EXPERIENCES D APPUI AUX CENTRALES NATIONALES D ACHAT JOURNEES THEMATIQUES MEDICAMENTS AEDES 21 au 23 SEPTEMBRE 2010
Pays d expériences en AT long terme ou en Elaboration de projet -BENIN -TCHAD -NIGER -BURUNDI -TOGO -REPUBLIQUE DU CONGO
1 Petit historique pour comprendre la situation actuelle du Médicament dans les PED
Dans les années 1980 Pays francophones: des centrales d achat publiques ou offices pharmaceutiques monopolistiques achetaient des spécialités généralement à des grossistes ou laboratoires en France + un secteur privé lucratif qui avait les mêmes sources. Le monopole pouvait être sur secteur public + privé (TOGOPHARMA, ONPPC,)
le marché national n offrait que des produits spécialités, chers, mais de qualité correcte et bien contrôlée (portes d entrée limitées). Pays anglophones: des Central Medical Stores qui achetaient des ME d une liste limitée (MIM S). Cette liste était valable pour le secteur public et privé. rationalisation déjà active des prescriptions.
Dans les pays francophones, les centrales publiques ont fait faillite (non paiement des fournisseurs) et leur monopole était contesté par les pharmaciens privés eux même + l idée de libre marché ou libre concurrence, Mais la législation pharmaceutique coloniale n avait pas encore été adaptée à la pratique plus moderne de la pharmacie, d où brèche qui a ouvert les portes aux marchés parallèles!!
Les partenaires: Banque Mondiale, FED, BAD ont développé l idée de Centrale d achat ASBL pour le secteur public et privé non lucratif (ONG confessionnels)
2 Les fondements des Centrales d achat Démarrage au BENIN, où le recouvrement des coûts s était bien implanté et où le manque de structure d approvisionnement s est fait sentir, - Petite structure légère sans grands coûts de fonctionnement avec un personnel à minima, - Indépendante de l Etat pour qu une trésorerie soit disponible pour acheter et payer à temps les fournisseurs,
2 Les fondements (2) - Structure ASBL où une convention serait signée avec l Etat qui délégue la fonction achat et distribution à celle-ci, - Un conseil d administration tripartite: Etat / Partenaires / représentants des bénéficiaires: des mécanismes de contre-pouvoirs intéressants, - Cependant, le MSP reste la tutelle technique,
2 Les fondements (3) - Un personnel sélectionné sur compétences et non nommé: non fonctionnaire, - Un personnel mieux rémunéré que dans la fonction publique (moins de tentations!!!) - Un objectif clair s approvisionner en: - ME de la LNME uniquement sous DCI, - en dispositifs médicaux d une liste bien arrêtée - en produits de diagnostic d une liste bien arrêtée.
2 Les fondements (4) - Eviter au mieux les dépôts régionaux, départementaux etc..(en fonction de la taille du pays ex. BENIN ou TOGO): autant de niveaux de stockage qui accroissent le nombre de problèmes, - Acheter par mise en concurrence des fournisseurs avec des procédures bien établies,
2 Les fondements (5) - Faire une préselection des fournisseurs pour garantir le système A/Q, - Ne pas passer par les marchés publics: délais et procédures longues et non transparentes; - Limiter les frais logistiques avec des distributions «centrifuges» et «centripèdes», selon présence de dépôts régionaux.
3 La mise en place des Centrales Elle s est faite sous l impulsion des bailleurs sans réelle adhésion des MSP et des gouvernements nationaux, Quelquefois l ancienne structure n était pas dissoute : pb de coexistence ou absorption!!
3 La mise en place (2) Le recrutement du personnel de direction a été quelquefois difficile: compétences, pressions, Les premiers stocks ont été achetés par AOI par le bailleurs sans toujours souci de qualité (Bénin!!)
3 La mise en place (3) Un manuel de procédures a été élaboré pour être validé par l Etat et les bailleurs qui souvent contestaient de ne pas respecter les règles des marchés publics ou leurs procédures, Elles ont eu un stock de fonds de roulement mais pas trésorerie d où difficulté à racheter du stock
3 La mise en place (4) - Un budget de fonctionnement payé par le bailleur pendant 2 ans avec capacité d autofinancement devant être atteinte au bout de ces 2ans, - Une marge de 20% maximum et des prix de vente défini par le Conseil d Administration en fonction des prix d achat,
3 La mise en place (5) Une difficulté à obtenir une exonération douanière des médicaments importés (pressions de BM et FMI), Difficulté de la confiance des fournisseurs à cause de l historique, quand les achats se faisaient sur fonds propre de la Centrale
3 La mise en place (6) Difficulté à trouver des fournisseurs de génériques avant la grande invasion indienne, chinoise, moyen orient etc.., Un premier dossier commun d AOI élaboré en 1997 (groupes de travail UE) Un premier dossier de préqualification élaboré en 1993,
3 La mise en place (7) Peu à peu avec la mise en place de centrales dans toute l Afrique francophone, création de l ACAME qui doit jouer un rôle fédérateur et d appui technique de ces centrales.
