La Convention Obsèques

La Convention Obsèques LES MODALITES DE SOUSCRIPTION PRIMES PÉRIODIQUES Pour s assurer que toutes les données nécessaires à l enregistrement de la souscription sont bien renseignées, préférez compléter le document avec le client. Utilisez la dernière version du document en vigueur pour éviter le rejet de la souscription par nos services. Cadre A concernant le courtier. Pour bénéficier de votre rémunération complétez intégralement le cadre A sans oublier votre CODE Inter. Cadre B concernant le client. Complétez le sans oublier d inscrire la date de naissance de votre client. Sinon le dossier sera rejeté et vous sera renvoyé. Ne pas affranchir Cadre C correspondant à la demande de souscription. Remplissez-la en cochant et en complétant les cases correspondant : 1 au montant du capital et à la durée de versement des cotisations choisis en vous référant au tableau de cotisation ci-après. 2 au bénéficiaire en cas de décès, 3 au choix de périodicité de règlement, 4 N oubliez pas de la dater et de la faire SIGNER par votre client. Aviva LIBRE RÉPONSE 70064 60647 CHANTILLY CEDEX RIB Cadre D correspondant au mandat de prélèvement SEPA. Remplissez le mandat de prélèvement SEPA et faites la signer par votre client. N oubliez pas de joindre un Relevé d Identité Bancaire du compte personnel ou d un comptejoint du client. NB : le souscripteur du contrat doit nécessairement être le payeur figurant dans le mandat de prélèvement SEPA. Divers : Glissez ces éléments, sans les séparer, dans une enveloppe non affranchie à : AVIVA - LIBRE RÉPONSE 70064-60647 CHANTILLY CEDEX. Postez la dès aujourd hui et dès la réception de la demande par nos services, votre client bénéficiera de la protection choisie. Invitez votre client à conserver précieusement la Proposition d assurance et la Note d information de son contrat ainsi que le tarif ci-après. Un Conseiller toujours à votre écoute : AVIVA VIE - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 - RCS Nanterre 732 020 805 Siège social : 70, avenue de l Europe 92270 Bois-Colombes. AVIVA ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurances Incendie, Accidents et Risques Divers au capital de 178 771 908,38 - RCS Nanterre 306 522 665 Siège social : 13, rue du Moulin Bailly - 92270 Bois - Colombes. 1/17

TARIFS CONVENTION OBSÈQUES Tableau des cotisations mensuelles selon le capital, la durée et l âge à la souscription AGEÀLA SOUSCRIPTION 40-49 ans 50-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans DURÉE DE VERSEMENT OPTION 1S OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6 OPTION 7 OPTION 8 1 500 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 10 ans 11,75 15,66 23,49 31,32 39,15 46,98 54,81 62,64 11 ans 10,80 14,40 21,60 28,80 36,00 43,20 50,40 57,60 12 ans 10,02 13,36 20,04 26,72 33,40 40,08 46,76 53,44 13 ans 9,36 12,48 18,72 24,96 31,20 37,44 43,68 49,92 14 ans 8,79 11,72 17,58 23,44 29,30 35,16 41,02 46,88 15 ans 8,31 11,08 16,62 22,16 27,70 33,24 38,78 44,32 16 ans 7,88 10,50 15,75 21,00 26,25 31,50 36,75 42,00 17 ans 7,50 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 18 ans 7,17 9,56 14,34 19,12 23,90 28,68 33,46 38,24 19 ans 6,87 9,16 13,74 18,32 22,90 27,48 32,06 36,64 20 ans 6,62 8,82 13,23 17,64 22,05 26,46 30,87 35,28 Viager 5,93 7,90 11,85 15,80 19,75 23,70 27,65 31,60 10 ans 12,21 16,28 24,42 32,56 40,70 48,84 56,98 65,12 11 ans 11,25 15,00 22,50 30,00 37,50 45,00 52,50 60,00 12 ans 10,46 13,94 20,91 27,88 34,85 41,82 48,79 55,76 13 ans 9,78 13,04 19,56 26,08 32,60 39,12 45,64 52,16 14 ans 9,21 12,28 18,42 24,56 30,70 36,84 42,98 49,12 15 ans 8,72 11,62 17,43 23,24 29,05 34,86 40,67 46,48 16 ans 8,28 11,04 16,56 22,08 27,60 33,12 38,64 44,16 17 ans 7,91 10,54 15,81 21,08 26,35 31,62 36,89 42,16 18 ans 7,58 10,10 15,15 20,20 25,25 30,30 35,35 40,40 19 ans 7,28 9,70 14,55 19,40 24,25 29,10 33,95 38,80 20 ans 7,02 9,36 14,04 18,72 23,40 28,08 32,76 37,44 Viager 6,23 8,30 12,45 16,60 20,75 24,90 29,05 33,20 10 ans 13,47 17,96 26,94 35,92 44,90 53,88 62,86 71,84 11 ans 12,47 16,62 24,93 33,24 41,55 49,86 58,17 66,48 12 ans 11,64 15,52 23,28 31,04 38,80 46,56 54,32 62,08 13 ans 10,94 14,58 21,87 29,16 36,45 43,74 51,03 58,32 14 ans 10,35 13,80 20,70 27,60 34,50 41,40 48,30 55,20 15 ans 9,86 13,14 19,71 26,28 32,85 39,42 45,99 52,56 16 ans 9,42 12,56 18,84 25,12 31,40 37,68 43,96 50,24 17 ans 9,05 12,06 18,09 24,12 30,15 36,18 42,21 48,24 18 ans 8,72 11,62 17,43 23,24 29,05 34,86 40,67 46,48 19 ans 8,43 11,24 16,86 22,48 28,10 33,72 39,34 44,96 20 ans 8,19 10,92 16,38 21,84 27,30 32,76 38,22 43,68 Viager 8,18 10,90 16,35 21,80 27,25 32,70 38,15 43,60 10 ans 15,47 20,62 30,93 41,24 51,55 61,86 72,17 82,48 11 ans 14,37 19,16 28,74 38,32 47,90 57,48 67,06 76,64 12 ans 13,47 17,96 26,94 35,92 44,90 53,88 62,86 71,84 13 ans 12,74 16,98 25,47 33,96 42,45 50,94 59,43 67,92 14 ans 12,11 16,14 24,21 32,28 40,35 48,42 56,49 64,56 15 ans 11,58 15,44 23,16 30,88 38,60 46,32 54,04 61,76 16 ans 11,13 14,84 22,26 29,68 37,10 44,52 51,94 59,36 17 ans 10,74 14,32 21,48 28,64 35,80 42,96 50,12 57,28 18 ans 10,41 13,88 20,82 27,76 34,70 41,64 48,58 55,52 19 ans 10,14 13,52 20,28 27,04 33,80 40,56 47,32 54,08 20 ans 9,90 13,20 19,80 26,40 33,00 39,60 46,20 52,80 Viager 9,89 13,18 19,77 26,36 32,95 39,54 46,13 52,72 10 ans 20,72 27,62 41,43 55,24 69,05 82,86 96,67 110,48 11 ans 19,38 25,84 38,76 51,68 64,60 77,52 90,44 103,36 12 ans 18,30 24,40 36,60 48,80 61,00 73,20 85,40 97,60 13 ans 17,42 23,22 34,83 46,44 58,05 69,66 81,27 92,88 14 ans 16,68 22,24 33,36 44,48 55,60 66,72 77,84 88,96 15 ans 16,08 21,44 32,16 42,88 53,60 64,32 75,04 85,76 16 ans 15,59 20,78 31,17 41,56 51,95 62,34 72,73 83,12 17 ans 15,18 20,24 30,36 40,48 50,60 60,72 70,84 80,96 18 ans 14,85 19,80 29,70 39,60 49,50 59,40 69,30 79,20 19 ans 14,58 19,44 29,16 38,88 48,60 58,32 68,04 77,76 20 ans 14,36 19,14 28,71 38,28 47,85 57,42 66,99 76,56 Viager 14,33 19,10 28,65 38,20 47,75 57,30 66,85 76,40 10 ans 25,05 33,40 50,10 66,80 83,50 100,20 116,90 133,60 11 ans 23,70 31,60 47,40 63,20 79,00 94,80 110,60 126,40 12 ans 22,65 30,20 45,30 60,40 75,50 90,60 105,70 120,80 13 ans 21,81 29,08 43,62 58,16 72,70 87,24 101,78 116,32 14 ans 21,14 28,18 42,27 56,36 70,45 84,54 98,63 112,72 15 ans 20,61 27,48 41,22 54,96 68,70 82,44 96,18 109,92 16 ans 20,21 26,94 40,41 53,88 67,35 80,82 94,29 107,76 17 ans 19,88 26,50 39,75 53,00 66,25 79,50 92,75 106,00 18 ans 19,64 26,18 39,27 52,36 65,45 78,54 91,63 104,72 19 ans 19,44 25,92 38,88 51,84 64,80 77,76 90,72 103,68 20 ans 19,31 25,74 38,61 51,48 64,35 77,22 90,09 102,96 Viager 19,28 25,70 38,55 51,40 64,25 77,10 89,95 102,80 10 ans 30,35 40,46 60,69 80,92 101,15 121,38 141,61 161,84 11 ans 29,18 38,90 58,35 77,80 97,25 116,70 136,15 155,60 12 ans 28,29 37,72 56,58 75,44 94,30 113,16 132,02 150,88 13 ans 27,63 36,84 55,26 73,68 92,10 110,52 128,94 147,36 14 ans 27,14 36,18 54,27 72,36 90,45 108,54 126,63 144,72 15 ans 26,78 35,70 53,55 71,40 89,25 107,10 124,95 142,80 16 ans 26,52 35,36 53,04 70,72 88,40 106,08 123,76 141,44 17 ans 26,34 35,12 52,68 70,24 87,80 105,36 122,92 140,48 18 ans 26,21 34,94 52,41 69,88 87,35 104,82 122,29 139,76 19 ans 26,12 34,82 52,23 69,64 87,05 104,46 121,87 139,28 20 ans 26,07 34,76 52,14 69,52 86,90 104,28 121,66 139,04 Viager 26,03 34,70 52,05 69,40 86,75 104,10 121,45 138,80 2/17 AVIVA VIE - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 - RCS Nanterre 732 020 805 - Siège social : 70, avenue de l Europe 92270 Bois-Colombes. AVIVA ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurances Incendie, Accidents et Risques Divers au capital de 178 771 908,38 - RCS Nanterre 306 522 665 - Siège social : 13, rue du Moulin Bailly - 92270 Bois - Colombes. Réf. : TARIF OBS 01/13

