LE TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN J.ESCOURROU Service de Gastroentérologie CHU Rangueil TSA 50032 31059 Toulouse Cedex 9 Ces dernières années ont vu le développement de multiples techniques endoscopiques pour le traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO). La justification de ces méthodes endoscopiques est de rétablir une barrière anti reflux efficace : moins invasives que la chirurgie et potentiellement réversible réalisables en ambulatoire possibilité de répéter le traitement arrêt des IPP et réduction des coûts. Parmi ces différentes méthodes on distingue : - les injections de substances au niveau du cardia - l implantation de prothèse - l application de radio-fréquence - les réalisations de plicatures par sutures. Le principe général de toutes ces techniques est de réduire le diamètre de la lumière oesophagienne au niveau du cardia. Une technique plus récente encore a pour but de reconstituer véritablement une valve au niveau du cardia : Esophyx Les techniques d injections consistent à administrer à l aide d une aiguille un polymère biocompatible, radio-opaque, non bio-dégradable, non carcinogène, de faible viscosité, (Enteryxproducts Boston Scientific, Natick, MA USA) au niveau du sphincter inférieur de l œsophage. L inconvénient réside dans le fait que cette technique n est pas réversible. On ne connaît pas la stabilité du produit avec le temps. En raison de complications graves le produit vient d être retiré du marché. Une indication intéressante aurait pu être le reflux alcalin après gastrectomie. Les techniques d implantation (Gatekeeper (Medtronic, Minneapolis,MN, USA Polymethylmetacrylate implantation PMMA) recourent à la mise en place en position sous muqueuse au niveau du cardia de prothèses d hydrogel expansibles. Cette technique nécessite l utilisation d un système adapté. Le traitement peut être ajusté en ajoutant ou en retirant une ou plusieurs prothèses. Cette technique est réversible mais a été retirée du marché en raison d une efficacité jugée insuffisante. La radio fréquence délivre une température contrôlée à l aide d un générateur (CURON STRETTA Sunnyvale, CA USA) au niveau du sphincter inférieur de l œsophage. Cette énergie est délivrée par l intermédiaire d un ballon comprenant 4 électrodes sous forme d aiguilles. La radio fréquence a été utilisée précédemment dans un grand nombre
d applications (apnées du sommeil, ronflements, adénomes prostatiques, traitement des rides, arythmies ) autant d indications qui n ont pas été validées et qui semblent abandonnées à l heure actuelle. C est la seule méthode actuellement qui a fait l objet d une étude randomisée versus placebo. Elle a montré à 6 mois une amélioration sur les symptômes du RGO et la qualité de vie mais sans réduction du temps d exposition à l acide ni diminution de la consommation d I.P.P. Son mécanisme d action n est pas encore clairement établi et plusieurs hypothèses ont été émises. Il y aurait apparition d une fibrose ou d un dépôt de collagène qui augmenterait l épaisseur de la paroi du sphincter inférieur de l œsophage. Une diminution des relaxations transitoires de SIO a également été évoquée. Une étude récente a montré qu il y avait une diminution de la sensibilité de l œsophage à l acide et c est sans doute cette diminution de sensibilité qui expliquerait l amélioration symptomatique non confirmée par les critères objectifs apportés par la ph métrie et la manométrie. Les sutures endoscopiques Deux systèmes: l un développé par Bard Endocinch suturing system et l autre par Wilson Cook (ESD Winston-Salem NC USA ). Ils ont pour principe la réalisation de 2 à 4 sutures au niveau de la jonction oesophagogastrique pour créer plusieurs plicatures entraînant le rétrécissement de la lumière oesophagienne. Ces techniques font appel à un système de mise en place de points par voie endoscopique. Une nouvelle avancée l Esophyx Contrairement aux autres techniques de traitement du RGO par voie endoluminale qui ne peuvent agir que par diminution du calibre de l œsophage au niveau du cardia, cette dernière réalise comme la chirurgie une véritable fundoplicature qui inclut toutes les couches gastriques sur une longueur d environ 5 cm et sur une circonférence de 280 comme cela a été démontré chez