UTILISATION DE LA CETONEMIE CAPILLAIRE AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D AVIGNON Dr Joëlle BLANC/ Dr Stéphane BOURGEOIS Service des Urgences Centre Hospitalier d Avignon 26 Mars 2010
CAS CLINIQUE Mr S. 47 ans, barman Admis aux urgences pour douleurs épigastriques ATCD : Diabète insulino-traité Colopathie fonctionnelle Pancréatite Hepatites B et C HDM : Épigastralgies d apparition brutale vers 5h00 associées à un épisode de vomissements Apyréxie
CAS CLINIQUE Examen clinique : TA : 12/7 : 80/min T : 37 Abdomen souple sensible au niveau épigastrique Pas de défense. Pas de météorisme. Pas d ictère Données paracliniques : HGT : 2,73 g/l Cétonurie : 3+ cétonémie capillaire : 1,6mmol/l CO2 : 23 BBH : normal ECG normal
CAS CLINIQUE Prise en charge : Traitement antalgique : Inexium, Spasfon, Gaviscon, Morphine 8 UI de Novorapid en S/C 2 heures plus tard : HGT : 2,07 g/l Cétonémie : 0,1 Cédation des douleurs RAD avec : Traitement symptomatique (Ixprim, Débridat, Inexium) Consultation de diabétologie en externe
DISCUSSION Prise en charge classique : Gazométrie +/- Insuline IVSE Hydratation Hospitalisation Prise en charge à l aide de la cétonémie capillaire : Correction hyperglycémie par injection S/C d insuline rapide Surveillance RAD
ACIDO-CETOSE Complication aigue du diabète URGENCE DIABETIQUE Témoin d une carence insulinique profonde Nécessité d une prise en charge en milieu spécialisé Critères diagnostiques : Hyperglycémie > 2,5 g/l Cétose : cétonémie ou cétonurie positive 2+ Acidose : PH artériel < 7,30 ou Bicarbonates plasmatiques (Co2 total) < 15 mmol/l
CETONURIE Dosage de l acéto-acetate Nécessite un échantillon d urine Réactif = nitro prussiate Dépend de la fonction rénale Faux positifs : Jeûne grossesse Certains médicaments contenant des groupes sulfhydryles: captopril Faux négatifs : Exposition prolongée de l échantillon à l air Urines acides (prise d acide ascorbique )
CETONEMIE CAPILLAIRE Dosage quantitatif À partir d un prélèvement de sang capillaire (1,5µl) 3-bêta-hydroxybutyrate (principal corps cétonique en cause dans l acidocétose) Diagnostic précoce de l acidocétose Valeur physiologique < 0,5 mmol/l Hypercétonémie > 1 mmol/l Acidocétose probable si résultat > 3 mmol/l DOSAGE RECOMMANDE PAR L AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DEPUIS 2004
CETONEMIE CAPILLAIRE Lecteur Optium Xceed (laboratoire Abbott) Résultat en 10 secondes Taille de l échantillon : 1,5 µl Plage de lecture : 0 à 8 mmol/l Calibration à l aide d une éléctrode
ASPECTS FINANCIERS Cétonémie capillaire: Glycémie capillaire: Bandelette urinaire: Ionogramme sanguin: CO2: Gazométrie : 0,70 0,20 0,24 31 4,05 24 Insuline IVSE HOSPITALISATION
CORRELATION CETONURIE-CETONEMIE CAPILLAIRE Relation exponentielle entre cétonurie et cétonémie Bonne corrélation cétonurie cétonémie pour valeurs basses de cétonurie Grande variabilité cétonémie quand cétonurie élevée Corrélation entre cétonurie (acéto-acétate) et cétonémie capillaire (3-bêta-hydroxybutyrate) chez les patients hyperglycémiques : P. Taboulet et al. Diabetes & Metabolism. 2007, 33, 135-139
CORRELATION CETONURIE-CETONEMIE CAPILLAIRE Risque d acidocétose : plus élevé pour cétonémie 3mmol/l / cétonurie > +++ nul si cétonémie < 1 mmol/l Majeur si cétonémie 5mmol/l Risque d hospitalisation : Plus élevé pour cétonémie 3 mmol/l / cétonurie +++ Bas pour cétonémie nulle CETONEMIE = BON MARQUEUR DU RISQUE D ACIDO-CETOSE ET D HOSPITALISATION Corrélation entre cétonurie (acéto-acétate) et cétonémie capillaire (3-bêta-hydroxybutyrate) chez les patients hyperglycémiques : P. Taboulet et al. Diabetes & Metabolism. 2007, 33, 135-139