IMPRIMER DOCUMENT A NOUS RETOURNER Contrat Convention Obsèques Aviva BULLETIN DE SOUSCRIPTION PRIMES PÉRIODIQUES A RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE COURTIER : Code Inter : Signature du courtier : Nom : Prénom : B RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CLIENT : Madame Mademoiselle Monsieur N de client : OBS Nom : Prénom : Nom de naissance : Commune de naissance : Département : (si naissance à l étranger, merci d indiquer 99 ) N et Rue : Code postal : Ville : Situation de famille : Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Concubin(e) Né(e) le : 1 9 Tél. fixe*: Tél. portable*: Email*: @ (* champs facultatifs) C DEMANDE DE SOUSCRIPTION : OUI, je souhaite souscrire au contrat Convention Obsèques avec paiement de primes périodiques. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance préalablement à la souscription de mon contrat de la Proposition d assurance et de la Note d information (réf. OBS - 01/15). Je recevrai mon contrat définitif par retour de courrier. Préalablement à la signature de ma demande de souscription, j ai été informé et conseillé par mon courtier conformément aux dispositions de l article L 520-1 du Code des assurances. 1 Je choisis le montant de mon capital et la durée de versement des cotisations en me référant au tarif (Réf. : TARIF OBS 01/13) figurant après les modalités de souscription. Cochez la case correspondante. CAPITAL 1S 1 500 2 2 000 3 3 000 4 4 000 5 5 000 6 6 000 7 7 000 8 8 000 Choix de versement : ans : au choix de 10 à 20 ans par tranche d un an. viager. 2 Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès à hauteur des frais de mes obsèques : (cochez une des 2 cases). La ou les personne(s) en charge du règlement de mes obsèques. L entreprise de Pompes Funèbres en charge de mes obsèques. Le solde éventuel revenant à mon conjoint ; à défaut mes enfants nés ou à naître par parts égales, à défaut de l un d entre eux ses descendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales. Si vous souhaitez que le solde revienne à une autre personne, merci d indiquer les nom, prénoms : NB : le concubin n est pas assimilé au conjoint. Si vous souhaitez désigner votre concubin(e) en qualité de bénéficiaire pour le solde éventuel, désignez-le nominativement. 3 Je règle mes cotisations par prélèvement de façon : cochez la case correspondante. Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle et vous joins mon mandat de prélèvement SEPA rempli et signé ainsi qu un Relevé d Identité Bancaire de mon compte personnel ou d un compte joint. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant 90 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à l adresse suivante : Aviva Vie Activité Directe, 70 avenue de l Europe, 92270 Bois-Colombes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre visé à l article 10 de la Proposition d assurance. 4 Je déclare sur l honneur, ne pas être, à ma connaissance, atteint(e) d une maladie grave. Date Signature de l assuré(e) obligatoire : Pour toute réclamation, contactez : AVIVA VIE - ACTIVITÉ DIRECTE - SERVICE RÉCLAMATION - LIBRE RÉPONSE 70064-60647 CHANTILLY CEDEX. Aviva Vie est contrôlée par l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09. Les informations personnelles me concernant recueillies par l assureur, sont indispensables pour l enregistrement de ma souscription et font l objet d un traitement informatique destiné à Aviva Vie en vue de procéder à la passation, gestion et exécution du contrat Convention Obsèques. Ces données peuvent être communiquées aux entités du groupe Aviva, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels et partenaires (Cf. article 10 de la Proposition d assurance). Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et d opposition aux informations qui vous concernent en écrivant à Aviva Vie - Activité Directe - Service Relation Clientèle - 70 avenue de l Europe 92270 Bois Colombes. AVIVA VIE - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 - RCS Nanterre 732 020 805 - Siège social : 70, avenue de l Europe 92270 Bois-Colombes. AVIVA ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurances Incendie, Accidents et Risques Divers au capital de 178 771 908,38 - RCS Nanterre 306 522 665 - Siège social : 13, rue du Moulin Bailly - 92270 Bois - Colombes. 3/17

D Désignation du créancier : AVIVA VIE Société d'assurance sur la vie 70 avenue de l'europe 92273 Bois-Colombes Cedex Identifiant Créancier SEPA : FR90ZZZ002755 Référence Unique de Mandat SEPA (RUM) : MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle*. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. * L'exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier. communiquée ultérieurement Identité du payeur, titulaire du compte : Monsieur Madame Autre : Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Désignation du compte à débiter : BIC : Type de paiement : récurrent IBAN : Date : le à : TRÈS IMPORTANT N oubliez pas de signer le mandat de prélèvement et de joindre un relevé Signature du titulaire du compte : d identité bancaire de votre compte personnel ou d un compte joint. Ces documents sont à retourner à : AVIVA - LIBRE RÉPONSE 70064-60647 CHANTILLY CEDEX M AVIVA VIE - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 - RCS Nanterre 732 020 805 - Siège social : 70, avenue de l Europe 92270 Bois-Colombes. AVIVA ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurances Incendie, Accidents et Risques Divers au capital de 178 771 908,38 - RCS Nanterre 306 522 665 - Siège social : 13, rue du Moulin Bailly - 92270 Bois - Colombes. 4/17

CONVENTION OBSÈQUES PRIMES PÉRIODIQUES CONDITIONS GÉNÉRALES PROPOSITION D ASSURANCE La présente Proposition d Assurance constitue les Conditions générales de votre contrat. OBS - 01/15 1 Ce que vous apporte le contrat Convention Obsèques Convention Obsèques est un contrat d assurance vie individuel régi par la branche 20 (vie - décès) de l article R 321-1 du Code des Assurances. Il s agit d un contrat de type Vie Entière à cotisations périodiques temporaires ou viagères selon la formule choisie qui garantit aux bénéficiaires que vous avez désignés le paiement d un capital au moment de votre décès quels que soient la date, le lieu et la cause de celui-ci (sous réserve des dispositions prévues à l article 2 de la présente Proposition d assurance). Le montant du capital garanti par votre contrat et vos bénéficiaires figurent sur les Conditions particulières établies à votre nom, selon l option et la formule choisies par vous, lors de la souscription du contrat. Ce contrat prévoit une valeur de rachat et une possibilité de réduction décrites respectivement à l article 6 et 5 de la présente Proposition d assurance. Conformément à la réglementation en vigueur, le montant de la participation aux bénéfices est déterminé globalement pour l ensemble des contrats Aviva Vie. Le montant global attribué correspond à 100% du compte de participation aux résultats établis chaque année conformément à l article A331-4 du Code des Assurances. Cette participation aux bénéfices est affectée aux contrats sur une durée maximale conforme aux dispositions du Code des Assurances. Le taux de participation aux bénéfices annuelle résulte du montant affecté, le cas échéant, par Aviva Vie à ce contrat. Ce contrat prévoit également un certain nombre de services définis en annexe de la présente Proposition d assurance, ainsi que des prestations d assistance présentées dans la Convention d assistance. La Convention d assistance est un contrat d assurance relevant de la branche 18 (assistance) définie à l article R.321-1 du Code des Assurances. Les prestations de la Convention d assistance souscrites par Aviva Vie auprès d Aviva Assurances sont mises en œuvre par le service Aviva Assistance. La souscription au contrat Convention Obsèques est réservée aux personnes âgées de 40 à 84 ans, fiscalement domiciliées en France. Nota : le montant des capitaux décès garantis par Aviva Vie dans le cadre de son activité directe, pour un même assuré ne peut pas excéder 350 000 euros tous contrats confondus. 5/17