l animal. La procédure sous anesthésie générale commence par l introduction trans-orale de l Esophyx dans l estomac, l endoscope étant glissé à l intérieur du système. Après identification de la ligne Z, une aspiration maintient l œsophage sur l Esophyx. Ainsi l œsophage distal peut être poussé en dessous du diaphragme et s engager dans l estomac pour réduire une hernie hiatale. La paroi de l estomac au niveau de l angle de His est ensuite rétractée grâce à une aiguille hélicoïdale. L extrémité articulée de l Esophyx est utilisée comme une pince pour maintenir le tissu et former ainsi la plicature. La fixation de la fundoplicature séreuse contre séreuse est réalisée grâce à des agrafes en polypropylène. Les résultats confirment la possibilité de réaliser une valve d une longueur de 3 à 5 cm sur une circonférence de 200 bien serrée sur le gastroscope est d une efficacité supérieure aux autres techniques. Ainsi le sevrage en IPP est de 9 patients sur 10 à 5 mois dans l étude de Cadière et l indice de satisfaction de 76%. Le score médian du GERD-HRQL à 3 mois était amélioré de 47 %, différence significative par rapport au score avant l intervention. La gastroscopie à 3 mois montre la persistance d une valve et l absence d oesophagite chez presque tous les patients. La phmétrie réalisée à 3 mois n a montré
aucun reflux de plus de 5 min et un temps d exposition acide pathologique pour seulement 8 % des patients. Technique de l Esophyx
Traitement médical, chirurgical ou instrumental endoscopique? Le traitement médical du RGO notamment par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est de très loin le plus largement diffusé. Son efficacité est largement démontrée, cependant on sait qu elle peut être incomplète dans 10 à 20 % des cas. Cette thérapeutique ne corrige pas les mécanismes à l origine du reflux, et crée une dépendance aux I.P.P. Les effets sur les symptômes cessent à l arrêt du traitement qui nécessite une prise régulière voire quotidienne. Le coût n est pas négligeable. Le traitement chirurgical est devenu plus attractif depuis l apparition de la coeliochirurgie avec une morbidité réduite et des résultats à long terme voisins de ceux obtenus avec les I.P.P. Néanmoins les montages antireflux qui agissent par réduction de l exposition acide oesophagienne sont soumis à deux risques d échecs : l insuffisance d efficacité si la valve est incomplète ou les symptômes d inconfort digestifs. Le traitement instrumental endoscopique du RGO ne peut trouver de justification et donc d avenir que s il offre la possibilité de rétablir une barrière anti-reflux efficace en étant moins invasif que la chirurgie. Le principe de réduire le diamètre de la lumière oesophagienne au niveau du cardia semble insuffisant en terme d efficacité et l avenir repose donc sur des techniques plus sophistiquées permettent la constitution d une valve comme le réalise le procédé Esophyx. Il faut également que ce traitement soit potentiellement réversible, puisse être réalisé en ambulatoire, être répété si nécessaire et permette d obtenir un arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons ou une réduction importante de leur utilisation et des coûts. L efficacité doit être démontrée sur des données objectives et dans le cas du RGO sur l amélioration des données manométrique phmétriques et la disparition de l oesophagite en endoscopie. Quelque soit l enthousiasme pour ces techniques considérées comme prometteuses pour une nouvelle approche du traitement du RGO, elles doivent toutes répondre aux mêmes critères objectifs efficacité que ceux exigés pour un nouveau médicament ou un geste chirurgical. Ces procédés endoscopiques doivent reposer sur un mécanisme d action plausible, démontrer un effet reproductible, présenter une bonne acceptabilité, être de réalisation facile pour un large groupe d opérateurs et permettre de constater un résultat objectif sur les paramètres physiologiques du reflux gastro-oesophagien ainsi que la guérison anatomique de ses conséquences. Les effets secondaires doivent être acceptables, mineurs, peu fréquents, en particulier en comparaison avec le peu de complications rencontrées avec le traitement médical. La faisabilité peut être démontrée dans un premier temps par des essais ouverts et leur efficacité