Dr. Londero Alejandro, Chirurgien Orthopédiste Chirurgie du genou, de l épaule et du pied Arthroscopie, traumatologie du Sport Chirurgie percutanée du pied Hallux Valgus 1.La chirurgie percutanée du pied Il s agit d une technique développée en Amérique du Nord depuis trente ans qui a pour but de régler de nombreux problèmes par des incisions minimes. La chirurgie percutanée va permettre, entre des mains entraînées, d effectuer des ostéotomies (sections osseuses), des allongements tendineux et des libérations articulaires, pour corriger les déformations du pied. 2.Histoire Depuis 20 ans la chirurgie de l avant pied s est beaucoup transformée en France. Avant 1980 on pratiquait des interventions sur parties molles (ligaments, tendons...) et la technique la plus connue se nommait Mac bride, Petersen... Dans les années 1980, on commence à réaliser des coupes osseuses pour corriger les déformations (ostéotomie «en chevron»). Dans les années 1990, une nouvelle technique d ostéotomie diaphysaire du premier métatarsien nommée Scarf apparaît. Depuis quelques années, on a commencé à entendre parler de la chirurgie percutanée. 3.D où vient cette révolution? Vers 1945, les podiatres (podologues-chirurgiens, sans équivalent en France) aux Etats-Unis ont commencé avec quelques gestes en percutané, mais avec un niveau médiocre de technicité et de publications scientifiques. La technique est rapidement abandonnée aux Etats-Unis.
C est en 1985, à partir des travaux du Dr. Stephen Isham, à la fois médecin et podiatre, que cette technique est enseignée de façon rigoureuse et commence à être crédible. Le Dr. De Prado a amené cette technique chirurgicale en Europe et, avec la collaboration du Dr. Pau Golano (anatomiste à Barcelone), ils établissent les basses chirurgicales et anatomiques indispensables afin de la pratiquer en toute sécurité. Ci-contre, le Dr. De Prado avec le Dr Londero pendant sa formation à Murcia, Espagne En 2002, cette technique traverse les Pyrénées et rentre en France par l équipe chirurgicale de Bordeaux qui fonde le GRECMIP (Groupe de Recherche et d Etude de la Chirurgie Mini Invasive du Pied et de la cheville) 4. En quoi consiste la chirurgie percutanée? Elle consiste à réaliser, comme dans la chirurgie classique, des gestes sur les parties molles et des ostéotomies (coupe osseuse) mais cette fois-ci a traves une moucheture cutanée, c'est-à-dire une incision de moins d un centimètre..
Pour cela il est nécessaire d utiliser un matériel spécifique : - Un appareil de radiologie que l on nomme un amplificateur de brillance permet d avoir des repères anatomiques précis et des données sur l avancée des coupes osseuses. Le geste est contrôlé pendant l intervention par la radiographie télévisée (fluoroscopie). - Un micro moteur avec des fraises motorisées, de petits instruments adaptés à la petite taille des incisions Les avantages de la technique percutanée L absence de grandes ouvertures supprime une grande partie de l agression chirurgicale pour les différents tissus du pied. Cela simplifie les suites immédiates pour le patient : - Cette intervention est moins douloureuse, - Elle permet donc une reprise de la marche quasi immédiate. - L hospitalisation peut se faire en ambulatoire. - Les complications sont beaucoup plus rares (même si elles peuvent arriver): -Les infections sont exceptionnelles et quand elles existent, elles répondent mieux au traitement car la vascularisation des tissus a été moins endommagée. -Les problèmes de cicatrisation ne dépassent pas deux à trois semaines du fait de la petite taille des cicatrices. (Idéal pour les patients avec des possibles problèmes de cicatrisation, comme les diabétiques et la polyarthrite rhumatoïde ou personnes âgées) -Les phlébites sont quasiment inexistantes car la chirurgie est faite sans garrot, la reprise de la marche en appui est immédiate et un traitement vous sera prescrit après l opération.
-Les défauts de consolidation osseuse sont très rares, il est toutefois indispensable de suivre les consignes de votre chirurgien : ne pas toucher au pansement qui joue un rôle de contention, marcher avec une chaussure à semelle rigide. 5. Pathologies à traiter par chirurgie percutanée -hallux valgus -Hallux rigidus -Hallux Hyper-extensus -Métatarsalgie -Déformation des orteils en griffe -Névrome de Morton et maladie de Freiberg -Déformation du cinquième orteil 6. HALLUX VALGUS Tous les Hallux valgus peuvent être traités par chirurgie percutanée. La technique va dépendre de la gravité de l Hallux valgus analysé à l examen clinique et radiographique : Réductibilité Valeur de l angle entre les deux premiers métatarsiens 6.1. Dans les formes graves Dans les formes graves, il s agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants : Enlever une partie de «l exostose» (oignon) Pratiquer une ostéotomie du col du premier métatarsien pour redresser la surface articulaire Libérer l articulation métatarso phalangienne du premier rayon Réaliser une ostéotomie de soustraction de la base du premier métatarsien pour diminuer l angle entre le premier et le deuxième métatarsien Pratiquer une ostéotomie de la base de la première phalange pour finir de redresser le gros orteil
Les différentes ostéotomies permettent de redresser l axe du premier rayon (gros orteil). Pour une bonne stabilisation de ces réorientations osseuses, des vis sont mises en place toujours en percutané. Ces vis sont très bien tolérées et sont généralement laissées en place de façon définitive. Les vis ne posent aucun problème lors des contrôles de sécurité aéroportuaires. Cette chirurgie du premier rayon peut-être complétée par une chirurgie des rayons latéraux selon les cas. Radiographie pré-opératoire Radiographie post-opératoire
Cas clinique et taille des incisions Pied opéré (gauche) et non opéré (droite) cicatrice à 3 mois post opératoire 6.2. Dans les formes moins sévères Dans les formes moins sévères, il s agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants : Enlever une partie de «l exostose» (oignon) Au niveau du premier métatarsien, on va réaliser une ostéotomie en biseau qui s apparente à une ostéotomie en chevron. Une découpe complète de la partie distale va être effectuée avec une translation externe, stabilisée par une vis. Puis il faut libérer l articulation métatarso phalangienne du premier orteil et pratiquer une ostéotomie de la base de la première phalange que peut parfois être fixe par une vis. Bien sur cette chirurgie du premier rayon peut-être complétée par une chirurgie des rayons latéraux.