2 Quels événements ne sont pas garantis? Tous les risques de décès sont garantis, à l exception : a) du décès consécutif à un suicide au cours de l année suivant la date d effet du contrat. Au-delà, le suicide est garanti normalement comme un décès par maladie ; b) du décès consécutif à des faits de guerre civile, étrangère ou d insurrection ainsi que les opérations de maintien de l ordre dans le cadre des résolutions de l ONU ou toute autre institution similaire ainsi que les opérations de maintien de la paix indépendamment de toute déclaration de guerre. Par guerre étrangère, on entend la guerre déclarée entre l Etat français et un ou d autres Etats. Si le décès était la conséquence d un suicide au cours de l année suivant la date d effet du contrat, vos bénéficiaires percevraient une somme égale à la provision mathématique du contrat à la date du décès. Si le décès était consécutif à une guerre civile, étrangère, ou toutes autres opérations telles que décrites au b) ci-dessus, l assureur conserverait l intégralité des cotisations versées. 3 Quand votre contrat prend-il effet? La prise d effet de votre contrat intervient : - dès l enregistrement par nous de votre demande de souscription papier sous réserve de l acceptation et de l encaissement de la première cotisation ainsi que de la signature de la déclaration de bonne santé ; OU - dès l enregistrement par nous de votre accord verbal de souscription, le jour de la proposition de l offre d assurance par téléphone sous réserve de l acceptation et de l encaissement de la première cotisation. La date de prise d effet figure sur les Conditions particulières de votre contrat. Elle constitue la date à laquelle vous êtes informé que votre contrat est conclu. Par dérogation à l article 1341 du Code civil, les parties conviennent qu en cas de souscription à distance, les données sous forme électronique et les enregistrements téléphoniques conservés par l Assureur ou par tout mandataire de son choix vaudront signature par le Souscripteur/Assuré, lui seront opposables et pourront être admis comme preuves de son identité, de ses déclarations et de son consentement relatif à la souscription du présent contrat d assurance, au contenu de celui-ci et aux moyens de paiement de la cotisation d assurance, dûment acceptés par lui. 4 Quelle est la durée de votre contrat Convention Obsèques? Nous nous engageons à maintenir votre contrat en vigueur durant votre vie entière, sous réserve que vous régliez vos cotisations (Cf. article 5 de la Proposition d assurance). Votre contrat prendra fin soit à la suite d un rachat dont vous aurez pris l initiative, soit à la suite de votre décès. En ce qui concerne les prestations définies dans la Convention d assistance, qui font l objet d un contrat d assurance conclu entre Aviva Vie et Aviva Assurances, Aviva Vie s engage à maintenir le bénéfice des garanties concernées même en cas de résiliation du contrat passé avec Aviva Assurances. Aviva Vie passerait alors une autre convention avec une autre société pour des prestations équivalentes sans que votre cotisation puisse être modifiée pour autant. Bien entendu, vous en seriez avisé. 5 Comment payer votre cotisation? Le montant de vos cotisations : Le montant de vos cotisations est déterminé en fonction : de votre âge à la souscription du contrat, du montant du capital choisi, de la formule choisie correspondant à la nature des versements des cotisations, de la durée de versement choisie dans le cas de la formule à cotisations périodiques temporaires. Le montant de vos cotisations et la périodicité de vos règlements sont indiqués sur les Conditions particulières établies à votre nom, selon l option et la formule que vous avez choisies lors de votre souscription. A défaut d indication de votre part, vos cotisations seront payables mensuellement. Notez toutefois que, sur simple demande, vous aurez la possibilité de modifier la périodicité et d opter pour un règlement annuel, semestriel, trimestriel ou mensuel. Seuls les paiements par prélèvement ou par chèque tirés sur un compte bancaire personnel ou joint ouvert auprès d un établissement français sont autorisés. Nature des versements : A la souscription, vous pouvez opter pour : Une formule à cotisations périodiques temporaires : la durée de versement des cotisations pourra être comprise entre 10 et 20 ans par tranche d un an selon votre choix, Une formule à cotisations périodiques viagères : la durée de versement des cotisations se fera sur la vie entière. En cours de vie du contrat, il ne sera pas possible ni de basculer d une formule à l autre, ni de modifier la durée de versement des cotisations initialement choisie à la souscription sur la formule à cotisations temporaires. Conséquences du non-paiement des cotisations : Si vous n avez pas payé votre cotisation dans les 10 jours suivant sa date d échéance, la Loi nous autorise à vous adresser une lettre recommandée valant mise en demeure. Si vous n avez toujours pas payé dans un délai de 40 jours après l envoi de cette lettre recommandée, le capital garanti est réduit et l assureur vous informe de sa nouvelle valeur. Le contrat se poursuit, sauf demande de rachat de votre part, sur la base d un nouveau capital garanti réduit, le paiement des cotisations étant définitivement interrompu et les prestations d assistance étant résiliées. 6/17

6 Votre contrat Convention Obsèques comporte une valeur de rachat Conformément à la réglementation, nous constituons pour chaque contrat une provision, égale à la différence entre notre engagement de verser le capital garanti en cas de décès et votre engagement de payer vos cotisations. Cette provision dépend de la formule choisie et de la durée de versement choisie dans le cas de la formule à cotisations périodiques temporaires et varie en fonction de votre âge à la souscription, du montant de votre capital garanti ainsi que du nombre de primes payées depuis la souscription. Elle est inférieure au cumul des cotisations versées. Cette provision constitue une valeur de rachat, sachant que des frais de sortie de 5% sont appliqués en cas de rachat effectué au cours des 10 premières années suivant la date d effet du contrat. Les valeurs de rachat au terme de chacune des huit premières années figurent dans les Conditions particulières. Chaque année, la valeur de rachat vous sera communiquée. Vous pourrez également en obtenir communication à tout moment sur simple demande de votre part. En cas de demande de rachat de votre contrat, nos conseillers sont à votre disposition afin de vous accompagner dans vos démarches au n de téléphone suivant : 0 800 030 975. La valeur de rachat vous serait versée dans les 15 jours qui suivent la réception par Aviva Vie de votre demande accompagnée d une photocopie recto-verso de votre pièce d identité et des Conditions particulières de votre contrat. Cette opération nécessitera le cas échéant l accord du bénéficiaire acceptant. Votre contrat prendra fin à la date de la demande du rachat total. Si vous souhaitez cesser vos règlements tout en restant assuré, le montant correspondant à la valeur de rachat pourra servir à constituer une assurance vie entière à capital réduit. Les services définis en annexe de la présente Proposition d assurance et les prestations d assistance définies dans la Convention d assistance seront alors résiliées. 7 Que faire si vous changez de domicile? La souscription du contrat est réservée aux personnes fiscalement domiciliées en France. Vous devez nous informer par lettre recommandée de vos changements de résidence. Si vous ne résidez plus en France, vous devez y faire élection d un domicile. Dès réception de votre courrier, nous enregistrerons ce changement de résidence. A défaut d information, les lettres adressées au dernier domicile connu de nous produiront tous leurs effets. 8 Comment le capital garanti est-il payé? - Si la désignation de bénéficiaire choisie est la ou les personne(s) en charge du règlement de mes obsèques, vos bénéficiaires auront le choix entre deux possibilités décrites dans les paragraphes a) et b) ci-dessous. - Si la désignation de bénéficiaire choisie est l entreprise de Pompes Funèbres en charge de mes obsèques, seule la possibilité décrite dans le paragraphe a) ci-dessous s applique. a) Le bénéficiaire souhaite obtenir directement le règlement du capital Le paiement du capital garanti est effectué dans les 48 heures - jours ouvrés (délais postaux non compris) - suivant la remise par les bénéficiaires des documents visés à l article 5 de la Note d information, article intitulé Formalités à remplir en cas de sinistre. Les documents visés à l article 5 de la Note d information doivent être adressés à l adresse qui sera communiquée au n de téléphone suivant : 01 76 62 70 77 (disponible 24h sur 24, 7 jours sur 7). Pour accompagner vos bénéficiaires dans ces démarches, nos conseillers restent à l écoute au n de téléphone suivant : 0 800 030 975. Le capital garanti sera versé au(x) bénéficiaire(s) à concurrence du montant de la facture des obsèques. Pour le solde éventuel, le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) devra(ont) produire les mêmes pièces que celles indiquées à l article 5 de la Note d information. b) Le bénéficiaire décide de faire intervenir un assistant funéraire pour faire réaliser les obsèques par une entreprise de pompes funèbres agréée par OGF (cf. annexe 2 de la présente Proposition d assurance). Si le contrat a été souscrit depuis plus d un an suivant la date d effet les bénéficiaires pourront, s ils le souhaitent, ne pas faire l avance du montant des obsèques dans la limite du montant du capital décès assuré. Pour ce faire, les bénéficiaires devront faire le choix de prestations funéraires, approuver le devis présenté par l entreprise de pompes funèbres agréée par OGF, passer commande et signer un accord de délégation de créance. Cette délégation de créance ne pourra porter que sur les capitaux assurés depuis plus d un an suivant leurs dates d effet. OGF se chargera alors de réunir toutes les pièces nécessaires au règlement du capital garanti et de les transmettre à Aviva Vie. Le montant figurant sur l accord de délégation de créance sera réglé directement par Aviva Vie à OGF qui le versera au nom et pour le compte du/des bénéficiaire(s) à l opérateur agréé ayant exécuté les funérailles, le solde éventuellement dû par Aviva Vie revenant au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) pour ce solde. En cas de frais d obsèques supérieurs au montant figurant sur l accord de délégation de créance, la différence devra être réglée directement par vos proches à l entreprise de pompes funèbres qui s est chargée des obsèques. Nota : Dans tous les cas, le règlement total effectué par Aviva Vie est limité au montant du capital assuré. Si le contrat a été souscrit depuis moins d un an, la délégation de créance ne pourra avoir lieu. Dans l hypothèse où, les frais d obsèques seraient réglés par un tiers, alors que la clause bénéficiaire choisie était l entreprise de Pompes Funèbres en charge de mes obsèques, le capital décès serait versé entre les mains de ce tiers, à concurrence desdits frais, sur présentation de la facture acquittée, dans les mêmes conditions que celles décrites au paragraphe a) ci-dessus. Le capital décès inclut les participations aux bénéfices affectées au contrat (cf article 9 de la Notice d Information). Dans l hypothèse où le 7/17

