,vos garanties et vos remboursements. mielmut@mielmut.fr Gagnez du temps et posez vos questions par mail (réponse sous 2 jours). www.mielmut.fr Accédez à de nombreuses informations concernant votre mutuelle, ses produits et services proposés. Vous pouvez également réaliser des devis en ligne, vous affilier, consulter la newsletter MIEL Mutuelle. Votre espace personnel sécurisé Grâce à un accès personnalisé, vous pouvez consulter gratuitement votre dossier : accéder et modifier vos données personnelles, consulter et imprimer vos décomptes et télécharger tous les documents nécessaires à la vie de votre contrat. 2

MIEL MUTUELLE ASSISTANCE Des interventions pour tous les moments difficiles En cas d hospitalisation de plus de 24h de vous ou de votre conjoint : inclus Aide ménagère ou garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des ascendants à votre charge ou garde des animaux familiers ou organisation de l hébergement d un proche venu à votre chevet. En cas d enfant malade ou blessé : Garde des autres enfants de moins de 16 ans pour toute hospitalisation de plus de 24h ou garde de l enfant à domicile pour permettre aux parents d exercer leur profession ou école à domicile ou à l hôpital Bénéficiez de conseils de la part de puéricultrices diplômées. Une plateforme téléphonique avec des spécialistes à votre disposition Une aide pratique et juridique : Vous avez besoin de renseignements concernant les aides à domicile, des démarches administratives à entreprendre, appelez notre service de renseignements téléphoniques, notre réponse tiendra compte de vos besoins et de votre localisation géographique. Une assistante sociale est également à votre écoute. Le soutien psychologique : Besoin de parler, de vous confier, une psychologue clinicienne est à votre écoute et vous accompagne quand vous le souhaitez. Les prestations d assistance doivent faire l objet d un accord préalable de l assisteur et être demandées au maximum dans les dix jours qui suivent la date de survenance du fait générateur. Une seule prestation est prise en charge par fait générateur. Vous souhaitez obtenir plus d informations ou connaître les Conditions Générales de cette garantie : merci de contacter le 04 77 49 35 35 ou de vous rendre sur www.mielmut.fr Ressources Mutuelles Assistance 46 rue du Moulin BP 62127 44121 VERTOU Cedex. Union Technique d Assistance soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité et inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n 444 269 682. 3

CHOISISSEZ VOS REMBOURSEMENTS 2011 Les taux et les forfaits incluent les remboursements de MIEL Mutuelle et ceux de votre Régime Obligatoire (RO : Sécurité Sociale, MSA...). Les pourcentages de remboursement sont calculés sur la base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Le versement des prestations est effectué sous réserve des conditions légales et règlementaires relatives au Contrat Responsable. Les dépassements d honoraires hors parcours de soins ne sont pas pris en charge en secteur 1 et en secteur 2. Le montant total du remboursement des prestations par le RO et MIEL Mutuelle ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. SOINS MEDICAUX SOINS EXTERNES (sauf obstétrique) OPALE JADE AMBRE NACRE Visites consultations actes de spécialistes et chirurgiens majorations déplacements pour visites et consultations justifiées des médecins spécialistes et généralistes conventionnés 120 % 140 % 160 % Visites consultations non conventionnées remboursement sur le tarif d autorité 120 % 140 % 150 % Autres actes non conventionnés remboursement sur le tarif d autorité 150 % 200 % 200 % Pharmacie : Vignettes blanches, bleues, orange Pharmacie et homéopathie non remboursées (par année civile et par bénéficiaire) Actes et consultations de radiologie et d échographie 150 % 200 % 200 % Auxiliaires médicaux (soins infirmiers, analyses, kinésithérapie, orthoptie, orthophonie, pédicure) Analyses et vaccins non remboursés par le RO Ostéodensitométrie non remboursée par le RO Ostéodensitométrie remboursée par le RO Ostéopathie, acupuncture, chiropractie, psychologie, podologie (forfait par année civile et par bénéficiaire) (joindre ordonnance, facture ou vignettes) Le + MIEL Mutuelle 15 25 40 150 % 200 % 200 % 30 % FR 150 % 50 % FR 50 % FR 200 % 60 50 % FR 50 % FR 200 % 80 Action de prévention prise en charge à Dépistage hépatite B OPTIQUE sur prise en charge (demande de prise en charge et facture indispensables) Les prises en charge optique sont valables 1 mois et ne peuvent excéder le 31 décembre de l année en cours. Plafond par année civile et par bénéficiaire sur la totalité de l optique 180 300 380 Lunettes (l assuré ou l opticien doit impérativement adresser la feuille de soins au régime d assurance maladie) Adultes (plus de 16 ans) : Forfait par verre Forfait monture + 50 + 50 + 100 + 100 + 120 + 120 Enfants (moins de 16 ans) : Forfait par verre Forfait monture + 70 + 30 + 100 + 60 + 120 + 80 Lentilles acceptées jetables ou non (par année civile et par bénéficiaire) + 100 + 200 + 250 Lentilles refusées jetables ou non (par année civile et par bénéficiaire) 100 200 250 Chirurgie de l œil (kératotomie, laser ) (forfait par œil par année civile et par bénéficiaire) 50 150 180 SOINS DENTAIRES Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le RO 120 % 140 % 150 % Inlays / Onlays (faux moignons) remboursés par le RO 120 % 140 % 150 % PROTHESES DENTAIRES (devis et facture indispensables) Les devis dentaires sont valables 3 mois et ne peuvent excéder le 31 décembre de l année en cours. Plafond global actes remboursés (par année civile et par bénéficiaire) Prothèses dentaires remboursées Orthodontie remboursée par le RO (traitement et bilan) Le + MIEL Mutuelle 700 900 220 % 200 % 1 100 350 % 300 % 1 300 420 % 400 % Plafond global actes non remboursés (par année civile et par bénéficiaire) 450 650 850 Prothèses dentaires non remboursées (pourcentage de la BR reconstituée) Implantologie (forfait par implant) Parodontologie (forfait par traitement) Orthodontie non remboursée enfants jusqu à 16 ans (traitement par semestre échu et bilan) pourcentage de la BR reconstituée Orthodontie non remboursée au delà de 16 ans (traitement par semestre échu et bilan) Le + MIEL Mutuelle 4 200 % 200 % 200 250 % 150 150 300 % 500