Cas clinique Radiographie pre et post opératoire Incisions en fin d intervention Pansement post opératoire Pied opéré à 1 mois
6.3. Dans les formes encore moins sévères Dans les formes encore moins sévères, il s agira de réaliser les gestes chirurgicaux suivants : Enlever une partie de «l exostose» (oignon) Pratiquer une ostéotomie du col pour redresser la surface articulaire Libérer l articulation métatarso phalangienne du premier orteil Pratiquer une ostéotomie de la base de la première phalange pour finir de redresser le gros orteil. Parfois l ostéotomie peut-être fixée par une vis. Bien sur cette chirurgie du premier rayon peut-être complétée par une chirurgie des rayons latéraux Pré-opératoire A un mois A un an 7. Suites et consignes post-operatoires Toute cette opérations est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale, bloc nerveux, qui consiste à n endormir que la jambe. Si nécessaire, l anesthésiste effectue une sédation. Des écouteurs et de la musique sont proposés afin de masquer tout bruit et un champ opératoire occulte la vue du patient. L opération dure environ une demi-heure. L hospitalisation est soit ambulatoire (dans la grande majorité des cas), soit de courte durée (24 heures).
Le pansement sera refait par le Dr Londero ou une infirmière de son équipe à l hôpital Albert Schweitzer entre 15 à 21 jours postopératoires. Le type de chaussure porté ainsi que la durée d utilisation de cette chaussure spéciale dépendent des gestes chirurgicaux effectués pour corriger la déformation. Vous pouvez porter une chaussure spéciale soit d appui du talon, soit d appui complet, pour une durée allant de trois à six semaines. Dans tous les cas la marche, dans la mesure du raisonnable, est possible depuis le jour-même de l opération. La durée de l arrêt de travail est de un à trois mois selon : le type de travail effectué, le type d opération Pour le sport attendez quatre mois pour reprendre des sports qui nécessitent un contact du pied avec le sol. Cyclisme et natation peuvent être repris plus précocement (environ à 4 semaines post-opératoires). Parfois un bilan de podologie sera nécessaire pour compenser les problèmes d appui qui ont entraîné l apparition des déformations. 9. LES BENEFICES Le but de la chirurgie est fonctionnel. L opération limite la douleur et vous permet de mieux vous chausser et de mieux marcher. Elle doit soulager la douleur et corriger la déformation au maximum du réalisable. La grande majorité des patients qui ont subi une chirurgie de l hallux valgus présente une disparition de la douleur et une nette amélioration de l alignement du gros orteil. Néanmoins, gardez vous de penser que la chirurgie vous donnera un pied parfait. Ce n est pas une chirurgie esthétique. Après une chirurgie de l hallux valgus, le port de chaussures trop étroites ou à «bouts pointus» avec des talons relativement hauts n est pas interdit mais reste toujours déconseillé. Il ne faut pas oublier que la principale cause de «l oignon» c est une chaussure trop ajustée. Si vous reportez ce type de chaussures vos douleurs et l hallux valgus peuvent réapparaître. Des bilans spécifiques du pied et des recommandations pourront vous êtres dispensés au cours des consultations post-opératoires.
La chirurgie percutanée est une technique qui supprime une grande partie de l agression chirurgicale pour les différents tissus du pied. Cela simplifie la prise en charge chirurgicale et les suites immédiates pour le patient : Cette intervention se réalise en ambulatoire diminuant ainsi tous les risques d infections nosocomiales liés à une hospitalisation prolongée. Cette intervention se réalise avec une anesthésie loco régionale diminuant les risques de l anesthésie. Cette intervention est moins douloureuse. Cette intervention permet la reprise de la marche quasi immédiate par le port d une chaussure à semelle rigide durant le mois post opératoire le risque de complications est rare du fait de l absence de grandes ouvertures. 10. LES RISQUES Même si les complications sont rares, l intervention sans risque n existe pas. Dans 5 à 10% des cas il existe des complications post chirurgicales qui peuvent être de divers ordres : l infection la récurrence de l hallux valgus la persistance de la douleur la nécessité dès la consolidation de retirer les vis qui gênent La phlébite la non consolidation de l os (pseudarthroses) la consolidation vicieuse de l os pouvant nécessiter une ré-intervention. l arthrose métatarso-phalangienne. la section tendineuse et d un nerf. la raideur post opératoire Ces complications retardent la récupération mais peuvent être traitées. Le chirurgien vous expliquera les différentes options pour les traiter. Enfin de façon exceptionnelle une algodystrophie peut survenir. Quelques informations utiles -Téléphone du secrétariat de l Hôpital Albert Schweitzer (Colmar), service Chirurgie Orthopédique et traumatologie : 03.89.21.26.90 -Voir le site Internet personnel du Dr. Londero Alejandro : http://www.docvadis.fr/alejandro-londero/member/zq8aoow9qowem0bsaqaoha.html