TROUBLES MUSCULO SQUELETIQUES POIGNET ET MAIN Dr Jean-Pierre MARTIN
DEFINITIONS - Pathologie des mouvements répétitifs - Affections péri articulaires provoquées par des efforts excessifs, des postures extrêmes - Pathologie d hyper sollicitation - Pathologie de l appareil locomoteur, souvent par surmenage professionnel
DEFINITIONS Les troubles musculo squelétiques sont donc des maladies multifactorielles à composantes essentiellement professionnelles,. Leurs origines sont biomécaniques, organisationnelles, et psychosociales. Les T.M.S. affectent principalement les muscles, les tendons et les nerfs, c est à dire des tissus mous.
PHYSIOPATHOLOGIE Les TMS sont la conséquence d un déséquilibre, entre les capacités fonctionnelles de l individu et des sollicitations qui apparaissent, dans un contexte de travail notamment, sans possibilité de récupération suffisante.
RETENTISSEMENT SOCIO-ÉCONOMIQUE Il est considérable sur l individu concerné ou le salarié l entreprise et la collectivité
Les T.M.S. du membre supérieur rentrent dans le cadre des maladies professionnelles indemnisée au titre des tableaux 57 et 69 de la Sécurité Sociale et 39 du régime Agricole. Ils connaissent une croissance d environ 20% par an depuis deux ans.
Evolution des MP indemnisées au titre du tableau 57 en France entre 1993 et 2000
En 2007, 34 200 nouveaux cas ont été indemnisés, s ajoutant à ceux des années précédentes. Ils sont responsables de la perte de 7,4 millions de journée de travail et de 736 millions d euros de frais couverts par les cotisations des entreprises. L institut de veille sanitaire estime que cette évaluation est sous-évaluée.
PROFESSIONS LES PLUS TOUCHÉES Connu depuis le début du siècle (ex : main du télégraphiste, manipulation rapide des émetteurs de morse) Industrie agro-alimentaire Informatique, bureautique, saisie informatique, travail sur écran, manipulation de la souris, envoi de SMS Montage électronique, câblage Conditionnement, emballage, confection BTP
Manutention, déménageurs Chantiers navals Métallurgie Espaces verts : forestiers, bûcherons, élagueurs, jardiniers Caissières de supermarché Ménage Musiciens professionnels Sportifs Ji Yoon Park
SYMPTÔMES CLINIQUES Tendinopathies: 52 % Syndromes canalaires : 40 % Hygroma : 8 % Dont : Syndr. du canal carpien : 39 % Tendinopathies de l épaule : 20 % Epicondylite : 16 % Tendinopathies du poignet : 13 % Tendinopathies des doigts: 3 % Membre dominant +++ mais atteintes bilatérales fréquentes
SYMPTÔMES LES PLUS FRÉQUENTS Muscles Fatigue localisée (signe d alerte) / crampes Amyotrophies Tendons Douleur +/-impotence fonctionnelle Nerfs Paresthésies, hypoesthésies, paralysies, Bourses séreuses Tuméfaction plus ou moins importante Limitation mobilité et +/- douleur
ORIGINE MULTIFACTORIELLE Professionnelle Non professionnelle activités ménagères bricolage jardinage sport Prédisposition individuelle Age, sexe, anomalie morphologique, antécédents, grossesse...