4 Les avantages développés par les centrales Elles ont bousté l utilisation des ME sous DCI tant dans le secteur public que privé (ex Bénin), Les médicaments sont devenus disponibles à des prix raisonnables, Le fonctionnement était bien cadré par un CA attentif,
4 Les avantages (2) La dévaluation du FCFA en 1994 a favorisé le développement du ME générique dans les pays d Afrique francophone à cause de la chèreté des spécialités, Certaines Centrales ont eu la permission de vendre certains ME aux privés lucratifs (BENIN, MALI),
4 Les avantages (3) Dans les pays francophones, les pharmaciens privés se sont mis à diversifier leurs fournisseurs, ont ouvert leur approvisionnement à d autres fournisseurs que les centrales grossistes privées de France, Ont bousté le marché privé
4 Les avantages (4) Dans certains pays, elles sont le seul garant d un approvisionnement de qualité (RDC par ex.) Elles ont gagné la confiance des fournisseurs, Elles permettent une distribution dans les coins les plus reculés du pays, là où le privé n ira pas car pas rentable, Elles ont redynamisé le système de santé périphérique,
5 Les problèmes Les Ministères de la santé n ont jamais tout à fait accepté de déléguer les achats aux centrales et continuent à acheter eux-même sur le budget de l Etat, Les gouvernement ne voient pas toujours la centrale comme un outil de leur PPN et de leur Politique Sanitaire en général,
5 Les problèmes (2) De nombreuses pressions des grossistes privés français qui approvisionnent les pharmaciens privés de l Afrique de l Ouest (dans les années 90!!), La survie des centrales dépend essentiellement du système de recouvrement des coûts,
5 Les problèmes (2) Les producteurs nationaux ont du mal à se mettre aux normes internationales de BPF dans un environnement où l eau + l électricité sont souvent défaillants, Les taxes d importation des intrants (matières premières+contenants) souvent plus importantes que médicaments finis.
5 Les problèmes (3) Les organismes de l ONU respectent peu le circuit des centrales d achat: -programmes verticalisés: SIDA TB Paludisme, -Rôle du PNUD dans FONDS MONDIAL qui veut garder le rôle de distributeur (Togo RDC Congo Brazza), Malgré les accords de PARIS.
5 Les problèmes (4) l UNICEF qui justifie l existence de l UNIPAC pour acheter elle-même, Les Centrales deviennent des dépôts qui stockent et distribuent mais n achètent pas pour ces programmes spécifiques, cependant quand ruptures c est de leur faute!!!
5 Les problèmes (5) les personnels de santé achètent dans le privé, car avantages en remises personnelles, surtout quand leurs salaires sont bas ou très retardés, Souvent ils incriminent les prix chers de la centrale et ne se soucient pas de la qualité et traçabilité du produit,
5 Les problèmes (6) Les LNME sont assez peu respectées et les programmes de sensibilisation à l usage rationnel intéressent peu les bailleurs (moins visibles que les approvisionnements!!), Grand problème de formation initiale des médecins à la prescription en DCI et rationnelle,
5 Les problèmes (7) Très vite, dérive vers des frais de fonctionnement plus élevés des centrales, d où marge plus haute, Pressions des agents de santé pour créer des dépôts régionaux ou départementaux et ainsi récupérer des budgets de fonctionnement pour ces bureaux départementaux ou de district!! (ex. Bénin).
6 Les perspectives Aujourd hui, le paysage pharmaceutique dans les PED a bien changé
6 Les perspectives (2) -Présence dans le secteur privé de nombreux produits pharmaceutiques de sources très diverses, souvent génériques peu chers, mais dont la traçabilité et donc la qualité est difficilement contrôlable, - Dépôts privés installés un peu partout mais ne respectent en rien les BPD,
6 Les perspectives (3) grande disponibilité géographique et accessibilité financière, mais quid de la QUALITE?? la qualité n est pas le souci premier des populations et des personnels de santé : BENIN RDC, le prix est toujours mis en avant,
6 Les perspectives (4) -Grande concurrence dans les villes, peu dans les campagnes, -Les centrales d achat n ont pas vraiment maintenu la rigueur, la transparence et le souci de qualité et sont devenues des enjeux pour les fournisseurs; -les frais de fonctionnement des centrales ont beaucoup augmenté,
6 Les perspectives (5) -des dépôts régionaux coûteux sont créés partour: on revient aux anciennes pharmacies centrales publiques!!! -le dossier de préqualification commun est peu utilisé (ACAME)
6 Les perspectives (6) Les centrales et leur circuit de distribution sont nécessaires Les centrales vont avoir du mal à maintenir leurs prérogatives et peut-être ne sont elles qu une étape de développement qui aboutira à une privatisation totale du marché!!! Qui aura sans doute du mal à répondre à des objectifs de santé publique.
6 Les perspectives (7) Cependant en Europe, les hospitaliers envisagent de créer de grandes centrales d achat pour une économie d échelle. risque à moyen terme de créer de grands monopoles et de ne plus avoir de véritable concurrence des prix.