doit l être par le biais d essais cliniques randomisés comparables à ceux requis pour l étude d un nouvel agent pharmacologique. La durée des effets obtenus doit être évaluée par un suivi à long terme de plusieurs années, toujours sur des critères objectifs. Dans un domaine concernant une pathologie fonctionnelle, et où les thérapies existent avec une grande efficacité et sécurité, on ne peut se satisfaire d études d évaluation insuffisante pour les proposer dans le cadre d une large diffusion. Ce sont ces évaluations qui conditionneront la diffusion et la pérennité du traitement endoscopique du RGO. Quoiqu il en soit, il n en reste pas moins que ces nouvelles méthodes innovantes, qui feront encore l objet de grandes améliorations, traduisent le dynamisme d une spécialité
et son immense potentiel. Elles constituent un nouveau pas dans l ère de l endoscopie opératoire dont on peu attendre dans les années à venir des applications beaucoup plus importantes. L endoscopie opératoire par voie orale s inscrit dans une évolution inéluctable. Après la chirurgie ouverte, une étape considérable a été franchie avec l accès coelioscopique transpariétal, demain les progrès autoriseront nombre d applications identiques par une approche plus souvent per-orale trans-gastrique ou trans-colique sans cicatrice aucune! Pour la pratique on retiendra : - le développement récent de multiples méthodes endoscopiques pour le traitement du reflux gastro-oesophagien - le principe de ces méthodes est de constituer une barrière anti-reflux - les études montrent l efficacité de ces méthodes sur l amélioration des symptômes, la diminution de la consommation des I.P.P. et pour certaine une amélioration de la manométrie et de la phmétrie. - leurs évaluations et leurs perfectionnements techniques encore nécessaires pour plusieurs d entr elles permettront de sélectionner la ou les meilleures en termes de coût, d efficacité, de fiabilité, et de sécurité. BIBLIOGRAPHIE: Filipi Cj, Lehman Ga, Rothstein Ri. Transoral flexible endoscopic suturing for treatment of gastroesophagel reflux disease : a multicenter trial. Gastrointest endosc 2001. 53 :416-422 Christos F, Paul B, Christos Dl. Endoscopic implantation of plexiglas (pmma) microspheres for treatment of gastroesophageal reflux disease. Gastrointest. Endosc 2001;53:423-426 O connor Kw, Lehman Ga. Endoscopic placement of collagen at the lower oesophageal sphincter to inhibit gastroesophageal reflux: A pilot study of 10 medically intractable patients. Gastrointest.Endosc 1988.34:106-112 Ritter Mp, Peters Jh, Demeester Tr.
Outcome after laparoscopic fundoplication is not dependent on structurally defective lower esophageal sphincter. J. Gastrointest. Surg 1998. 2: 1567-1572 Triadafilopoulous G, Baise Jk, Nostrant Tt, Stollman Nh, Anderson Pk. Radio frequency energy delivery to the gastroesophageal function for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Gastrointest. Endosc 2001.53: 407-145 Lundell L, Miettinen P, Myrvold H, Pedersen A. Thor K, Lamm M. Long-term management of gastroesophageal reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery : results of a prospective randomised clinical trial. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 2000;12:879-89 Kadirkamanathan Ss, Yazaki E, Evans Df, Hepworth Cc, Gong F, Swain Cp. An ambulant porcine model of acid reflux used to evaluate endoscopic gastroplasty, Gut 1999. 44 : 782-8 Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Dailianas A, Filalithis P, Stemou Km. Endoscopic implantation of plexiglas (pmma) microspheres for the treatment of gerd. Gastrointest. Endosc 2001;53: 423-6 Cadière, GB; Rajan, A, Dapri. A., Rquibate M., Germany O, Himpens J. Nouvelle Technique du traitement par voie Endoscopique du Reflux Gastro-oesphagien : La Fundoplicature Endoluminale. The European Journal of Coelio-surgery. 2006 ; 57 (3) :14-19. Cadière, GB; Rajan, A, Dapri. A. Feasibility Study of Endoluminal Fundoplication (ELF) Device (EsophyX) in Patients referred for Nissen Fundoplication Surgery. SAGES 2006. Poster (ETP002). Kraemer S.J, Carter B.J, Adams JM Esophyx TM Endoluminal Fundoplication (ELF) for the traitement of severe chronic GRED: valvuloplastiy with novel tissue fasteners dosage in animal model. SAGES 2006 Poster ETP 012.