DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et podologie Montpellier: 13, 14 et 15 juin 2007 Coordonnateurs : Pr C. Hérisson Titre : Algodystrophie du pied. Auteurs : C. Hérisson, J. Pélissier Cofemer 2007 et l auteur L ALGODYSTROPHIE Jacques Pélissier, Département de MPR, CHU Nîmes Christian Hérisson, Service central de Rééducation, CHU Montpellier UFR Médecine Montpellier-Nîmes DEFINITION! syndrome douloureux articulaire et périarticulaire,! lié à des troubles vasomoteurs,! évolue en deux phases : chaude pseudoinflammatoire, fluxionnaire puis froide séquellaire, avec raideur et rétraction. PHYSIOPATHOLOGIE Système nerveux autonome Voies de la douleur Unité artériolo-capillaire! Excès d afférents nociceptifs (neurones-c) de la périphérie se projetant sur les neurones sensitifs non différenciés : wide-dynamic-range neurons ou WDR de la corne postérieure de moelle (Roberts, 1986). Ces neurones restent sensibilisés au delà du traumatisme initial et répondent anormalement à des stimuli non nociceptifs (pression, toucher, chaleur) véhiculés par les mécanorécepteurs de seuil bas et les fibres A. Algodystrophie du pied >02/07/2007 1
" Abaissement du seuil de récepteurs sensitifs périphériques : au décours d une lésion nerveuse, excès de récepteurs!2 adrénergique à la surface de ces mécanorécepteurs à seuil bas et excès de stimulation par les fibres efférentes sympathiques postganglionnaires dont le tonus serait le plus souvent normal (Sato, 1991) (Campbell, 1992). Abolition de l activation d origine sympathique des DRW par l anesthésie locale, l application de froid, et l injection intraveineuse d un! bloquant, la phentolamine [Roberts WJ, 1988 #12], d un!2 bloquant la yohimbine, la sympathectomie. # Sécrétion in situ de prostaglandines liée à la libération in situ de noradrénaline favorise à son tour l hyperexcitabilité des mécanorécepteurs (Bennett, 1996). Afférences nociceptives ( fibres C) WDR de la corne postérieure de moelle TVM SN O"$ Afférences Non nociceptives (pression, toucher, chaleur) En Périphérie Excès de récepteurs!2 adrénergique Sécrétion in situ de prostaglandines Troubles vaso-moteurs.. Le flux artériolaire est modifié au niveau de la peau (Rosen, 1988; Bej, 1991) comme des os (Demangeat,1988). Au niveau de la peau de la main et des doigts, la circulation artériolaire est mesurée par fluxmétrie doppler, et la circulation capillaire par capillaroscopie avec mesure du flux des globules rouges (Kurvers, 1994 et 1995). % Initialement, en phase fluxionnaire, la circulation artériolaire est accrue ; % Elle diminue lors de l évolution vers la phase froide. Troubles vaso-moteurs.. Unité artériolo-capillaire normale (a) et lors d une algodystrophie (b) ( d après Renier JC et al, 1982) Afférences nociceptives ( fibres C) WDR de la corne postérieure de moelle SN O"$ Fibrose, Rétraction Raideur Troubles Vaso-Moteurs $ Flux artériolaire, oedème, inflammation " clinique forme type = syndrome épaule main - d'épaule à la mobilisation - Oedème de la main et des doigts, douleur pression des têtes métacarpiennes et du carpe. Algodystrophie du pied >02/07/2007 2
! clinique - modification des téguments : peau chaude, rougeur, hypersudation, - tendance à l enraidissement articulaire et aux rétractions tendineuses, - Absence de signes généraux "Examens complémentaires * Scintigraphie au MDP 99TC - temps vasculaire: asymétrie de perfusion du traceur - temps tissulaire: hyperfixation des parties molles - temps osseux (2ème heure): hyperfixation locorégionale * Radiographie standard : retard diagnostique de 3 à 4 semaines - déminéralisation osseuse hétérogène, irrégulière, micro-géodique ou géodique, - intégrité des interlignes articulaires, ETUDE DYNAMIQUE Rapport de Vascularisation GHE / DTE : 3.1 DEL... Marie 08/07/01 "Examens complémentaires * Imagerie par Résonance Magnétique & Phase chaude & Hyposignal T1 et Hypersignal T2 des structures osseuses, des parties molles; épanchement articulaire. & Rehaussement Gadolinium & Intérêt: hanche +++, genou ++ * Ostéodensitométrie & Phase froide & Diminution densité osseuse Aspects cliniques! Selon les localisations Membre inférieur : L algodystrophie du pied est la plus fréquente # troubles vasomoteurs, # douleurs à l appui, boiterie, # douleur spontanée et surtout provoquée des têtes métatarsiennes et du tarse Algodystrophie du pied >02/07/2007 3