CHOISISSEZ VOS REMBOURSEMENTS 2011 OPALE JADE AMBRE NACRE ORTHOPEDIE ET APPAREILLAGE (joindre la facture) Appareillage auditif homologué (forfait par appareil) Adultes de plus de 20 ans Enfants de moins de 20 ans Acoustique divers 200 550 200 % 730 300 % 730 300 % Orthopédie et appareillage remboursés par le RO 120 % 140 % 150 % Prothèses capillaires remboursées par le RO Prothèses mammaires remboursées par le RO 120 % 120 % 140 % 140 % 150 % 150 % Fauteuil handicapé remboursé par le RO (forfait par année civile et par bénéficiaire) + 200 + 400 + 800 + 800 Action de prévention prise en charge à Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour l audiométrie tonale et vocale MATERNITE ET OBSTETRIQUE Supplément chambre maternité 35 /jour 50 /jour 60 /jour Amniocentèse non remboursée 50 60 60 Fécondation in vitro non remboursée 150 200 200 Actes d accouchement, d obstétricien et d anesthésiste (y compris péridurale) 120 % 150 % 200 % UNE PRIME NAISSANCE / ADOPTION HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Le nombre de jours pris en charge est calculé sur une année civile (joindre facture de l établissement hospitalier ou du professionnel de santé) Honoraires, actes de chirurgie et d anesthésie 200 % 300 % 350 % Frais de séjour établissements conventionnés (médecine et chirurgie) 150 % 200 % 250 % Forfait journalier médecine, chirurgie FR FR FR FR Autres forfaits journaliers (séjour en rééducation fonctionnelle ou motrice, en maison de repos et centre de convalescence) Forfait journalier psychiatrie Le + MIEL Mutuelle Allocation accordée par la Mutuelle, dans le cadre de son fonds social, lors de la naissance ou de l adoption d un enfant : 190 par enfant sur envoi d un extrait d acte de naissance ou du certificat d adoption. Chambre particulière : Médecine, chirurgie Autres (séjour en rééducation fonctionnelle ou motrice, en maison de repos et centre de convalescence) Psychiatrie FR limité à 30 FR limité à 30 25 /jour limité à 30 FR limité à 45 FR limité à 45 35 /jour limité à 30 Le + MIEL Mutuelle FR limité à 60 FR limité à 60 50 /jour limité à 30 FR limité à 60 FR limité à 60 60 /jour limité à 60 Frais d accompagnant Forfait/jour Nuitée et repas (Enfants de moins de 14 ans) (forfait par parent affilié accompagnant) 15 /jour 25 /jour 25 /jour Transports remboursés par le RO (ambulance, VSL, taxi...) 200 % 300 % 300 % Forfait de 18 sur les actes médicaux supérieurs à 91 Inclus Inclus Inclus Inclus Pas de remboursement pour les séjours en maisons médicalisées et en établissements de moyens et longs séjours y compris dans les écoles spécialisées pour enfants pendant la durée de l année scolaire. S agissant de séjours pour enfants dans les maisons à caractère sanitaire et social, le forfait journalier est limité à une durée de 3 semaines par enfant et par année civile, pas de complément sur la chambre. CURES THERMALES (joindre la facture des thermes et décompte RO) Soins liés à la cure (sauf transport et hébergement) Forfait cure thermale (transport et hébergement) 120 % 120 140 % 150 150 % 150 GARANTIE OBSEQUES Participation aux frais liés aux obsèques : Adulte et enfant de plus de 12 ans 2 030,65 Enfant de 2 à 12 ans 914,70 Enfant de moins de 2 ans 457,35 (Documents à fournir : une copie de l acte de décès, la facture des pompes funèbres, les coordonnées de la personne ayant réglé les obsèques, et éventuellement du notaire chargé de la succession). 5 Le + MIEL Mutuelle