ORIGINE PROFESSIONNELLE 1 - Facteurs mécaniques 2 - Organisation du travail 3 - Facteurs adjuvants 4 Stress
1- Les facteurs mécaniques Le geste professionnel Force déployée excessive (poids manipulés 4 Kg) Répétition des mouvements plus de 2 à 4 fois par minute Maintien prolongé d une position Postures extrêmes, angulation
2 L Organisation du travail Travail à la chaîne Contrainte de temps (temps de récupération insuffisant Il faudrait au minimum 10 de pause toutes les 60 en cas de travail très répétitif Contrainte de rendement Délais imposés très stricts (normes, clients) Même poste pendant 8 heures de travail
3 - Facteurs adjuvants Outillage mal adapté Outillage mal utilisé Engins ou poste de travail animés de vibrations
4 Stress professionnel Travail peu gratifiant ou motivant peu rémunéré monotone temporaire (CDD) Environnement délétère chaleur, bruit, odeurs Difficultés «existentielles» Facteurs sociologiques mauvaises relations avec les collègues de travail mauvaises relations avec l encadrement
Facteurs de risques de TMS du membre supérieur «La Douleur, des recommandations à la pratique», Les TMS liés au travail, Dr Jean-Baptiste Fassier, Institut Universitaire de Médecine du travail de Lyon
Constat paradoxal De plus en plus de TMS malgré la mécanisation et l automatisation??? Mais l augmentation des TMS s explique par la persistance de la manutention l appauvrissement et la répétition des tâches la concentration du travail sur qq muscles l exigence de précision les flux tendus, cadences, 35 heures,... l évolution rapide des technologies le turn-over rapide du management l intensification et précarisation du travail le vieillissement de la population active
Problématique du médecin traitant Mieux connaître les tendinopathies du membre sup. les nuisances qui les causent les postes de travail les plus représentés les gestes et postures risqués Y penser et poser un diagnostic correct S associer à la mise en oeuvre de la prévention Permettre une juste réparation
La prévention Difficile Ce sont des affections multifactorielles Nécessité d une étude ergonomique globale du poste de travail Organisation du travail, de la conception du produit fabriqué Formation de l opérateur à son poste de travail
Prévention Améliorer la conception des postes et des procédés ainsi que l organisation du travail pour augmenter les marges de manoeuvre des opérateurs Réduire les efforts de manutention. Agir sur : 1- les gestes 2- la posture 3- les outils 4- le poste 5-l environnement du poste
Prévention technique 1- Geste professionnel Réduction de la monoactivité la répétition et la rapidité des gestes les mouvements forcés les positions extrêmes des articulations 2 - La posture Réduction les appuis prolongés
3 - L outil -plus léger, à poignée ergonomique -manche absorbant les vibrations -adapter l outil au geste -éducation à la bonne utilisation - mécanisation, automatisation pour les travaux les plus nocifs
4 - L organisation du poste - réduire les cadences - faire une rotation de postes - enrichissement des tâches - temps de repos, pauses - gymnastique décontracturante : mobilisation dynamique, étirements - formation au geste, à l outil, à la posture - période d apprentissage, adaptation progressive au poste
- adapter à l anthropométrie du salarié - réduire les forces à exercer - travailler le plus près possible du corps et à hauteur convenable - réduire les angles articulaires extrêmes (position de confort) Poignet: nocif si flexion > 70, extension > 30, inclinaison rad ou cub > 20 associée à la flexion ou extension
5 - L environnement du poste Lutter contre -le bruit, -la chaleur, -le froid, -Les mauvaises odeurs Améliorer le contexte social...
PRÉVENTION MÉDICALE PRIMAIRE 1- Aptitude au poste de travail évaluer les facteurs de risque individuels (malheureusement aucun élément objectif prédictif fiable) 2 - Information sanitaire sur les postes à risque et sur certaines pratiques (ex : sports, ) - nature et gravité des risques - retentissement sur la vie quotidienne - moyens de les éviter
PRÉVENTION MÉDICALE SECONDAIRE Dépistage précoce +++ par le médecin traitant ou du travail Prendre en compte une simple fatigue locale musculaire Toute tendinopathie du membre sup = signal d alarme intervenir sur les postes identiques pour faire de la prévention primaire
RÉPARATION Tableau n 57 du régime général ou Comité de Reconnaissance des Maladies Professionnelles si la maladie n est pas désignée les conditions administratives ou professionnelles ne sont pas réunies TMS = 1ère MP en France
La réparation des maladies professionnelles permet à la victime d être prise en charge intégralement au même titre qu un A.T.. La victime doit déclarer la M.P. dans un délai de quinze jours après la cessation du travail. Le délai de prise en charge commence le jour où cesse l exposition aux risques.