règlement des capitaux interviendrait plus de 6 mois après la date du décès, ces derniers seront revalorisés prorata temporis sur la base d un taux égal à 60% du Taux Moyen des Emprunts d Etat publié par la Caisse des Dépôts et Consignations (TME) du mois de décembre précédant la date du décès. La revalorisation se déclenchera le 1 er jour du 7 ème mois à compter de la date du décès et prendra fin à la date de réception complète des pièces justificatives nécessaires au règlement des capitaux. 9 Qui sont les bénéficiaires du contrat en cas du décès? Concernant le règlement de vos frais d obsèques, vous pouvez selon votre situation personnelle choisir entre l une des deux désignations suivantes : La ou les personne(s) en charge du règlement de mes obsèques ; L entreprise de Pompes Funèbres en charge de mes obsèques ; Pour le solde éventuel, il est possible de choisir entre les deux désignations suivantes : Désignation nominative de bénéficiaire(s) dont vous préciserez l identité (nom, prénom, date de naissance) et si possible les coordonnées qui seront utilisées par l assureur en cas de décès de l assuré. Mon conjoint ; à défaut mes enfants nés ou à naître par parts égales, à défaut de l un d entre eux ses descendants par parts égales ; à défaut mes héritiers par parts égales. La mention A défaut permet de prévoir l ordre de priorité du versement du solde éventuel du capital en cas de décès des bénéficiaires désignés. Par conjoint, on entend la personne qui à la date du sinistre est l époux ou l épouse de l assuré(e) non séparé(e) de corps judiciairement ou le partenaire lié à l assuré(e) par un pacte civil de solidarité. Le concubin n est pas assimilé au conjoint. Si vous souhaitez désigner votre concubin(e) en qualité de bénéficiaire pour le solde éventuel, vous devez impérativement le(la) désigner nominativement. La désignation de vos bénéficiaires se fait lors de votre demande de souscription et ultérieurement par avenant au contrat. Cette désignation peut être effectuée notamment par acte sous seing privé (par exemple un courrier joint à votre demande de souscription) ou par acte authentique (c est-à-dire un acte notarié). Vous avez la possibilité de modifier votre clause bénéficiaire et d opter uniquement pour la désignation non choisie antérieurement. Nota : concernant la désignation de votre bénéficiaire pour le règlement de vos frais d obsèques celle-ci ne peut se faire qu à partir des deux seules désignations proposées ci-dessus. Ainsi, en cas d absence de désignation ou d un double cochage (choix des deux désignations proposées) il sera fait application, par défaut, de la désignation suivante : L entreprise de Pompes Funèbres en charge de mes obsèques. 10 Quels sont les droits qui vous protègent? Droit de renonciation : Vous avez la possibilité de renoncer à votre contrat dans les 90 jours calendaires qui suivent la date à laquelle vous êtes informé que votre contrat est conclu (définie à l article 3 de la présente Proposition d assurance). Pour exercer ce droit, il suffit d adresser à Aviva Vie - Activité Directe - 70, avenue de l Europe - 92270 Bois-Colombes, une lettre recommandée avec avis de réception rédigée selon le modèle suivant : Je soussigné, M./Mme XXX, déclare renoncer à mon contrat Convention Obsèques N et demande à recevoir le remboursement total des sommes versées. Ce courrier doit être daté et signé. Vous recevrez ce remboursement dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée. En cas d exercice de votre droit de renonciation toutes vos garanties cesseront automatiquement à la date d envoi de votre lettre. Protection des données à caractère personnel : Loi Informatique et Libertés Les informations personnelles recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder à la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurance. Elles sont à l usage de l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. En cas de vente directe par téléphone, les conversations téléphoniques sont susceptibles d être enregistrées afin de valider la conformité des contrats aux attentes des assurés. Seules les personnes dûment habilitées auront accès aux enregistrements. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui vous concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il vous suffit d écrire à Aviva Vie - Activité Directe - Service Relation Clientèle - 70 avenue de l Europe 92270 Bois Colombes. Sur simple demande, vous pouvez obtenir plus d informations sur le transfert de données à l étranger. Par ailleurs, sauf avis contraire de votre part, ces données pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à leurs partenaires à des fins de prospection commerciale. Droit d information : Conformément à l article L132-22 du Code des Assurances, vous recevrez chaque année un bilan sur lequel vous trouverez notamment le montant du capital garanti ainsi que les montants - calculés à la date du bilan - de la valeur de rachat et du capital réduit si vous cessez vos paiements. Recours en cas de litige : Toute réclamation concernant le présent contrat doit être adressée à AVIVA VIE - ACTIVITÉ DIRECTE - SERVICE RÉCLAMATION - LIBRE RÉPONSE 70064-60647 CHANTILLY CEDEX. A compter de la réception de votre réclamation, Aviva Vie en accusera réception dans un délai de 10 jours ouvrables (sauf réponse dans ce délai). 8/17

Le délai maximum de réponse est de deux mois à compter de la réception de la réclamation. En cas de désaccord sur la réponse donnée et si toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le réclamant peut solliciter l avis du Médiateur désigné par la Fédération Française des Sociétés d Assurances dont les coordonnées lui seront communiquées par Aviva Vie sur simple demande. Le recours à l avis du Médiateur est ouvert aux particuliers et est gratuit. Organisme de contrôle : Aviva Vie est contrôlée par l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR). Les éventuels différends peuvent être portés devant l ACPR, 61 rue Taitbout - 75436 PARIS cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr. Loi & Fiscalité applicables : La loi applicable aux relations pré-contractuelles et contractuelles au contrat Convention Obsèques est la loi française. Aviva Vie s engage, avec l accord du souscripteur, à utiliser la langue française pendant la durée du contrat. Le régime fiscal applicable aux contrats Convention Obsèques est celui de l assurance vie. Nos engagements décrits dans les documents contractuels sont exprimés avant la prise en compte des prélèvements sociaux et fiscaux éventuels dûs au titre de la législation actuelle ou à venir. Fonds de garantie : Aviva Vie a, conformément à l article L 423-1 du Code des Assurances, adhéré à un fonds de garantie destiné à préserver les droits de ses assurés et des bénéficiaires de ses contrats. 11 Prescription Conformément à l article L 114-1 du Code des Assurances, toutes actions dérivant de votre contrat sont prescrites par deux ans à compter : 1 - de l événement qui y donne naissance, 2- ou en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du jour où l assureur en a eu connaissance, 3 - ou, en cas de sinistre, du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là, sauf en cas d application des dispositions particulières aux départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle prévues à l article L192-1 du Code des Assurances portant ce délai de deux ans à cinq ans en matière d assurance sur la vie. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur. En tout état de cause, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l assuré. Par ailleurs, l article L 114-2 du Code des Assurances précise notamment que la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 9/17 Annexe n 1 : Transmission d informations personnelles Chaque souscripteur d un contrat Convention Obsèques bénéficie d un service lui permettant de transmettre des renseignements relatifs à sa situation financière ou des informations sur ses souhaits concernant l organisation des obsèques. Ce service est matérialisé par le dossier personnel Convention Obsèques. Ce document est adressé sur demande de l assuré. Il a été spécialement conçu pour permettre aux proches d obtenir les informations indispensables à la résolution de problèmes financiers ou pratiques pouvant se poser à l occasion du décès. Après l avoir complété, l assuré peut conserver ce document ou le remettre à une personne de son choix. Annexe n 2 : Intervention d un assistant funéraire d une entreprise de pompes funèbres agréée par OGF Cette intervention n est possible que lorsque la désignation bénéficiaire choisie est la ou les personnes en charge du règlement de mes obsèques, personne(s) identifiée(s) ci-dessous sous l appellation le(s) bénéficiaire(s). Sur simple appel au numéro vert 0800 306 836 (appel gratuit depuis un poste fixe) pour les appels de France métropolitaine ou au 33 1 55 26 01 13 pour les appels des DOM-TOM ou de l étranger, le(s) bénéficiaire(s) peu(ven)t choisir d entrer en contact, le moment venu, avec OGF qui assure la réalisation de prestations en France métropolitaine quel que soit le lieu du décès. OGF pourra faire intervenir auprès de votre (vos) bénéficiaire(s), s ils le désirent, un assistant funéraire d une entreprise de pompes funèbres agréée par OGF et choisie par votre(vos) bénéficiaire(s). Cet assistant contactera alors votre(vos) bénéficiaire(s) dans les deux heures suivant l appel. Ce professionnel pourra se charger sur demande de votre(vos) bénéficiaire(s) de : la détermination avec votre(vos) bénéficiaire(s) des prestations funéraires qui devront être réalisées et l établissement du devis correspondant ; la réalisation des formalités, des démarches indispensables et la gestion des relations avec les tiers (mairie, police, cimetière, culte, ) ; l obtention des documents administratifs (acte de décès, autorisation de transport, autorisation d inhumation ou de crémation, ) ; la coordination avec le(s) bénéficiaires pour l organisation complète des obsèques (horaire, mise en relation avec les tiers, ) ; la réalisation des obsèques conformément aux prestations choisies par votre(vos) bénéficiaire(s) ; regrouper et d envoyer à Aviva Vie des documents nécessaires au paiement du capital garanti. Les prestations réalisées par l assistant funéraire et la société de pompes funèbres agréée par OGF sont à la charge du bénéficiaire qui peut, s il le souhaite, bénéficier de l avance du règlement des obsèques à concurrence du capital garanti selon les modalités et conditions prévues à l article 8 b) de la présente Proposition d assurance.

