Automatisation en Pharmacie Hospitalière Quels outils, pour quels établissements? Brigitte SABATIER Hôpital Européen Georges Pompidou 75015 - Paris Alain CHEVALLIER Groupe Hospitalier Broca La Rochefoucauld 75013 - Paris
AMELIORATION DE LA QUALITE La démarche habituellement adoptée 1 optimiser les approvisionnements des services de soins et la gestion 2 Informatiser les prescriptions la validation pharmaceutique la dispensation des médicaments 3 Mise à disposition des médicaments sous formes unitaires et dispensation individuelle nominative DJIN 4 Gérer le dossier de soin patient dans sa globalité 5 Prévenir les erreurs d'administration des médicaments et améliorer l'enregistrement de la traçabilité
3 Mise à disposition des médicaments sous formes unitaires et dispensation journalière individuelle nominative Les contraintes imposées par la mise en place d'une DJIN - intégrer de nouvelles tâches nombreuses et répétitives dans un contexte d'effectifs pharmaceutiques réduits - travailler rapidement dans des délais courts - fiabiliser la dispensation en réduisant le nombre d erreurs
3 Dispensation journalière individuelle et nominative Les solutions manuelles DJIN centralisée à la pharmacie ou d antennes pharmaceutiques dans les services de soins nécessitent des investissements - Locaux adaptés - Matériel : postes de cueillette, armoires mobiles, chariots etc - Personnel pharmaceutique
Le contexte actuel en France Difficultés budgétaires des hôpitaux Les charges salariales représentent près de 70 % des coûts Pénurie conjoncturelle de personnel infirmier de personnel pharmaceutique Ce qui nous est demandé Faire mieux (diminution des erreurs de dispensation) Sans augmenter considérablement les effectifs Utiliser le personnel pour les tâches à valeur ajoutée
Automatisation Quels outils?
Choix d un type d'organisation CENTRALISEE Automates situés dans la pharmacie DECENTRALISEE Automates situés dans les services de soins
LES SYSTEMES CENTRALISES cueillette préparation dispensation
1 Automates de cueillette Les stockeurs rotatifs Electroclass Hanel Kardex @
1 Automates de cueillette Les stockeurs rotatifs - localisés dans la pharmacie ou le magasin médical - stockage en hauteur et encombrement réduit - possibilité de réfrigération - facilitent la cueillette en limitant les déplacements du personnel - peuvent être interfacés avec des logiciels de gestion de stock de prescription - prélèvement des produits un par un
Automates de collecte Les stockeurs automatisés En 2006, 20% des officines sont automatisées Motivations : - problème d augmentation de masse salariale (passage aux 35 heures) - délocalisation de stock - amélioration du conseil à la délivrance Ces automates délivrent des boites entières
Automates de collecte Les stockeurs automatisés 3 technologies différentes Automate : système à canaux, éjecteurs multiples Apoteka «Robot» : stockage à plat, bras animé Rowa Combiné : robomate : bras «robot» et éjecteurs multiples
1 Automates de cueillette Les stockeurs automatisés Consis Thema @
1 Automates de cueillette Les stockeurs automatisés Apoteka @ Technilab
Automates de collecte Les stockeurs automatisés Rowa
1 Automates de cueillette Les stockeurs automatisés Ont été conçus pour être utilisés à l officine Efficacité accrue par prélèvements simultanés (temps masqué) Peuvent alimenter plusieurs postes de distribution Manipulent des conditionnements officine La contrainte Les formes manipulées doivent avoir un format standard
Les formats manipulés sont peu standardisés Alors que l objectif est de Mettre à disposition des médicaments sous une forme unitaire permettant jusqu au chevet du patient : - l identification du médicament, dosage, lot, péremption - l identification du patient, sa localisation, heure de prise afin de pouvoir vérifier l adéquation patient médicament
Automates de préparation de formes unitaires en série
3 Automates de préparation en série Ils servent à préparer des formes unitaires standard «de type industriel» mentionnant : nom, dosage, forme, lot, date de péremption du médicament ne mentionnant pas : le nom du patient, sa localisation, la date et l heure de l administration Nécessitent le déconditionnement des médicaments (vrac) Ne garantissent pas la conservation dans le conditionnement initial Mobilisent du personnel pharmaceutique dédié Grande inertie car conditionnement par lots et pas au coup par coup Ne permettent pas de déterminer facilement quels lots ont été administrés au patient