Formes étiologiques Formes étiologiques $ TRAUMATISMES : - Traumatisme violent (entraînant fracture, luxation, entorse, contusion), mais également traumatisme minime, sans conséquence apparente. - Immobilisation plâtrée. - Geste chirurgical et en particulier chirurgie du canal carpien, arthroplastie du genou, arthroscopie du genou. Rôle favorisant des douleurs post-opératoires. % CARDIOPATHIES Coronaropathie : algodystrophie de l'épaule gauche. & ALGODYSTOPHIES IATROGENES : barbituriques antiépileptiques (Phénobarbital), chimiothérapie anti -tuberculeuse Aspects cliniques Formes primitives : 25 % Sur un terrain particulier Désordres métaboliques ou nutritifs: - diabète, - hypertriglycéridémie, - hyperuricémie, - éthylisme. Aspects cliniques Ou un terrain psychologique : Le profil psychologique joue un rôle discuté. ' personnalité perturbée : dépression, hystérie. Hyperactivité alpha-adrénergique? ' rôle d'un événement de vie perturbateur TTT physique Principes - règle de la non douleur - précocité de la prise en charge, dès les premiers signes de la phase fluxionnaire. Objectifs de la rééducation - Mobiliser et prévenir rétractions et adhérences, - Drainage de l œdème des parties molles, - Préserver la fonction et éviter l exclusion fonctionnelle du membre. Bains alternés dans eau chaude et eau froide. Film 4mn23-4mn28 Algodystrophie du pied >02/07/2007 4
- massages de drainage de l ensemble du membre supérieur, - pressothérapie alternée par manchons brachiaux et antébrachiaux. Film 4mn46-4mn58 Mobilisation douce, passive, infradouloureuse, des chaînes digitales, du poignet et du coude. - Manipulation active d objets de formes élémentaire (balles, cubes) puis d objets plus complexes dans le sable chaud ou l eau ; - Activités artisanales en ergothérapie. Décharge complète à l aide de deux cannes à appui antébrachial pendant 3 à 4 semaines. Simultanément le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine. Reprise de l appui en i m m e r s i o n dégressive, ( appui complet lorsque la douleur à l appui aura totalement régressé. Prise en charge en MPR! En phase fluxionnaire ) Rééducation ambulatoire mais pluriquotidienne. )Surveillance attentive, à la recherche de signes d évolutivité. )Associé aux autres thérapeutiques : antalgiques, calcitonine, corticothérapie transitoire, infiltrations intraarticulaires (genou) ou intracanalaires (canal carpien, canal tarsien), blocs sympathiques par voie intraveineuse ) Traitement antidépresseur parfois nécessaire, tout comme l apprentissage puis la pratique de la relaxation. Algodystrophie du pied >02/07/2007 5
Prise en charge en MPR " En phase froide Récupérer les amplitudes articulaires d abord, la fonction ensuite, sans réveiller les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Le traitement est essentiellement physique. *Kinésithérapie: mobilisations articulaires progressives, sous couvert de médicaments antalgiques. * Appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient. * Ergothérapie vise très tôt à récupérer par des activités artisanales la fonction. * En cas de stagnation des gains, mobilisation sous anesthésie générale ou locorégionale (genou), voire chirurgie d arthrolyse et de ténolyse des chaînes digitales. Algodystrophie du pied Facteurs influençant la durée d évolution (V. Brun, C. Hérisson et Coll) Avec Sans Mise en décharge 16 sem 34 sem (2 cannes ) Kinébalnéothérapie 16 sem 28 sem Corticothérapie 15 sem 25 sem locale Conclusion - La rééducation a toujours sa place dans le traitement des algodystrophies - en phase froide comme en phase chaude - Associée aux traitements médicamenteux généraux ou locaux - Respecter certaines règles : - Précocité - Non douleur - Ne jamais baisser les bras Algodystrophie du pied >02/07/2007 6