CONVENTION OBSEQUES Primes périodiques NOTE D INFORMATION 1 Définition contractuelle des garanties Convention Obsèques est un contrat d assurance vie individuel régi par la branche 20 (vie - décès) de l article R 321-1 du Code des Assurances. Il s agit d un contrat de type Vie Entière à cotisations périodiques temporaires ou viagères selon la formule choisie qui garantit aux bénéficiaires que vous avez désignés le paiement d un capital au moment de votre décès quels que soient la date, le lieu et la cause de celui-ci (sous réserve des dispositions prévues à l article 2 de la Proposition d Assurance). Le montant du capital garanti par votre contrat et vos bénéficiaires figurent sur les Conditions particulières établies à votre nom, selon l option et la formule que vous avez choisies, lors de la souscription du contrat. 2 Durée de votre contrat Nous nous engageons à maintenir votre contrat en vigueur durant votre vie entière, sous réserve que vous régliez vos cotisations (cf. article 5 de la Proposition d assurance). Votre contrat prendra fin soit à la suite d un rachat dont vous aurez pris l initiative, soit à la suite de votre décès. 3 Modalité de versement de votre cotisation Le montant de vos cotisations et la périodicité de vos règlements sont indiqués sur les Conditions particulières établies à votre nom, selon l option et la formule que vous avez choisies lors de votre souscription. A défaut d indication de votre part, vos cotisations seront payables mensuellement. Notez toutefois que, sur simple demande, vous aurez la possibilité de modifier la périodicité et opter pour un règlement annuel, semestriel, trimestriel ou mensuel. Seuls les paiements par prélèvement ou par chèque tirés sur un compte bancaire personnel ou joint ouvert auprès d un établissement français sont autorisés. 4 Délai et modalités de renonciation au contrat Vous avez la possibilité de renoncer à votre contrat dans les 90 jours qui suivent la date à laquelle vous êtes informé que le contrat est conclu (cf. article 3 de la Proposition d assurance). Pour exercer ce droit, il suffit d adresser à Aviva Vie Activité Directe 70 avenue de l Europe - 92270 Bois-Colombes, une lettre recommandée avec avis de réception selon le modèle décrit à l article 10 de la Proposition d assurance. Vous recevrez le remboursement des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée. 5 Formalités à remplir en cas de sinistre En cas de décès de l assuré, les documents devant être adressés par le ou les bénéficiaire(s) en lettre recommandée à l adresse qui sera communiquée au n de téléphone suivant 01 76 62 70 77 (disponible 24h sur 24, 7 jours sur 7) sont : Un original de l acte de décès (délivré par la mairie du lieu du décès) ; L original de la constatation médicale du décès (délivrée par Aviva Vie) ; La photocopie recto verso de la pièce d Identité de chaque bénéficiaire avec la mention manuscrite de son titulaire Certifiée conforme à l original, fait à... le... signature ; Si la désignation de bénéficiaire est la ou les personnes en charge du règlement de mes obsèques, deux possibilités : 1) les frais d obsèques ont été réglés : l original de la facture acquittée avec les coordonnées de la ou des personnes ayant procédé audit règlement, 2) les frais d obsèques n ont pas été réglés : l original de la facture à payer, accompagnée d une attestation sur l honneur rédigée selon le modèle suivant : Je soussigné (e) M/Mme atteste être la personne en charge des obsèques de M. (indiquer le nom, prénom et la date de naissance de l assuré/ défunt) décédé le (indiquer la date du décès) et m engage à ce titre, à affecter la somme à percevoir d Aviva Vie, au titre du OBS - 01/15 10/17 contrat Convention Obsèques n (indiquer le numéro de contrat), au règlement de ses frais d obsèques. En cas de non respect de cet engagement, je reconnais devoir rétrocéder cette somme indument perçue à toute personne qui aura procédé au règlement desdits frais en mes lieu et place. Cette attestation doit être datée, signée et accompagnée de la photocopie recto/verso de la pièce d identité de la personne, auteur de cette attestation Si la désignation de bénéficiaire est l entreprise de pompes funèbres en charge de mes obsèques : une facture à payer ; Pour le solde éventuel du capital, la copie intégrale du - ou le cas échéant des - livrets de famille (y compris pages non renseignées) si les bénéficiaires sont les enfants et tout document attestant d une domiciliation commune entre le concubin et l assuré décédé si le bénéficiaire est le concubin ; S il y a lieu, l attestation du Centre des Impôts permettant le règlement du capital ; S il y a lieu, un relevé d identité bancaire ; Eventuellement tout document attestant de la validité du contrat et/ou établissant si possible les causes exactes du décès (photocopie recto verso de la pièce d Identité de l assuré, certificat d hérédité, actes de notoriété ou de dévolution successorale, copie intégrale du livret de famille, procès verbal de gendarmerie, etc. ). et tout document imposé par la règlementation en vigueur à cette date. Les bénéficiaires ont le choix entre : soit obtenir directement le règlement du capital dans les 48 heures jours ouvrés (délais postaux non compris) suivant la remise des documents listés ci-dessus. Les modalités sont détaillées à l article 8 a) de la Proposition d assurance. soit demander l intervention d un assistant funéraire pour la réalisation des obsèques par une entreprise de pompes funèbres agréée par OGF. Les modalités sont détaillées à l article 8 b) de la Proposition d assurance. 6 Les frais Des frais de sortie de 5 % sont appliqués en cas de rachat du contrat au cours des 10 premières années suivant la date d effet du contrat. 7 Votre contrat comporte une valeur de rachat Conformément à la réglementation, nous constituons pour chaque contrat une provision, égale à la différence entre notre engagement de verser le capital garanti en cas de décès et votre engagement de payer vos cotisations. Cette provision dépend de la formule choisie et de la durée de versement choisie dans le cas de la formule à cotisations périodiques temporaires et varie en fonction de votre âge à la souscription, du montant de votre capital garanti ainsi que du nombre de primes payées depuis la souscription. Elle est inférieure au cumul des cotisations versées. Le rachat met fin au contrat. Si vous souhaitez cesser vos règlements tout en restant assuré, le montant correspondant à la valeur de rachat pourra servir à constituer une assurance vie entière à capital réduit. Les services définis en annexe de la Proposition d assurance et les prestations d assistance définies dans la Convention d assistance seraient résiliés. Les deux tableaux ci-dessous présentent le cumul des cotisations versées, les valeurs de rachat et les valeurs de réduction pour un capital de 1.000 sur les 8 premières années. Le premier tableau correspond à la formule à cotisations temporaires sur une durée de 10 ans, le second correspond à la formule à cotisations périodiques viagères. Pour obtenir la valeur de rachat, compte-tenu du montant du capital choisi à la souscription, il convient d appliquer la formule suivante : Valeur de rachat = valeur de rachat dans le tableau correspondant à la formule / 1.000 x capital garanti Exemples : vous avez 60 ans, vous souscrivez un capital en cas de décès de 5.000 sur la formule cotisations temporaires sur 10 ans. Votre valeur de rachat au terme de la 8 ème année sera de : 637,26 / 1.000 x 5.000 = 3.186,30. vous avez 60 ans, vous souscrivez un capital en cas de décès de 5.000 sur la formule cotisations viagères. Votre valeur de rachat au terme de la 8 ème année sera de : 238,66 / 1.000 x 5.000 = 1.193,30.

Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations temporaires sur une durée de 10 ans Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 1ère année 2 ème année Cumul des Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat primes versées de rachat de réduction Valeur de réduction 40 93,96 75,89 101,30 187,92 152,32 202,13 41 93,96 76,23 101,16 187,92 153,00 201,88 42 93,96 76,56 101,01 187,92 153,66 201,59 43 93,96 76,87 100,84 187,92 154,29 201,27 44 93,96 77,16 100,65 187,92 154,88 200,91 45 93,96 77,43 100,44 187,92 155,45 200,54 46 93,96 77,70 100,24 187,92 156,03 200,18 47 93,96 77,98 100,05 187,92 156,63 199,86 48 93,96 78,27 99,87 187,92 157,24 199,55 49 93,96 78,57 99,71 187,92 157,86 199,26 50 97,68 78,87 99,55 195,36 158,47 198,96 51 97,68 79,15 99,38 195,36 159,05 198,63 52 97,68 79,42 99,19 195,36 159,60 198,28 53 97,68 79,68 98,99 195,36 160,13 197,90 54 97,68 79,92 98,77 195,36 160,64 197,50 55 97,68 80,16 98,56 195,36 161,17 197,14 56 97,68 80,43 98,38 195,36 161,71 196,80 57 97,68 80,69 98,20 195,36 162,26 196,47 58 97,68 80,96 98,02 195,36 162,78 196,10 59 97,68 81,19 97,82 195,36 163,24 195,69 60 107,76 81,41 97,59 215,52 163,67 195,24 61 107,76 81,59 97,33 215,52 164,03 194,71 62 107,76 81,74 97,03 215,52 164,31 194,12 63 107,76 81,84 96,69 215,52 164,49 193,41 64 107,76 81,88 96,28 215,52 164,55 192,59 65 123,72 81,86 95,81 247,44 164,52 191,68 66 123,72 81,79 95,30 247,44 164,42 190,70 67 123,72 81,70 94,77 247,44 164,25 189,67 68 123,72 81,57 94,20 247,44 163,99 188,56 69 123,72 81,39 93,59 247,44 163,64 187,37 70 165,72 81,16 92,93 331,44 163,19 186,08 71 165,72 80,89 92,23 331,44 162,67 184,74 72 165,72 80,61 91,55 331,44 162,13 183,41 73 165,72 80,34 90,88 331,44 161,61 182,11 74 165,72 80,09 90,25 331,44 161,08 180,83 75 200,40 79,84 89,64 400,80 160,52 179,55 76 200,40 79,59 89,02 400,80 159,98 178,30 77 200,40 79,38 88,47 400,80 159,44 177,08 78 200,40 79,15 87,91 400,80 158,70 175,67 79 200,40 78,74 87,16 400,80 157,49 173,77 80 242,76 78,01 86,08 485,52 155,61 171,17 81 242,76 76,90 84,59 485,52 153,07 167,89 82 242,76 75,47 82,78 485,52 150,09 164,17 83 242,76 73,90 80,84 485,52 146,97 160,35 84 242,76 72,37 78,96 485,52 143,81 156,53 11/17 Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations temporaires sur une durée de 10 ans Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 3ème année 4 ème année Cumul des Valeur Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat de réduction primes versées de rachat de réduction 40 281,88 229,31 302,55 375,84 306,90 402,62 41 281,88 230,35 302,19 375,84 308,30 402,18 42 281,88 231,35 301,80 375,84 309,66 401,70 43 281,88 232,30 301,35 375,84 310,98 401,17 44 281,88 233,23 300,87 375,84 312,27 400,62 45 281,88 234,14 300,39 375,84 313,55 400,09 46 281,88 235,06 299,94 375,84 314,86 399,58 47 281,88 236,01 299,51 375,84 316,18 399,10 48 281,88 236,97 299,12 375,84 317,50 398,64 49 281,88 237,92 298,72 375,84 318,80 398,15 50 293,04 238,85 298,30 390,72 320,08 397,65 51 293,04 239,74 297,84 390,72 321,30 397,09 52 293,04 240,60 297,35 390,72 322,49 396,50 53 293,04 241,42 296,83 390,72 323,66 395,90 54 293,04 242,25 296,31 390,72 324,83 395,30 55 293,04 243,08 295,83 390,72 326,00 394,72 56 293,04 243,94 295,36 390,72 327,15 394,14 57 293,04 244,76 294,87 390,72 328,27 393,51 58 293,04 245,53 294,33 390,72 329,31 392,83 59 293,04 246,24 293,73 390,72 330,26 392,05 60 323,28 246,86 293,05 431,04 331,11 391,17 61 323,28 247,40 292,28 431,04 331,81 390,16 62 323,28 247,80 291,37 431,04 332,36 389,00 63 323,28 248,06 290,33 431,04 332,74 387,67 64 323,28 248,17 289,14 431,04 332,96 386,19 65 371,16 248,17 287,85 494,88 333,03 384,59 66 371,16 248,06 286,46 494,88 332,97 382,86 67 371,16 247,84 284,98 494,88 332,75 381,00 68 371,16 247,49 283,38 494,88 332,35 378,97 69 371,16 246,99 281,64 494,88 331,78 376,80 70 497,16 246,37 279,80 662,88 331,06 374,51 71 497,16 245,65 277,89 662,88 330,23 372,13 72 497,16 244,91 275,98 662,88 329,31 369,69 73 497,16 244,12 274,06 662,88 328,28 367,19 74 497,16 243,29 272,12 662,88 327,19 364,66 75 601,20 242,43 270,19 801,60 326,01 362,08 76 601,20 241,53 268,25 801,60 324,63 359,33 77 601,20 240,45 266,16 801,60 322,80 356,16 78 601,20 238,90 263,59 801,60 320,20 352,22 79 601,20 236,55 260,21 801,60 316,61 347,27 80 728,28 233,30 255,89 971,04 312,02 341,30 81 728,28 229,27 250,79 971,04 306,67 334,59 82 728,28 224,81 245,27 971,04 300,78 327,37 83 728,28 220,11 239,57 971,04 294,45 319,76 84 728,28 215,17 233,66 971,04 287,70 311,78

Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations temporaires sur une durée de 10 ans Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 5ème année 6ème année Cumul des Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat primes versées de rachat de réduction Valeur de réduction 40 469,80 385,13 502,40 563,76 464,04 601,96 41 469,80 386,92 501,91 563,76 466,25 601,48 42 469,80 388,66 501,39 563,76 468,42 600,97 43 469,80 390,37 500,83 563,76 470,57 600,44 44 469,80 392,07 500,27 563,76 472,71 599,90 45 469,80 393,77 499,72 563,76 474,85 599,38 46 469,80 395,48 499,20 563,76 476,98 598,87 47 469,80 397,19 498,69 563,76 479,12 598,37 48 469,80 398,90 498,18 563,76 481,23 597,86 49 469,80 400,58 497,66 563,76 483,32 597,32 50 488,40 402,22 497,09 586,08 485,36 596,74 51 488,40 403,81 496,48 586,08 487,37 596,14 52 488,40 405,37 495,85 586,08 489,35 595,52 53 488,40 406,93 495,21 586,08 491,31 594,89 54 488,40 408,46 494,57 586,08 493,24 594,23 55 488,40 409,98 493,92 586,08 495,14 593,56 56 488,40 411,47 493,25 586,08 496,99 592,84 57 488,40 412,89 492,53 586,08 498,75 592,06 58 488,40 414,22 491,72 586,08 500,41 591,20 59 488,40 415,45 490,81 586,08 501,94 590,21 60 538,80 416,53 489,77 646,56 503,32 589,08 61 538,80 417,45 488,58 646,56 504,52 587,80 62 538,80 418,19 487,23 646,56 505,54 586,37 63 538,80 418,76 485,71 646,56 506,39 584,78 64 538,80 419,15 484,04 646,56 507,05 583,03 65 618,60 419,38 482,22 742,32 507,52 581,11 66 618,60 419,43 480,24 742,32 507,79 579,03 67 618,60 419,28 478,10 742,32 507,85 576,77 68 618,60 418,94 475,79 742,32 507,71 574,34 69 618,60 418,41 473,32 742,32 507,37 571,74 70 828,60 417,71 470,70 994,32 506,81 568,95 71 828,60 416,84 467,95 994,32 506,02 565,98 72 828,60 415,80 465,08 994,32 505,03 562,86 73 828,60 414,64 462,12 994,32 503,86 559,60 74 828,60 413,34 459,07 994,32 502,42 556,13 75 1 002,00 411,81 455,84 1 202,40 500,55 552,28 76 1 002,00 409,83 452,19 1 202,40 498,02 547,82 77 1 002,00 407,15 447,86 1 202,40 494,65 542,54 78 1 002,00 403,53 442,60 1 202,40 490,29 536,29 79 1 002,00 398,84 436,26 1 202,40 484,90 529,05 80 1 213,80 393,17 428,97 1 456,56 478,52 520,83 81 1 213,80 386,68 420,87 1 456,56 471,19 511,70 82 1 213,80 379,47 412,10 1 456,56 463,00 501,75 83 1 213,80 371,64 402,74 1 456,56 454,02 491,05 84 1 213,80 363,21 392,83 1 456,56 444,34 479,71 12/17 Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations temporaires sur une durée de 10 ans Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 7ème année 8 ème année Cumul des Valeur Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat de réduction primes versées de rachat de réduction 40 657,72 543,72 701,41 751,68 624,21 800,84 41 657,72 546,38 700,98 751,68 627,37 800,50 42 657,72 549,02 700,53 751,68 630,51 800,16 43 657,72 551,63 700,06 751,68 633,63 799,81 44 657,72 554,24 699,60 751,68 636,74 799,45 45 657,72 556,84 699,14 751,68 639,84 799,09 46 657,72 559,44 698,68 751,68 642,92 798,73 47 657,72 562,02 698,23 751,68 645,99 798,37 48 657,72 564,58 697,75 751,68 649,04 797,99 49 657,72 567,11 697,26 751,68 652,06 797,60 50 683,76 569,61 696,74 781,44 655,06 797,18 51 683,76 572,07 696,19 781,44 658,03 796,75 52 683,76 574,52 695,63 781,44 660,97 796,30 53 683,76 576,92 695,04 781,44 663,86 795,82 54 683,76 579,28 694,42 781,44 666,71 795,31 55 683,76 581,60 693,77 781,44 669,50 794,76 56 683,76 583,85 693,08 781,44 672,22 794,17 57 683,76 586,01 692,32 781,44 674,85 793,52 58 683,76 588,05 691,46 781,44 677,36 792,78 59 683,76 589,95 690,49 781,44 679,74 791,95 60 754,32 591,70 689,38 862,08 681,99 791,03 61 754,32 593,29 688,15 862,08 684,09 789,99 62 754,32 594,71 686,77 862,08 686,04 788,84 63 754,32 595,95 685,25 862,08 687,83 787,56 64 754,32 597,00 683,57 862,08 689,43 786,16 65 866,04 597,85 681,73 989,76 690,87 784,62 66 866,04 598,51 679,72 989,76 692,12 782,94 67 866,04 598,96 677,56 989,76 693,19 781,13 68 866,04 599,20 675,22 989,76 694,05 779,15 69 866,04 599,22 672,70 989,76 694,68 777,00 70 1 160,04 598,98 669,97 1 325,76 695,07 774,66 71 1 160,04 598,50 667,03 1 325,76 695,20 772,11 72 1 160,04 597,78 663,92 1 325,76 695,03 769,34 73 1 160,04 596,77 660,56 1 325,76 694,50 766,27 74 1 160,04 595,34 656,87 1 325,76 693,48 762,82 75 1 402,80 593,34 652,66 1 603,20 691,88 758,86 76 1 402,80 590,60 647,78 1 603,20 689,58 754,29 77 1 402,80 587,00 642,08 1 603,20 686,55 749,05 78 1 402,80 582,47 635,50 1 603,20 682,69 743,05 79 1 402,80 576,96 627,98 1 603,20 677,92 736,20 80 1 699,32 570,42 619,46 1 942,08 672,19 728,45 81 1 699,32 562,87 609,98 1 942,08 665,51 719,79 82 1 699,32 554,37 599,59 1 942,08 657,91 710,27 83 1 699,32 545,00 588,38 1 942,08 649,48 699,96 84 1 699,32 534,89 576,47 1 942,08 640,23 688,89

Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations viagères Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 1ère année 2 ème année Cumul des Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat primes versées de rachat de réduction Valeur de réduction 40 47,40 20,02 26,73 94,80 40,00 53,08 41 47,40 20,40 27,07 94,80 40,74 53,76 42 47,40 20,78 27,42 94,80 41,50 54,44 43 47,40 21,17 27,77 94,80 42,25 55,12 44 47,40 21,56 28,13 94,80 43,02 55,81 45 47,40 21,96 28,48 94,80 43,83 56,54 46 47,40 22,38 28,88 94,80 44,70 57,35 47 47,40 22,85 29,31 94,80 45,65 58,25 48 47,40 23,36 29,80 94,80 46,68 59,24 49 47,40 23,90 30,33 94,80 47,78 60,31 50 49,80 24,49 30,91 99,60 48,93 61,43 51 49,80 25,08 31,49 99,60 50,11 62,59 52 49,80 25,70 32,10 99,60 51,34 63,79 53 49,80 26,35 32,74 99,60 52,62 65,04 54 49,80 27,02 33,39 99,60 53,96 66,35 55 49,80 27,73 34,09 99,60 55,41 67,78 56 49,80 28,51 34,87 99,60 56,96 69,32 57 49,80 29,33 35,69 99,60 58,60 70,95 58 49,80 30,19 36,56 99,60 60,27 72,62 59 49,80 31,06 37,42 99,60 61,99 74,31 60 65,40 31,96 38,31 130,80 63,74 76,03 61 65,40 32,87 39,22 130,80 65,51 77,77 62 65,40 33,80 40,12 130,80 67,30 79,51 63 65,40 34,73 41,03 130,80 69,09 81,24 64 65,40 35,65 41,92 130,80 70,87 82,95 65 79,08 36,58 42,82 158,16 72,68 84,68 66 79,08 37,53 43,73 158,16 74,55 86,47 67 79,08 38,53 44,70 158,16 76,51 88,35 68 79,08 39,57 45,70 158,16 78,54 90,31 69 79,08 40,65 46,74 158,16 80,64 92,33 70 114,60 41,76 47,82 229,20 82,80 94,41 71 114,60 42,91 48,93 229,20 85,07 96,62 72 114,60 44,15 50,14 229,20 87,51 99,00 73 114,60 45,47 51,44 229,20 90,12 101,55 74 114,60 46,88 52,83 229,20 92,85 104,23 75 154,20 48,34 54,27 308,40 95,65 106,99 76 154,20 49,84 55,74 308,40 98,55 109,84 77 154,20 51,40 57,28 308,40 101,51 112,74 78 154,20 52,96 58,82 308,40 104,29 115,44 79 154,20 54,34 60,16 308,40 106,58 117,60 80 208,20 55,39 61,12 416,40 108,18 119,00 81 208,20 56,04 61,64 416,40 109,10 119,66 82 208,20 56,37 61,82 416,40 109,57 119,85 83 208,20 56,54 61,85 416,40 109,92 119,93 84 208,20 56,74 61,91 416,40 110,22 119,96 13/17 Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations viagères Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 3ème année 4 ème année Cumul des Valeur Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat de réduction primes versées de rachat de réduction 40 142,20 59,91 79,05 189,60 79,76 104,63 41 142,20 61,01 80,04 189,60 81,19 105,92 42 142,20 62,12 81,04 189,60 82,65 107,22 43 142,20 63,24 82,04 189,60 84,14 108,55 44 142,20 64,40 83,08 189,60 85,71 109,96 45 142,20 65,63 84,20 189,60 87,39 111,50 46 142,20 66,97 85,45 189,60 89,19 113,19 47 142,20 68,41 86,82 189,60 91,14 115,05 48 142,20 69,97 88,32 189,60 93,21 117,03 49 142,20 71,61 89,91 189,60 95,38 119,12 50 149,40 73,31 91,56 199,20 97,64 121,31 51 149,40 75,08 93,28 199,20 99,97 123,56 52 149,40 76,91 95,05 199,20 102,41 125,91 53 149,40 78,82 96,91 199,20 104,98 128,41 54 149,40 80,86 98,91 199,20 107,70 131,07 55 149,40 83,04 101,05 199,20 110,60 133,92 56 149,40 85,35 103,35 199,20 113,64 136,91 57 149,40 87,75 105,72 199,20 116,78 139,99 58 149,40 90,22 108,15 199,20 119,99 143,13 59 149,40 92,73 110,62 199,20 123,24 146,30 60 196,20 95,28 113,11 261,60 126,55 149,50 61 196,20 97,86 115,62 261,60 129,86 152,69 62 196,20 100,44 118,11 261,60 133,18 155,87 63 196,20 103,02 120,58 261,60 136,50 159,04 64 196,20 105,62 123,05 261,60 139,89 162,25 65 237,24 108,28 125,59 316,32 143,36 165,55 66 237,24 111,03 128,22 316,32 146,95 168,97 67 237,24 113,90 130,97 316,32 150,68 172,53 68 237,24 116,86 133,81 316,32 154,52 176,20 69 237,24 119,92 136,75 316,32 158,52 180,03 70 343,80 123,11 139,82 458,40 162,71 184,07 71 343,80 126,49 143,09 458,40 167,15 188,36 72 343,80 130,09 146,60 458,40 171,84 192,92 73 343,80 133,89 150,31 458,40 176,73 197,68 74 343,80 137,83 154,17 458,40 181,81 202,62 75 462,60 141,90 158,15 616,80 186,98 207,67 76 462,60 146,04 162,20 616,80 192,07 212,60 77 462,60 150,07 166,12 616,80 196,75 217,08 78 462,60 153,63 169,51 616,80 200,64 220,71 79 462,60 156,36 172,00 616,80 203,49 223,19 80 624,60 158,16 173,47 832,80 205,32 224,59 81 624,60 159,17 174,11 832,80 206,45 225,24 82 624,60 159,79 174,34 832,80 207,13 225,44 83 624,60 160,23 174,40 832,80 207,46 225,30 84 624,60 160,43 174,22 832,80 207,45 224,81

Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations viagères Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 5ème année 6ème année Cumul des Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat primes versées de rachat de réduction Valeur de réduction 40 237,00 99,52 129,82 284,40 119,19 154,61 41 237,00 101,29 131,39 284,40 121,29 156,47 42 237,00 103,10 133,00 284,40 123,48 158,42 43 237,00 104,98 134,69 284,40 125,77 160,48 44 237,00 106,97 136,50 284,40 128,20 162,69 45 237,00 109,10 138,46 284,40 130,79 165,09 46 237,00 111,39 140,61 284,40 133,55 167,68 47 237,00 113,83 142,92 284,40 136,47 170,44 48 237,00 116,41 145,38 284,40 139,54 173,36 49 237,00 119,10 147,96 284,40 142,75 176,42 50 249,00 121,90 150,65 298,80 146,08 179,61 51 249,00 124,80 153,44 298,80 149,58 182,96 52 249,00 127,85 156,39 298,80 153,25 186,51 53 249,00 131,08 159,52 298,80 157,13 190,25 54 249,00 134,49 162,84 298,80 161,18 194,18 55 249,00 138,07 166,34 298,80 165,40 198,28 56 249,00 141,80 169,98 298,80 169,79 202,54 57 249,00 145,63 173,72 298,80 174,27 206,88 58 249,00 149,54 177,51 298,80 178,83 211,27 59 249,00 153,49 181,34 298,80 183,41 215,66 60 327,00 157,47 185,16 392,40 188,02 220,05 61 327,00 161,46 188,98 392,40 192,64 224,44 62 327,00 165,47 192,78 392,40 197,32 228,87 63 327,00 169,53 196,63 392,40 202,07 233,35 64 327,00 173,66 200,54 392,40 206,91 237,91 65 395,40 177,90 204,56 474,48 211,88 242,60 66 395,40 182,28 208,72 474,48 216,99 247,44 67 395,40 186,81 213,02 474,48 222,31 252,48 68 395,40 191,51 217,50 474,48 227,85 257,76 69 395,40 196,43 222,21 474,48 233,66 263,30 70 573,00 201,60 227,17 687,60 239,72 269,12 71 573,00 207,02 232,41 687,60 246,04 275,20 72 573,00 212,70 237,91 687,60 252,64 281,57 73 573,00 218,61 243,64 687,60 259,43 288,13 74 573,00 224,67 249,53 687,60 266,22 294,68 75 771,00 230,67 255,34 925,20 272,67 300,85 76 771,00 236,31 260,73 925,20 278,46 306,30 77 771,00 241,23 265,35 925,20 283,34 310,77 78 771,00 245,15 268,89 925,20 287,16 314,11 79 771,00 247,97 271,24 925,20 289,96 316,36 80 1 041,00 249,85 272,60 1 249,20 291,81 317,62 81 1 041,00 251,00 273,19 1 249,20 292,83 318,00 82 1 041,00 251,57 273,20 1 249,20 293,19 317,72 83 1 041,00 251,69 272,76 1 249,20 293,02 316,92 84 1 041,00 251,38 271,88 1 249,20 292,47 315,75 14/17 Age de l'assuré à la souscription Formule à cotisations viagères Cumul des cotisations, valeur rachat et valeur de réduction pour un capital de 1000 au terme de la : 7ème année 8 ème année Cumul des Valeur Valeur Cumul des Valeur Valeur primes versées de rachat de réduction primes versées de rachat de réduction 40 331,80 138,77 179,02 379,20 158,30 203,09 41 331,80 141,24 181,21 379,20 161,14 205,61 42 331,80 143,82 183,51 379,20 164,12 208,28 43 331,80 146,52 185,95 379,20 167,25 211,12 44 331,80 149,39 188,58 379,20 170,55 214,13 45 331,80 152,43 191,39 379,20 174,03 217,35 46 331,80 155,65 194,40 379,20 177,71 220,77 47 331,80 159,05 197,60 379,20 181,57 224,39 48 331,80 162,61 200,97 379,20 185,61 228,21 49 331,80 166,33 204,50 379,20 189,86 232,24 50 348,60 170,22 208,22 398,40 194,32 236,48 51 348,60 174,31 212,13 398,40 198,98 240,93 52 348,60 178,60 216,25 398,40 203,85 245,58 53 348,60 183,07 220,56 398,40 208,90 250,43 54 348,60 187,74 225,05 398,40 214,14 255,45 55 348,60 192,58 229,73 398,40 219,56 260,63 56 348,60 197,57 234,53 398,40 225,11 265,95 57 348,60 202,66 239,42 398,40 230,74 271,31 58 348,60 207,80 244,34 398,40 236,41 276,69 59 348,60 212,96 249,25 398,40 242,11 282,08 60 457,80 218,15 254,16 523,20 247,87 287,50 61 457,80 223,40 259,11 523,20 253,70 292,97 62 457,80 228,70 264,11 523,20 259,61 298,51 63 457,80 234,11 269,18 523,20 265,62 304,13 64 457,80 239,61 274,35 523,20 271,74 309,86 65 553,56 245,26 279,66 632,64 278,05 315,78 66 553,56 251,10 285,17 632,64 284,60 321,94 67 553,56 257,18 290,93 632,64 291,42 328,39 68 553,56 263,53 296,97 632,64 298,52 335,12 69 553,56 270,16 303,28 632,64 305,88 342,12 70 802,20 277,03 309,86 916,80 313,50 349,40 71 802,20 284,18 316,72 916,80 321,36 356,92 72 802,20 291,57 323,83 916,80 329,30 364,51 73 802,20 298,99 330,96 916,80 337,02 371,85 74 802,20 306,15 337,79 916,80 344,20 378,61 75 1 079,40 312,69 343,95 1 233,60 350,58 384,52 76 1 079,40 318,37 349,19 1 233,60 356,04 389,45 77 1 079,40 323,08 353,40 1 233,60 360,60 393,43 78 1 079,40 326,82 356,57 1 233,60 364,19 396,39 79 1 079,40 329,53 358,67 1 233,60 366,69 398,21 80 1 457,40 331,21 359,69 1 665,60 368,11 398,91 81 1 457,40 332,00 359,78 1 665,60 368,59 398,66 82 1 457,40 332,07 359,15 1 665,60 368,44 397,76 83 1 457,40 331,67 358,07 1 665,60 367,95 396,56 84 1 457,40 331,04 356,77 1 665,60 367,25 395,16