3 Automates de préparation en série Préparation en série de formes orales sèches Conditionneuses Autoprint Klockner @
3 Automates de préparation en série Sachets Autoprint II film coloré pour la protection des effets de la lumière Formes unitaires orales reconditionnées
3 Automates de préparation en série Préparation de formes orales liquides Conditionneuses FLUIDOSE
Automates de préparation individuelle des médicaments
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches Automate ATC 212 BAXTER @ 5 Automate diffusé en France de 1993 à 2002
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches Automates SYGIPH JVC 240 JVC 350 EURAF 5 @ diffusés en France de 1998 à 2004 Remplacés en 2004 par une nouvelle gamme plus diversifiée
3 Sygiph nouvelle gamme d automates 5 JV BX 80,160 et 240 alvéoles JV SL 240, 330, 350, 400 et 500 alvéoles
Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches
Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches Automates HYUPSHIN SYGIPH EURAF @ 120 000 à > 250 000
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches ATC 212 Armoire contenant 212 alvéoles à réapprovisionner avec des formes orales sèches en vrac Cadence de production : 1500 doses/heure Coût d investissement : environ 190 000 SYGIPH Gamme d automates pouvant contenir de 80 à 500 alvéoles à réapprovisionner avec des formes orales sèches en vrac Cadence de 3600 sachets/heure Coût d investissement : environ 120 000 à > 250 000
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches INCONVENIENTS N automatisent qu une partie de la cueillette : les formes orales sèches Nécessité de déconditionner les médicaments en vrac pour leur approvisionnement (procédures de déconditionnement). Ne garantissent pas la conservation dans le conditionnement initial, mais administration dans un délai court Absence de répartition des risques en cas de panne : nécessité de prévoir des solutions de recours dégradées pas adaptés aux contextes de prescriptions peu stables, non standardisées ou urgentes émanant de services tels que blocs opératoires et des services de réanimation Investissement conséquent et frais de maintenance
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes orales sèches AVANTAGES Préparation rapide d un grand nombre d unités de formes sèches pour tous les patients d un établissement en quelques heures Les unités préparées (formes unidoses ou multidoses) sont nominatives et permettent un contrôle visuel au lit du malade par l infirmière Possibilité d'utiliser des codes barres spécifiques identifiant le patient, médicament etc et d'imprimer une ligne de commentaire type par médicament sur chaque sachet Fonctionnement simple et robuste permettant une formation rapide des préparateurs à leur maniement (et/ou à leur dépannage) Appareils compacts ne nécessitant pas un aménagement particulier des locaux
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes unitaires injectables Le système INTELLIFILL @
3 Automates de préparation individuelle préparation de formes unitaires injectables Le système INTELLIFILL vient d apparaitre sur le marché américain Il permet de préparer des seringues injectables pré-remplies étiquetées au nom du patient 5 soit à partir de flacons de lyophilisat à reconstituer soit de poches souples de solutés reconstitués
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Plusieurs générations successives : Ne traitant que les formes orales sèches en présentation vrac Traitant plusieurs formes pharmaceutiques sans découper les blisters Traitant plusieurs formes pharmaceutiques en découpant les blisters
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments PADOM (BBR Automation) Prototype Bras articulé Découpe les blisters
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Les Systèmes Homerus et Swisslog utilisent plusieurs automates combinés effectuant des fonctions de conditionnement stockage dispensation
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Hyperion Calypso Arges Le système combiné HOMERUS
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Hyperion Stockage Calypso conditionnement Arges dispensation Le système combiné HOMERUS
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Le système HOMERUS Arges Distribue les médicaments reconditionnés en sachets dans des tiroirs étiquetés au nom du patient
