Dossier à remplir en vue d'une orientation en famille d'accueil, avec suivi ASMI/OMSR DEMANDE POUR UNE PERSONNE : AGEE (PLUS DE 60 ANS) : HANDICAPEE : La personne est elle informée de la demande : oui non : faible capacité de compréhension : La personne est elle consentante : oui non : n est pas en mesure de donner son avis : TYPE D ACCUEIL SOUHAITE : Temporaire : Permanent : Séquentiel (soirs, week-end, vacances...) : La personne souhaitant être accueillie en famille d accueil : (A remplir par la personne concernée et/ou son entourage familial ou médico-social) Nom :...Prénom :... Nom de jeune fille :...Date et lieu de naissance :.../.../...à... Adresse du lieu de résidence au moment de la demande :... Nationalité :... N de sécurité sociale : Situation familiale : marié(e) : veuf (ve) : séparé (e) et/ou divorcé (e) : célibataire : Conjoint (préciser adresse si lieu de résidence différent) :...... La personne qui accompagne la demande ou le service adresseur (référent) : Nom :...Prénom :... :... :... Qualité : Famille (à préciser) :... Responsable légal : Médecin Traitant : Services Sociaux : Autres (à préciser) :... 1
INFORMATION CONCERNANT LA PERSONNE CANDIDATE Sa situation actuelle : A domicile : A l'hôpital : En établissement :.. Autres (à préciser) :... L interlocuteur familial privilégié : Nom :...Prénom :... :... :... Entourage familial : Protection juridique : oui non : en cours : Représentant légal : Nom :...Prénom :...Service. :... :... Nature de protection : Tutelle : Curatelle : Sauvegarde de justice : Date de jugement :... Ressources (préciser les montants mensuels) : Pension(s): Retraite :... Retraite complémentaire :... Rente Accident du Travail :... Pension d'invalidité :... Autres Revenus (à préciser) :... Participation financière des membres de la famille : oui non : possible : Aides financières : Allocation Logement : oui non : 2
Allocation Personnalisée d'autonomie : oui non : en cours : Le cas échéant, GIR : Aide Social Hébergement : oui non : en cours : Renseignements relatifs à la santé de la personne : Médecin traitant : Nom :...Prénom :... :.../.../.../.../... Etat de santé actuel : (préciser les maladies traitées et en cours d'évolution ou de traitement ou les handicaps associés) Date et motif des dernières hospitalisations de l'année sinon de la dernière hospitalisation :... Traitements en cours (indiquer s'il y a des allergies et des régimes alimentaires): 3
Evaluation fonctionnelle : L'évaluation fonctionnelle est une partie essentielle de la demande d'admission. La précision des informations permet l'adéquation de l'orientation de la personne vers un projet adapté. Cohérence converser et/ou se comporter de façon logique et sensée) Orientation se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux) Fait seul, totalement, habituellement, correctement Fait partiellement Ne fait Pas Toilette du Haut visage, mains, rasage, coiffure Toilette du bas toilette intime, membres inférieurs Habillage du Haut (vêtement enfilé par la tête et les bras) Habillage moyen (boutonnage, ceinture) Habillage du bas (pantalon, bas, chaussage) Alimentation : se servir couper la viande, peler un fruit, remplir son verre Alimentation : manger porter les aliments à la bouche et avaler) Elimination urinaire en assurer l'hygiène Elimination fécale en assurer l'hygiène Transferts se lever, se coucher, s'asseoir, pour passer d'un fauteuil à la position debout Déplacement à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur fauteuil roulant Déplacement à l'extérieur 4
Autres éléments : Bénéficie d'aide ou d'intervenants extérieurs : Soins Infirmiers à Domicile : Aide-ménagère : Portage de repas : Kinésithérapie : Accueil de jour : Infirmière Libérale : Autres : Télé Alarme : Bénéficie de l'aide de sa famille : oui non : Bénéficie de l'aide du voisinage : oui non : Doit être accompagné dans tous les déplacements : oui non : Continence : Urinaire : continent (e) : oui non : fuite urinaire épisodique : Si non : Problème assumé par la personne seule : oui Avec l'aide d'un tiers : oui non : non : Fécale (selles): oui non : Si non : Problème assumé par la personne seule : oui Avec l'aide d'un tiers : oui non : non : Comportement et état physique et psychique : Troubles visuels : non : Peu invalidants : Très invalidants : Troubles auditifs : non : Peu invalidants : Très invalidants : Troubles du sommeil : oui non : Troubles de la compréhension : oui non : Troubles du comportement (à préciser) :...... Milieu de vie Antérieur : Profession antérieure :... Milieu de vie : urbain : rural : Entourage familial et amical :...... 5
Centre d'intérêt Loisirs : Club du 3 ème Age : Activités manuelles artistiques : Thé dansant : Promenade : Autres (à préciser) :.. Apprécie la compagnie des enfants? oui non : Apprécie la compagnie d'autres personnes âgées? oui non : Apprécie les animaux : oui non : Si oui, a un animal : oui non : Souhaite le garder : oui non : Fumeur : oui non : Motifs/souhaits à l'origine de la demande :...... Préciser les modalités particulières souhaitées : (Secteur géographique, secteur rural ou urbain, chambre seule ou à deux lits, plain pied, jardin,...)...... Fait le :. Nom, prénom du signataire :. Signature : 6