BENEFICIEZ DE COTISATIONS ATTRACTIVES L honnêteté et la transparence Les solutions proposées par MIEL Mutuelle sont volontairement simples. Nul besoin de répondre à un questionnaire ou d effectuer une demande de devis pour connaître le tarif qui vous sera appliqué. MIEL Mutuelle vous invite à choisir votre niveau et à vous référer aux grilles tarifaires cidessous. Ajouter les cotisations des personnes que vous souhaitez protéger en fonction de leurs années de naissance, vous connaîtrez le coût d une mutuelle sérieuse et respectueuse. Aucun frais de dossier ne sera rajouté. Les tarifs sont calculés au plus juste. Aucune limite d âge n est imposée à la souscription d un contrat. Les + MIEL Mutuelle Gratuité à partir du 3ème enfant Une cotisation gratuite pour votre 3ème enfant à charge, ainsi que pour les suivants. L enfant à charge au sens de la législation de la Sécurité sociale sera couvert jusqu à son 25 ème anniversaire. MIEL Dépendance Particuliers Découvrez une offre vous permettant de vous couvrir en cas de situation de dépendance : versement d un capital 1ères dépenses pour aménager votre logement, d une rente mensuelle complétant votre revenu et de nombreux services adaptés. Renseignezvous auprès de votre conseiller. Cotisations mensuelles 2011 Années de naissance (par personne) Régime Général OPALE JADE AMBRE NACRE 1990 et après 16,31 25,21 36,59 49,69 1985 / 1989 22,07 31,78 45,27 61,56 1980 / 1984 24,64 35,47 53,53 72,60 1975 / 1979 27,70 39,85 60,09 81,57 1970 / 1974 30,77 44,11 65,78 89,16 1965 / 1969 33,72 48,63 72,33 98,13 1960 / 1964 37,62 54,24 80,03 108,47 1955 / 1959 43,88 62,86 91,69 124,35 1950 / 1954 54,43 76,98 110,20 149,47 1945 / 1949 59,93 84,92 121,17 164,37 1944 et avant 67,29 94,51 134,99 183,14 Cotisations mensuelles 2011 Années de naissance (par personne) Régime Alsace Moselle OPALE JADE AMBRE NACRE 1990 et après 7,33 14,56 24,42 35,15 1985 / 1989 9,98 18,39 30,11 43,61 1980 / 1984 11,05 20,51 35,66 51,43 1975 / 1979 12,50 23,03 40,14 57,68 1970 / 1974 13,82 25,54 43,80 63,14 1965 / 1969 15,27 28,19 48,28 69,40 1960 / 1964 16,95 31,49 53,30 76,69 1955 / 1959 19,71 36,39 61,16 88,02 1950 / 1954 24,51 44,60 73,50 105,72 1945 / 1949 26,44 49,22 80,83 116,27 1944 et avant 30,41 54,78 90,05 129,55 Ces tarifs sont valables pour l année 2011, hors évolution de la réglementation et hors évolution du taux de la taxe CMU. 6