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Le système combiné Swisslog @ Concept "très voisin" du système HOMERUS et fonctionnalités comparables
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Drug-nest stock de formes unitaires
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments
Cassette Sygiph Puce code barre Box Pillpick Puce RFID code barre
Box et inserts Pillpick
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments AVANTAGES Alimentation possible en toutes formes de médicaments (vrac, blisters découpés, sachets pré-conditionnés, injectables, seringues ) Délivrance de sachets individuels, dans des tiroirs étiquetés au nom des patients rassemblés par un lien Système permettant de conserver le conditionnement primaire du médicament Traçabilité de toutes les opérations
Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments INCONVENIENTS Pas adapté aux contextes de prescriptions instables, non standardisées ou urgentes émanant de services tels que des blocs opératoires et des services de réanimation Complexité de fonctionnement, cadences (700 à 1000 u/h) Absence de répartition des risques en cas de panne : nécessité de prévoir des solutions de recours dégradées Dimensions et poids nécessitant un aménagement des locaux Coût d investissement environ 1 000 000
Motivations pour l acquisition d une solution automatisée Gain de temps Sécurisation du circuit du médicament Produit des performances de la machine et de «l informatique»
Performance de la solution automatisée Machine Quels médicaments sécuriser? Cadences (700 doses/h à 2000 doses/h), Fiabilité Maintenance préventive et curative (technicien) Informatique Elaboration et Transmission des fichiers
3 Automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments Un système combiné en développement Automate Prototype MEDCACHE NextRx @ Approvisionnement avec des médicaments (étiquetés avec un code à barre) mélangés en vrac Tri et rangement automatisé des médicaments Stockage et dispensation
LES SYSTEMES DECENTRALISES
Armoires sécurisées informatisées Armoires OMNICELL Réseau informatique EURAF @ PHARMACIE Remplacent les armoires SUREMED Baxter approvisionnement
Le marché actuel Pyxis (Alaris) Omnicell (Euraf)
Supplypoint (Electroclass) Sextant Médical (Mach 4)
Armoires sécurisées informatisées Systèmes modulaires Tiroirs matriciels Tiroirs dédiés
Armoires sécurisées informatisées Plusieurs niveaux de sécurisation des tiroirs permettent de stocker aussi bien des gros volumes d usage courant que des stupéfiants Armoire Omnicell Tiroir sécurisé (stupéfiants)
Armoires sécurisées informatisées Armoires PYXIS Medstation Allegiance @
Armoires sécurisées informatisées différents types d extensions PYXIS Même principe de gestion d'extensions auxiliaires par l'armoire du service
Armoires sécurisées informatisées différents types d extensions peuvent être gérées par l'armoire du service OMNICELL Extensions auxiliaires Extensions réfrigérées
Armoires sécurisées informatisées 1 à 2 spécialités disponibles par tiroir (ou plus dans le grand tiroir central), ce qui limite le risque de confusion ou d erreur de prélèvement La cueillette peut se faire par : - recherches à double entrée par nom commercial ou DCI, - accès rapide à la liste des médicaments disponibles Traçabilité de toutes les opérations : prélèvements et approvisionnements Interfaçage possible avec un logiciel de prescription Adaptées au stockage et à la gestion des stupéfiants et des besoins urgents et diversifiés des blocs opératoires et des services de réanimation
Armoires sécurisées informatisées AVANTAGES Optimisation de la gestion des stocks (moins de péremption et de coulage, rationalisation des stocks, suivi des stocks à distance ) Mise en place facile, équipement progressif de plusieurs services qui permet d'étaler les coûts d investissement La traçabilité de toutes les opérations, prélèvements et approvisionnements est facilitée ainsi que la tenue des registres de stupéfiants Convivialité du système (outil accepté très facilement par le personnel)
Armoires sécurisées informatisées LIMITES Nécessité d être combiné à une dispensation journalière ou nécessité d extensions complémentaires Ne peuvent répondre à tous les besoins médicaments (gros volumes, solutés massifs.) en Ré-agencement des tiroirs peu souple en cas de changement de médicaments Le réapprovisionnement et la cueillette sont consommateurs de temps pharmaceutique et infirmier
Les automates Pour quels établissements?