8 Loi et fiscalité applicables La loi applicable aux relations pré-contractuelles et contractuelles au contrat Convention Obsèques est la loi française. Aviva Vie s engage, avec l accord du souscripteur, à utiliser la langue française pendant la durée du contrat. Le régime fiscal applicable aux contrats Convention Obsèques est celui de l assurance vie. Nos engagements décrits dans les documents contractuels sont exprimés avant la prise en compte des prélèvements sociaux et fiscaux éventuels dûs au titre de la législation actuelle ou à venir. 9 Participation aux bénéfices Conformément à la réglementation en vigueur, le montant de la participation aux bénéfices est déterminé globalement pour l ensemble des contrats Aviva Vie. Le montant global attribué correspond à 100% du compte de participation aux résultats établis chaque année conformément à l article A331-4 du Code des Assurances. Cette participation aux bénéfices est affectée aux contrats sur une durée maximale conforme aux dispositions du Code des Assurances. Le taux de participation aux bénéfices annuelle résulte du montant affecté, le cas échéant, par Aviva Vie à ce contrat. 10 Recours en cas de litige Toute réclamation concernant le présent contrat doit être adressée à AVIVA VIE - ACTIVITÉ DIRECTE - SERVICE RÉCLAMATION - LIBRE RÉPONSE 70064-60647 CHANTILLY CEDEX. A compter de la réception de votre réclamation, Aviva Vie en accusera réception dans un délai de 10 jours ouvrables (sauf réponse dans ce délai). Le délai maximum de réponse est de deux mois à compter de la réception de la réclamation. En cas de désaccord sur la réponse donnée et si toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le réclamant peut solliciter l avis du Médiateur désigné par la Fédération Française des Sociétés d Assurances dont les coordonnées lui seront communiquées par Aviva Vie sur simple demande. Le recours à l avis du Médiateur est ouvert aux particuliers et gratuit. CONVENTION OBSEQUES Primes périodiques Convention d assistance L ensemble des services et prestations décrits dans la présente convention suit le sort du contrat Convention Obsèques auquel il se rattache. En cas de résiliation de la convention passée entre Aviva Vie et Aviva Assurances, les services et prestations seraient maintenus. Aviva Vie passerait alors une autre convention avec une autre société pour des prestations équivalentes sans que votre cotisation puisse être modifiée pour autant. Bien entendu, vous en seriez avisé. La Convention d assistance est un contrat d assurance relevant de la branche 18 (assistance) définie à l article R.321-1 du Code des Assurances. Les prestations de la Convention d assistance souscrites par Aviva Vie auprès d Aviva Assurances sont mises en œuvre par le service Aviva Assistance. 1 ASSISTANCE CONSEIL APRES LE DECES Bénéficiaire : soit les bénéficiaires désignés par le souscripteur, soit une personne physique que ces bénéficiaires auraient mandatée. Garanties : Sur simple appel téléphonique, Aviva Assurances apportera son assistance et ses conseils pour l accomplissement des démarches et formalités consécutives au décès de l assuré. Le service ainsi mis à la disposition des bénéficiaires du contrat Convention Obsèques s inscrit dans le cadre suivant : les questions relatives au rapprochement du corps ; les procédures à suivre envers les établissements financiers de toute nature en relation avec l assuré au moment du décès ; le règlement des questions liées au statut d occupation du domicile de l assuré ; les déclarations auprès des organismes de prévoyance collective ou individuelle (Caisse de retraite, Caisses d allocations familiales, Sécurité sociale, Compagnies d assurances, etc...). Aviva Assurances fournira aux bénéficiaires des listes de références quant aux formalités principales à effectuer au moment du décès. Exclusion : Aviva Assurances refusera d intervenir sur toute question relative à un litige éventuel portant sur la transmission des biens de l assuré décédé. Durée de la garantie : La prestation assistance-conseil est acquise au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) dès lors que le premier appel intervient au moins dans les trois mois qui suivent le décès. Sous cette OBS - 01/15 15/17

seule condition, les prestations seront assurées sans limitation de durée jusqu à l accomplissement complet des obligations d Aviva Assurances. 2 TRANSPORT DU CORPS Bénéficiaire : l assuré d un contrat Convention Obsèques en vigueur au moment du décès. Garanties : lorsque le décès survient à plus de 50 km (1) du domicile, Aviva Assurances se charge de toutes les formalités à accomplir sur place, de l organisation et du paiement des frais relatifs au transport du corps. Aviva Assurances garantit ainsi le paiement des frais de traitement post-mortem dans la limite de 765 euros, des frais relatifs au cercueil dans la limite de 765 euros et de transport du corps dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur. Cette prise en charge vise le transport du corps au domicile du défunt en cas de décès en milieu hospitalier lorsque la réglementation impose une mise en bière préalable dans un cercueil hermétique ou, le cas échéant, le transport du corps vers le lieu d inhumation légalement autorisé. Le transport du corps est assuré dans le monde entier. L organisation par l entourage de l assuré du transport du corps ne peut donner lieu à un remboursement que si Aviva Assurances a été prévenue de cette procédure et a donné son accord préalable. En cas de décès survenant hors de France, les ayants-droit sont tenus de restituer le billet du retour initialement prévu de l assuré ou de procéder à son remboursement à Aviva Assurances. Exclusions : le suicide intervenant pendant la première année de souscription au contrat Convention Obsèques ne peut donner lieu à prise en charge. D autre part, Aviva Assurances ne peut être tenue pour responsable des retards ou empêchements dans l exécution des services prévus qui résulteraient de cas de force majeure telles que guerre civile ou étrangère, émeutes, grèves, saisies ou contraintes par la force publique. Aviva Assurances ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, et ne pourra en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours. Aviva Assurances exclut l organisation et la prise en charge des frais de recherche en montagne, en mer ou dans un désert. Durée de la garantie : le bénéfice de cette garantie est acquis dès lors que le contrat Convention Obsèques souscrit par l assuré est en vigueur au jour du décès. (1) Le calcul des 50 kilomètres s effectue en retenant le trajet le plus court et non le plus rapide. 3 RETOUR DES ACCOMPAGNANTS Bénéficiaire : les personnes voyageant avec l assuré (conjoint, concubin, enfants ou petits-enfants, ascendants). Garanties : En cas de rapatriement de corps suite au décès de l assuré, Aviva Assurances organise et prend en charge financièrement le retour au domicile des personnes qui voyageaient avec l assuré s ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus. Aviva Assurances prend en charge les titres de transport de l aller simple en avion classe économique ou en train 1 ère classe. Durée de la garantie : le bénéfice de cette garantie est acquis dès lors que le contrat Convention Obsèques souscrit par l assuré est en vigueur au jour du décès. 4 PRESENCE D UN PROCHE Bénéficiaire : un proche de l assuré Garanties : En cas de décès de l assuré à plus de 50km de son domicile, dans le cas où celui-ci est seul sur place au moment du décès, Aviva Assurances organise et prend en charge le déplacement aller-retour d un proche, depuis la France, en avion en classe économique ou en train en 1 ère classe, si sa présence est requise par les autorités locales pour effectuer la reconnaissance du corps et/ou les démarches nécessaires au rapatriement du corps. Aviva Assurances prend également en charge les frais de séjours à l hôtel à concurrence de 45 TTC par nuit maximum, pendant 6 nuits au plus. Durée de la garantie : le bénéfice de cette garantie est acquis dès lors que le contrat Convention Obsèques souscrit par l assuré est en vigueur au jour du décès. 5 CONDITIONS GENERALES DE L ASSISTANCE Nécessité de l appel préalable : Pour que les prestations d assistance ci-dessus soient acquises, Aviva Assurances doit avoir été prévenue au préalable par téléphone ou par fax, avoir communiqué un numéro de dossier. 16/17

L organisation par l entourage de l assuré de l une des prestations ci-dessus ne peut donner lieu à un remboursement que si Aviva Assurances a été prévenue de cette procédure et a donné son accord préalable. Définitions : Domicile : Lieu de résidence principale et habituelle de l assuré, mentionné au titre de domicile fiscal sur la déclaration d impôt sur le revenu. Frais de séjour : frais d hôtel, petit déjeuner continental inclus. Conjoint : Personne qui est l époux ou l épouse de l assuré(e) non séparé(e) de corps judiciairement ou le partenaire lié à l assuré(e) par un pacte civil de solidarité. Proche : membre de la famille ou ami Validité territoriale : Les prestations d assistance sont valables dans le monde entier. Pour toute demande d assistance après le décès, contactez Aviva Assurances Par téléphone au : 01.76.62.67.14 pour les appels de France métropolitaine 33.1.76.62.67.14 pour les appels des DOM-TOM ou de l étranger. Par fax au : 01.76.62.64.24 Par courrier à : Aviva Assurances - Centre de gestion, 109 Boulevard Stalingrad - 69100 Villeurbanne. Aviva Assurances intervient 24 h sur 24 et 365 jours par an. La personne qui demandera l intervention d Aviva Assurances devra obligatoirement indiquer le numéro du contrat Convention Obsèques souscrit par l assuré décédé. AVIVA VIE - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation au capital social de 1 205 528 532,67 - RCS Nanterre 732 020 805 - Siège social : 70, avenue de l Europe 92270 Bois-Colombes. AVIVA ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme d Assurances Incendie, Accidents et Risques Divers au capital de 178 771 908,38 - RCS Nanterre 306 522 665 Siège social : 13 rue du Moulin Bailly 92270 Bois-Colombes. OGF - Société anonyme au capital de 40 904 385 - RCS Paris 542 076 799 - Habilitation 06-75-001 Siège social : 31, rue de Cambrai 75019 PARIS. 17/17