1 BULLETIN D AFFILIATION PARTICULIERS 1 VOTRE SITUATION PERSONNELLE M Mme Mlle N de Sécurité sociale : Clé : NOM : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : Lieu : Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Portable : Email : Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) @ Divorcé(e) Autre : 2 AUTRES PERSONNES À AFFILIER Situation de famille : Conjoint(e)* ou Concubin(e) ou Pacsé(e) Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité sociale * Précisez le nom de jeune fille :... Enfants et / ou personnes à charge (joindre le justificatif de la situation / liste au verso de ce bulletin) : Nom Prénom Sexe (M/F) Né(e) le N de Sécurité sociale 3 VOS GARANTIES, VOS SERVICES ET LES COTISATIONS Je choisis le niveau de garanties : Opale Jade Ambre Nacre (Ne cocher qu une seule et même garantie par contrat, se référer à l article 7 du Règlement Mutualiste pour connaître les modalités de changement de niveaux) Je dépends du : Régime général Régime Alsace Moselle Je souhaite bénéficier gratuitement des services suivants (merci de cocher les cases en cas d accord de votre part) : Télétransmission (transmission automatique des décomptes par le RO) Tiers payant (évite l avance des frais) du tiers Visualisation payant de vos décomptes en ligne Alerte par mail à chaque nouveau remboursement (remplir votre adresse email dans la partie 1) MIEL Mutuelle Assistance Service de prise en charge et analyse de devis Je choisis de régler mes cotisations : Par prélèvement mensuel ou trimestriel sans frais (remplir, signer et joindre les deux volets de l autorisation de prélèvement) Par chèque annuel (joindre votre chèque au bulletin d affiliation à l ordre de MIEL Mutuelle) Le règlement des cotisations a lieu le mois précédant l échéance. A titre d exemple, en cas de paiement par prélèvement automatique mensuel, le mois de février 2011 fera l objet d un prélèvement au 10 janvier 2011. A la date de signature du bulletin d affiliation, la valeur des cotisations mensuelles est de : Les cotisations sont amenées à évoluer dans les conditions prévues par le Règlement Mutualiste de MIEL Mutuelle. A découper suivant les pointillés 4 DATE ET SIGNATURE Je demande à être affilié(e) à MIEL Mutuelle à compter du 01/ / 20 ainsi qu au contrat Garantie frais d obsèques assuré par Carcept Prévoyance et à la Garantie Assistance assurée par Ressources Mutuelles. Je reconnais avoir souscrit le présent contrat par l intermédiaire du Cabinet de courtage en assurances suivant : Nom : Adresse : Code Postal : Ville : Je joins obligatoirement la copie de mon attestation Vitale de mon Régime Obligatoire (Sécurité sociale, MSA...) et celle de mes ayants droit ainsi qu un relevé d identité bancaire. Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Mutualiste et des Statuts de MIEL Mutuelle qui m ont été remis ce jour. Fait à :... Le : / / Signature :