Pour les professions non répertoriées dans les tableaux, il existe un système complémentaire de reconnaissance qui passe par le comité de reconnaissance des MP (médecin conseil régional plus médecin inspecteur régional du travail)
Le comité de reconnaissance des M.P. rend un avis motivé dans les quatre mois. Avis qui s impose aux caisses qui le notifie à la victime et à l employeur. Toutes les professions manuelles sont menacées.
TRAITEMENTS OBJECTIFS: Antalgie, récupération fonctionnelle et prévention du licenciement Approche pluridisciplinaire Arrêt de travail et mise au repos de la structure concernée Immobilisation Infiltrations Chirurgie AINS Antalgiques Rééducation fonctionnelle Mésothérapie Psychothérapie
Rapport sur le retour au travail après TMS de l Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (2007) Douleurs au niveau des membres sup Une approche pluridisciplinaire incluant un volet comportemental cognitif est peut être le type d intervention le plus efficace Il y a peu de preuves d efficacité de certaines interventions techniques ou mécaniques et des thérapies fondées sur l exercice physique Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour évaluer l efficacité des interventions psycho-sociales
EVOLUTION 1- Malade guéri : retour au poste + surveillance médicale + intervention sur le poste pour en limiter le caractère vulnérant 2- Maladie persistante : Nécessité d une transformation du poste ou Reclassement pour un retour à la vie professionnelle. Sinon récidives et extension des lésions inévitables
STATISTIQUES DES MALADIES PROFESSIONNELLES REGLEES EN 1998 AU TITRE DES TABLEAUX 57. Pathologies Nombre Journées perdues Syndrome du canal carpien Syndrome de la loge de Guyon % du taux d IPP moyen 3 499 459 137 7 % 19 2 906 5 % Ténosynovite 340 36 644 7 % Tendinites 856 73 936 7 %
Critères d expositions aux risques (consensus 2004. Ass Nale des Médecins agréés) Prise en charge maladie imputable au service chez les fonctionnaires Amplitudes du geste Epaule : nocif si abd et/ou ante >66 Coude : nocif si flex > 90 ou si pronosup > 20 Poignet : nocif si flex > 70, extension > 30, incli rad ou cub > 20 associée à la flex ou ext.
Critères d expositions aux risques (consensus 2004) Répétitivité du geste Présente si le geste est réalisé plus de 2 fois par mn, ou en cas de tâche complexe si le geste est répété plus de la moitié du tps de la tâche Faible si < 2 h en continu, ou si durées cumulées < 4 h Forte si observées sur des périodes de plus de 3 h en continu
Critères d expositions aux risques (consensus 2004) Facteurs aggravants : Maintien de postures > 4 s ( si > 2 h en continu ou plus de 4 h dans la journée ) Mouvements ou postures contre résistance : moyenne si nécessite la mobilisation des 2 mbres sup pour être vaincue et forte si mob de l ensemble du corps Vibrations mécaniques Froid (< 15 ) Précision de la tâche Contraintes organisationnelles (cadence, difficultés relationnelles )
CONCLUSIONS Les TMS du membre supérieur liés au travail regroupent un ensemble de pathologies dont la physiopathologie et la prise en charge sont complexes. Les buts essentiels à concilier dans la prise en charge sont: une antalgie efficace, une récupération fonctionnelle la prévention du licenciement pour inaptitude médicale au travail.
La prise en charge de ces pathologies est pluridisciplinaire, faisant intervenir, outre le patient, les acteurs médicaux, l organisme d assurance maladie et l employeur Ils doivent utiliser ENSEMBLE tous les outils de maintien dans l emploi, de façon coordonnée, précoce et cohérente
Bibliographie Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire : N 44-45,2005 TMS et travail. Institut Universitaire de Médecine du Travail. Université de Rennes 1. 11-6-1999 Université de Rennes,TMS du membre sup. Cours pour le DCEM, Module 7 Membre supérieur et pathologie professionnelle. Masson 2001 Dr Anne Delaubier, Les TMS.; CHU Poitiers; Présentation PP du 08/09/09 Dr J-B. FASSIER, Les TMS liés au travail., La Douleur, des recommandations à la pratique, N 5, Février 2008, 1-5 Dr Jacques MORTAMAIS, FMC CERM Rhône-Alpes, Mai 2009