Analyse des besoins Notion de profil d établissements de services de soins Evaluation des flux
Profil hôpital long séjour
Profil hôpital aigu 7,94% Form es orales sèches 6,71% 44,18% Form es orales liquides Form es injectables classiques 20,33% Form es injectables en poches 20,84% Autres form es
Cas pratique n 1 Profil : Service de Gérontologie ETUDE DES FLUX DE MEDICAMENTS PROFIL : GERONTOLOGIE Service Pr THIBAULT Spécialité MEDECINE GERIATRIQUE Nb de lits 82 lits D.M.S 48 j Ref médicament utilisées en 6 mois Unités consommées en moyenne /mois 25 830 Formes consommées en moyenne par mois 637 Ref unités /j Nombre d'unités consommées Moy /mois moy /j en % 21 206 707 82,1% 1 653 55 6,4% Solutés massifs 904 30 3,5% Stupéfiants 568 19 2,2% 1 498 50 5,8% 861 100,0% Formes orales sèches Formes injectables Autres formes Total toutes formes 25830 412 Ref par jour et par patient 10,5 unités 861 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% FOS INJ SOL STUP Autre s
Cas pratique n 2 Profil : Service de Médecine générale ETUDE DES FLUX DE MEDICAMENTS PROFIL : MEDECINE Service Pr THOMAS Spécialité MEDECINE GENERALE Nb de lits 38 lits D.M.S 10,25 j Ref médicament utilisées en 6 mois Unités consommées en moyenne /mois 12 405 Formes consommées en moyenne par mois 439 Ref unités /j Nombre d'unités consommées 80,0% moy /j en % 70,0% Formes orales sèches 8 774 292 70,7% 60,0% Formes injectables 1 245 42 10,0% Solutés massifs 911 30 7,3% 30,0% Stupéfiants 649 22 5,2% 20,0% Autres formes 826 28 6,7% 12 405 414 100,0% par jour et par patient 10,9 unités 414 Moy /mois Total toutes formes 199 50,0% 40,0% 10,0% 0,0% FOS INJ SOL STUP Autre s
Type 2 : Réanimation médicale Type 1 : Médecine Générale 9000 9000 8000 8000 7000 7000 6000 6000 5000 5000 4000 4000 3000 3000 2000 2000 1000 1000 0 0 F.O.S. INJ Massifs F.O.S. Autres Type 3 : Bloc opératoire INJ Massifs Autres Type 4 : cancérologie 7000 6000 6000 5000 5000 4000 4000 3000 3000 2000 2000 1000 1000 0 0 F.O.S. INJ Massifs Autres F.O.S. INJ Massifs Autres
Etude des flux de médicaments
Etude des flux de médicaments Nombre de références administrées Statistique sur 9 mois Nombre d'unités Nombre d'unités cumulées % du total à préparer sur 1 journée à préparer sur 1 Week end Nombre d'unités Nombre d'unités Nombre d'unités cumulées Nombre d'unités cumulées 1 77 400 77 400 6,4% 284,6 285 853,7 855 20 11 880 611 340 50,3% 44,0 2 248 132,0 6 744 50 5 000 838 422 69,0% 18,4 3 082 55,1 9 246 100 2 520 1 015 463 83,6% 9,3 3 733 27,8 11 199 200 690 1 155 050 95,1% 2,5 4 247 7,6 12 741 637 <1 1 215 075 100,0% <1 4 467 1 215 075 1 215 075 100,0% 4 467 4 467 TOTAL - 13 402 13 402
Etape 1 Médecine Interne
Etape 2 Médecine Interne
Etape 3 Médecine Interne
Etape 3 Médecine Interne
Médecine Interne Scénario I Picking infirmier Scénario II Armoire sécurisée Approvisionnement Réagencement Automate centralisé + armoire sécurisée
Cas pratique n 3 Profil : Service de Réanimation ETUDE DES FLUX DE MEDICAMENTS PROFIL : REANIMATION Service Pr ROUDIERE Spécialité Réanimation médicale Nb de lits 20 lits D.M.S 13,6 j Ref médicament utilisées en 6 mois Unités consommées en moyenne /mois 14 846 Formes consommées en moyenne par mois 448 ref unités /j Nombre d'unités consommées Moy /mois moy /j en % Formes orales sèches 2 484 83 16,7% Formes injectables 8 653 288 58,3% Solutés massifs 1 743 58 11,7% Stupéfiants 1 445 48 9,7% 521 17 3,5% 14 846 495 100,0% Autres formes Total toutes formes 166 par jour et par patient 24,7 unités 495 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% FOS INJ SOL STUP Autre s
Cas pratique n 4 Profil : Service de Chirurgie ETUDE DES FLUX DE MEDICAMENTS PROFIL : BLOCS OPERATOIRES Service Spécialité Pr LORIEAU Nb d'interventions / an nombre de Blocs : 8 2328 Ref médicament utilisées en 6 mois unités /j Nombre d'unités consommées 59 Ref par jour et par patient 10,9 unités 347 60,0% Moy /mois moy /j en % 52 2 0,5% Formes injectables 2 750 92 26,4% Solutés massifs 6 231 208 59,8% Stupéfiants 1 325 44 12,7% 56 2 0,5% 10,0% 10 414 347 100,0% 0,0% Formes orales sèches 7 Ref de Stups en moyenne par mois 95 Ref Unités consommées en moyenne /mois 10 414 Formes consommées Chirurgie cardiovasculaire 50,0% 40,0% Autres formes Total toutes formes 30,0% 20,0% FOS INJ SOL STUP Autre s
Cas n 2 Profil : Service de Réanimation médicale Type 2 : Réanimation médicale 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 F.O.S. INJ Massifs Autres
Cas n 3 Profil : Service de Chirurgie : Bloc opératoire Type 3 : Bloc opératoire 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 F.O.S. INJ Massifs Autres