Qualité du bénéficiaire Affilié Conjoint Concubin Partenaire lié par un PACS Enfant à charge au sens de la législation de la Sécurité sociale Enfants jusqu à leur 25 ème anniversaire au sens de la législation de la Sécurité sociale Ascendants directs, descendants et collatéraux à charge fiscalement au sens de la législation de la Sécurité sociale Enfants handicapés, sans limite d âge, dont l état d invalidité a été constaté avant leur 25 ème anniversaire Pièces justificatives à fournir (photocopies) Relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne + Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale s il est luimême assuré social Justificatif de domicile commun (exemple : RIB, quittance EDF...) + Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale s il est luimême assuré social Justificatif de Pacte Civil de Solidarité + Attestation d immatriculation au RO à l envoi de la Carte Vitale s il est luimême assuré social Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale du salarié, ou de son conjoint, ou concubin ou titulaire d un PACS, justifiant la qualité d ayant droit à ce titre ou Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale de l enfant s il est luimême assuré social Dernier avis d imposition ou certificat de scolarité + Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale Dernier avis d imposition + Attestation d immatriculation au RO jointe à l envoi de la Carte Vitale Documents justificatifs LES SERVICES INTERNET MIEL MUTUELLE : Les services Internet qui vous sont proposés sont gratuits. L abonnement aux décomptes en ligne vous permet de disposer d un accès personnel et sécurisé pour consulter vos remboursements (chefs de famille et ayants droit) à partir de n importe quel poste informatique équipé d une connexion internet. Vous n avez plus besoin de stocker ni d archiver vos décomptes papier. A compter de votre inscription, vous ne recevrez plus vos décomptes papier à votre domicile. Si vous souhaitez malgré tout les recevoir, rendezvous sur votre espace sécurisé dans la rubrique «décomptes» afin de modifier cette option. L alerte email vous permet de recevoir un email signalant le versement d un nouveau remboursement : cette formule est très pratique lorsque vous êtes en déplacement professionnel ou familial. Il est nécessaire que vous puissiez indiquer votre adresse email dans la partie 1 du bulletin d affiliation «Votre situation personnelle». INFORMATIONS LEGALES Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré ou de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L.8613 du Code de la Sécurité sociale. (article 9 de la Loi n 891009 du 31 décembre 1989, renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, dite loi Evin) Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. (article 2 du Décret n 90769 du 30 août 1990). Vous acceptez de recevoir les informations relatives à vos garanties ainsi que nos informations commerciales sur l adresse de messagerie indiquée. Vous pouvez à tout moment et gratuitement vous opposer à cette utilisation en écrivant au siège de la mutuelle. Vous êtes informés que pour des besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires. Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatiques et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant en vous adressant à : MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin 42021 SaintEtienne Cedex 1 Tél. : 04.77.49.35.35 Fax : 04.77.49.35.48 Conformément aux articles L.22118 et suivants du Code de la mutualité, vous disposez d un droit de rétractation pouvant être exercé pendant le délai de 14 jours à compter du jour où l adhésion à pris effet, ou du jour où sont reçues les conditions contractuelles, si cette dernière date est postérieure, sans avoir à justifier de motifs ni à payer de pénalités, par envoi d un courrier simple au siège de la mutuelle. En cas d exercice du droit de rétractation, nous vous remboursons les cotisations que vous auriez éventuellement versées dans les 30 jours. Vous pouvez renoncer à ce droit de rétractation en nous demandant à bénéficier des prestations avant la fin du délai de 14 jours. Dans cette hypothèse, le droit de rétractation ne pourra plus être exercé.

3 AUTORISATION DE PRELEVEMENT Merci de bien vouloir remplir les deux bordereaux et les retourner non séparés, accompagnés de votre Relevé d Identité Bancaire ou de Caisse d Epargne DEMANDE DE PRELEVEMENT Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur et sur le compte cidessous, les sommes dont je vous serai redevable. La présente demande est valable jusqu à l annulation de ma part à vous notifier en temps voulu. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin 42021 SAINTETIENNE Cedex 1 COMPTE A DEBITER codes RIB NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : Date : Prélèvement mensuel Prélèvement trimestriel Signature : AUTORISATION DE PRELEVEMENT NUMERO NATIONAL D EMETTEUR : 391079 J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier cidessous désigné. En cas de litige, je pourrais en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER MIEL Mutuelle 11 Rue du Gris de Lin 42021 SAINTETIENNE Cedex 1 COMPTE A DEBITER codes RIB NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER A découper suivant les pointillés Etablissement Guichet Compte Clé RIB Périodicité : Prélèvement mensuel Date : Prélèvement trimestriel Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier cidessus dans les conditions prévues par la délibération N 8010 du 1er Avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Liberté.

Une Mutuelle à votre écoute Votre protection et celle de votre entourage ne s arrêtent pas à la Complémentaire Santé. MIEL Dépendance Particuliers Découvrez une offre vous permettant de vous couvrir en cas de situation de dépendance : versement d un capital 1 ères dépenses pour aménager votre logement, d une rente mensuelle complétant votre revenu et de nombreux services adaptés. Renseignezvous auprès de votre conseiller. Dépendance particuliers

[Label d'excellence 2010 décerné par les Dossiers de l'epargne [ MIEL Mutuelle 11 rue du Gris de Lin 42021 SaintEtienne Cedex 1 www.mielmut.fr email : mielmut@mielmut.fr Tél. : 04 77 49 35 35 Fax : 04 77 49 35 48 Votre interlocuteur : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle fondée le 15 février 1905 Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles 776 398 786 N SIRET 776 398 786 00025 CCPC LYON 1067 62 U Octobre 2010 / «Copyright 2010, MIEL Mutuelle Micro Application et ses concédants. Tous droits réservés.» «Conception & réalisation : Service communication MIEL Mutuelle» Photos libres de droits Document non contractuel