DEMANDE DE BOURSE SFORL Société Française d ORL et Chirurgie Cervico Faciale à adresser au Secrétariat administratif : 26 rue Lalo, 75116 PARIS Tél : 01 40 67 04 04 Fax : 01 40 67 04 39 sforl@sforl.org
A l attention du demandeur : CONDITIONS DE CANDIDATURE ORL diplômé ou en formation Age inférieur à 40 ans Possibilité d hébergement sur site d accueil Visa en cours de validité pour les candidats étrangers N oubliez pas de joindre obligatoirement à votre dossier les documents suivants : Respect des critères de candidature CV / titres et travaux Exposé de la demande de bourse (forme libre) Lettre de motivation du candidat Lettre du chef de service ou du directeur de laboratoire susceptible d accueillir le candidat Lettre du chef du chef du service actuel du candidat justifiant la demande de bourse du candidat et décrivant le futur profil de carrière du candidat Déclaration de conflits d intérêts annexe 1 = renseignements administratifs annexe 2 = résumé du projet de bourse annexe 3 = demande d exclusion d expert(s), si nécessaire annexe 4 = charte du demandeur de la bourse annexe 5 = lettre de recommandation de différents maîtres annexe 6 = déclaration de conflit d intérêt annexe 7 = autres demandes de bourse pour le même projet
ANNEXE 1 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DEMANDEUR : POLE D ACTIVITE / SERVICE : Téléphone : Télécopie : Courriel : ETABLISSEMENT : VILLE : TITRE DE LA DEMANDE DE BOURSE : MOTS CLES / / / / / / TYPE DE RECHERCHE : CLINIQUE FONDAMENTALE DUREE DU PROJET : / / REALISEE DANS UNE EQUIPE DE RECHERCHE : FRANÇAISE si oui, laquelle : ETRANGERE si oui, laquelle : DANS LE CADRE D UNE MOBILITE : / / Si oui, préciser : DANS LE CADRE D UNE FORMATION DIPLOMANTE : THESE DE MEDECINE DES/DESC MASTER DOCTORAT AUTRE (préciser) UN PROJET DE L EQUIPE SUR UNE THEMATIQUE IDENTIQUE A-T-IL ETE DEJA : EVALUE FINANCE PUBLIE
DEMANDE FINANCIERE : MONTANT TOTAL DU BUDGET DE L ETUDE / / MONTANT DEMANDE A LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ORL / / DETAIL DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT FAITE A LA SOCIETE FRANCAISE D ORL : VALORISATION DANS QUELLE REVUE SOUHAITEZ-VOUS PUBLIER, A PRIORI, VOTRE PROJET DE RECHERCHE, UNE FOIS CE DERNIER TERMINE / / / / Impact Factor / / Impact Factor / /
ANNEXE 2 RESUME DU PROJET DE BOURSE
ANNEXE 3 DEMANDE D EXCLUSION D EXPERT(S), si nécessaire En tant que DEMANDEUR de la Bourse intitulée :. Je demande par souci d éviter tout risque de conflit d intérêt, que les personnes suivantes ne puissent pas être désignées en tant qu experts du projet sus cité: 1-2- 3-4- Date : Signature :
ANNEXE 4 CHARTE DE L INVESTIGATEUR Le DEMANDEUR de la Bourse, M. en son nom, et en celui de l équipe à laquelle il appartient:....... accepte de renseigner toutes les annexes (1 à 4), sous risque de ne pas pouvoir être expertisé, peut, par crainte de conflit d intérêt, proposer une liste d experts à récuser, peut demander l expertise anonymisée de sa demande de bourse, précise en cas de publication, la mention «Financement par la Bourse de La Société Française d ORL et Cervico-Faciale, année» ; en cas de financements provenant de plusieurs institutions, il est légitime que l apport respectif de chacune soit reconnu, accepte, à la demande du bureau de la Société Française d ORL - chirurgie cervico faciale, de présenter son travail terminé, à une réunion scientifique. Date Signature
ANNEXE 5 LETTRE DE RECOMMANDATION DE DIFFERENTS MAITRES Objet : Bourse de la Société Française d ORL Cher(e) Collègue, Cher(e) Ami(e), Le Bureau de la Société Française d ORL vous sollicite pour établir l expertise de la demande de bourse suivante : Titre du projet : Par : Je suis conscient du surcroît de travail que vous demande cette expertise. Le Bureau de la SFORL et moi-même vous exprimons par avance, notre reconnaissance pour l aide que vous nous apporterez. Le retour des expertises est fixé au 2009 En cas d empêchement de votre collaboration, je vous prie d agréer, Cher(e) Collègue, Cher(e) ami(e), l expression de ma considération la plus distinguée. Docteur
ANNEXE 6 DECLARATION DE CONFLIT D INTERET L expert, Docteur. reconnaît déclarer, dans le but de s assurer de son impartialité, n avoir aucun conflit d intérêt avec le candidat et l équipe à laquelle il appartient, et n avoir aucune implication dans la demande de bourse, présentée à la Société Française d ORL, intitulée : Il s engage à communiquer au Secrétaire Général de la SFORL, son expertise (grille et texte argumentatif) dans les 3 semaines suivant la réception du dossier complet. Il peut entrer en contact avec le Secrétaire Général en cas de difficulté ou de réclammation de pièces incomplètes et/ou supplémentaires Il accepte que le chapitre «commentaire» de son expertise soit anonymement communiqué au candidat du projet si celui-ci en fait la demande Il accepte de retourner cette charte avec son expertise Date : Signature :
NOM DE L EXPERT : DATE DE L EXPERTISE : CANDIDAT : COMPTE RENDU D EXPERTISE ASPECTS SIGNALITIQUES SERVICE HOSPITALIER : VILLE : TITRE DU PROJET : ASPECTS ADMINISTRATIFS Demande s inscrivant dans le cadre -D une thèse de médecine Oui Non -D un Master Oui Non -D un Doctorat Oui Non Autre Oui Non Préciser : Projet réalisé dans le cadre : -D une mobilité Oui Non -D une année de recherche Oui Non -Autre Oui Non Préciser : Demande de Financement pour : -Mener la recherche Oui Non -Compenser une perte de salaire Oui Non -Autre Oui Non Préciser ASPECTS SCIENTIFIQUES ET METHODOLOGIQUES Originalité du travail Justification de l Etude Bibliographie Faisabilité en fonction du protocole Utilité du résultat attendu - pour les malades - pour la spécialité ORL Adequation de la démarche à l objectif Critères de Jugement Excellent Très bon Bon Moyen Faible Sans objet
ELEMENTS COMPL EMENTAIRES DE JUGEMENT La durée de l étude est précisée Oui Non Sans objet : Identification de problèmes éthiques Oui Non Sans objet : Ce prjet est déjà en cours ou a déjà été financé Oui Non Sans objet : D autres sources de financement sont plus adaptéesoui Non Sans objet : Lettre de recommandation du chef de service Oui Non Sans objet : Profil hospitalier et/ou universitaire du candidat Oui Non Sans objet : La revue citée pour publication est réaliste Oui Non Sans objet : COMMENTAIRES : LES DONNEES DE CETTE FICHE D EVALUATION DOIVENT ETRE ARGUMENTEES DANS VOTRE RAPPORT Avis final d expertise Excellent Très bon Bon Moyen Faible A B C D E