Cas n 4 Profil : Service de Cancérologie Type 4 : cancérologie 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 F.O.S. INJ Massifs Autres
Tous les services ne peuvent bénéficier des mêmes outils et des mêmes gains en terme de sécurité Le choix d'une organisation ne peut se faire qu'en tenant compte du contexte médical Les automates centralisés sont bien adaptés aux contextes de prescriptions stables tels que les services de médecine générale, long et moyen séjour Les automates décentralisés sont plus adaptés à des contextes de prescription urgentes ou peu stables dans le temps telles que : services d'urgences, blocs opératoires et réanimations etc
Implantation actuelle des automates en France et aux USA
En France Nombreux automates de reconditionnement unitaires installés (achats et renouvellements d'équipements anciens) Ventes de stockeurs rotatifs (achats et renouvellements d'équipements anciens) stockeurs automatisés (équipements récents) Peu d automates centralisés installés : moins de 10 automates de type ATC 212 moins de 10 d'automatisation Sygif Homerus et Swisslog Robots Automates décentralisés installés (>100 armoires informatisées)
Aux USA La tendance actuelle suite aux recommandations de la JCAHO et ASHP Équipement en automates centralisés Développement de systèmes informatiques utilisant des codes à barre
Impact de l'automatisation sur la sécurité du circuit du médicament
LES GAINS EN MATIERE DE SECURITE 1 optimiser les approvisionnements des services de soins et la gestion Les stockeurs permettent de limiter les erreurs de distribution et les risques de péremption Les armoires sécurisées fiabilisent l'accès et la gestion des médicaments "sensibles" tels que les Stupéfiants, médicaments à distribution contrôlée
A la pharmacie Electroclass Rowa Apoteka @ Mach 4 Technilab Hanel Kardex @
Dans les services cliniques Supplypoint (Electroclass) Pyxis (Alaris) Omnicell (Euraf)
LES GAINS EN MATIERE DE SECURITE 2 Informatiser les prescriptions la validation pharmaceutique la dispensation des médicaments Préalable indispensable pour l'automatisation de la préparation centralisée et extemporanée de formes individuelles Le logiciel utilisé doit concourir à prévenir le risque d'erreurs
LES GAINS EN MATIERE DE SECURITE Réduit les erreurs de préparation des médicaments Facilite le contrôle infirmier lors de l'administration Garantit les conditions de bonne conservation et de prise des médicaments 3 Mise à disposition des médicaments sous formes unitaires et dispensation individuelle nominative DJIN
A la pharmacie Automatisation formes orales Sygiph Systèmes combinés Homerus ou Swisslog
LES GAINS EN MATIERE DE SECURITE Augmente la pertinence de l'analyse pharmaceutique Permet de limiter le risque d'omissions ou de double prises de médicaments 4 Gérer le dossier de soin patient dans sa globalité
LES GAINS EN MATIERE DE SECURITE La production de formes unitaires étiquetées avec un code à barre permet de fiabiliser l'administration : Le bon médicament au bon patient au bon moment et l'enregistrement de la traçabilité des actes 5 Prévenir les erreurs d'administration des médicaments et améliorer l'enregistrement de la traçabilité
Contrôle de l'administration au chevet du patient Contrôle direct Seuls les systèmes centralisés conditionnant extemporanément les médicaments permettent de faire figurer en clair ou code à barre directement sur le médicament délivré : l'identité du patient, l'identité du médicament, le lieu (N de lit, service) et l'horaire de prise
Contrôle de l'administration au chevet du patient Contrôle indirect Tous les autres systèmes ne peuvent mentionner que l'identité du médicament Le contrôle au chevet du patient ne pourra se faire dans ce cas : qu'indirectement soit par l'infirmière au vu d'un plan de soins actualisé soit à l'aide de portables informatiques intégrant en temps réel le dossier de soin du patient
Prévenir les erreurs d'administration des médicaments Au chevet du patient Développement de systèmes informatiques utilisant des codes à barre Recommandations de la JCAHO et ASHP
Conclusion Toutes les tâches ne sont pas automatisables Il est toujours nécessaire de prévoir des procédures manuelles dégradées pour pallier à des défaillances L'automatisation et/ou l'informatisation peuvent apporter une aide très efficace mais ce ne sont que des outils de suppléance. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer l'intervention humaine qui reste la seule garante de la qualité des soins
Le risque