UTILISATION DE LA CETONEMIE CAPILLAIRE AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D AVIGNON
PROTOCOLE CETONEMIE CRITERES D INCLUSION : Patient diabétique type 1 : Traité par insuline depuis la découverte du diabète ou dans l année suivante Glycémie capillaire 2,50 g/l Patient diabétique type 2 : Traité par ADO +/- insuline ou traité par insuline seule mais ayant été traité par ADO pendant au moins deux ans Glycémie capillaire 2,50 g/l Cétonurie 2+
PROTOCOLE CETONEMIE Cétonémie < 0,5 mmol/l : BU (si possible): recherche de foyer infectieux Dosage CO2 inutile Pas d indication d hospitalisation sauf autre problème 0,5 mmol/l cétonémie < 1 mmol/l : BU: recherche de foyer infectieux Dosage CO2 inutile Faire 4 UI d insuline rapide et contrôle glycémie capillaire 2 heures après Si glycémie de contrôle 2,50 g/l retour à domicile Contacter le diabétologue de suivi 1 mmol/l cétonémie < 1,5 mmol/l : acidocétose peu probable BU: recherche de foyer infectieux Dosage CO2 : CO2 > 15 mmol/l faire 6 UI d insuline rapide et contrôler glycémie capillaire 2 heures après ; Si glycémie de contrôle 2,50 g/l retour à domicile et contacter le diabétologue de suivi CO2 15 mmol/l insuline IV SE Hospitalisation
PROTOCOLE CETONEMIE 1,5 mmol/l cétonémie < 3 mmol/l : risque modéré d acidocétose BU : recherche de foyer infectieux Dosage CO2 : CO2 > 15 mmol/l Faire 8 UI d insuline rapide Contrôler glycémie capillaire 2 heures après CO2 15 mmol/l insuline IV SE Hospitalisation Cétonémie 3 mmol/l ACIDOCETOSE BU : recherche de foyer infectieux Faire 10 unités d insuline rapide, contrôler glycémie capillaire 2 heures après Insuline IV SE (sans attendre le résultat du CO2) Protocole acidocétose à instaurer
ETUDE CETONEMIE Etude prospective Menée sur 10 mois de Avril 2009 à janvier 2010 Dosage de cétonémie chez tous les patients vus aux urgences et présentant une glycémie capillaire supérieure à 2,50 g/l Paramètres étudiés : HGT Glycémie veineuse Type de diabète et ancienneté Cétonémie cétonurie CO2 Objectifs : Prise en charge adéquate des vraies acido-cétoses Différer hospitalisation des patients présentant une décompensation simple sans critère de gravité
ETUDE CETONEMIE RESULTATS : 51 patients avec glycémie capillaire 2,50 g/l H = 33 hommes (64,7%) F = 18 (35,3%) Age moyen : 49,8 ans (16 86 ans) Type de diabète : 22 diabète de type 1 (44,9%) 27 diabète de type 2 (55,1) 2 non précisé Ancienneté du diabète : 7,2 ans (0 24 ans)
RESULTATS : Glycémie capillaire : ETUDE CETONEMIE HGT > 6 g/l: n = 9 (18,36%) 5g/l < HGT < 6 g/l : n = 6 (12,24%) 4 g/l < HGT< 5 g/l : n = 9 (18,30%) 3 g/l < HGT < 4 g/l : n = 17 (33,33 %) 2,5à g/l < HGT < 3 g/l : n = 10 (19,60 %) Glycémie veineuse : Non faite chez 6 patients 14 à 68,2 mmol/l (soit 2,54 à 12,4 g/l) Moyenne : 26,4 mmol/l (4,8 g/l) CETONEMIE : Cétonémie < 1 mmol/l : n = 28 (54,9%) 1 mmol/l cétonémie < 1,5 mmol/l: n = 1 (1,9 %) 1,5 mmol/l cétonémie < 3 mmol/l: n = 7 (13,7 %) Cétonémie 3 mmol/l : n = 15 (29,4 %)
ETUDE CETONEMIE RESULTATS : Cétonurie : cétonurie Cétonémie correspondante 0 ( n = 9) < 0,5 1+ (n =2) 0,5 2+ (n = 4) 0,1 à 5,8 3+ (n = 17) 0,4 à 6,1 Non faite chez 18 patients (35,3 %) faute de recueil d urines CO2 : N = 45 (88,2%) Moy : 19 mmol/l De 3 à 31 mmol/l CO2 < 15 mmol/l chez 15 patients ( 29,4%) Tous les patients avec un CO2 < 15 mmol/l avaient une cétonémie > 3mmol/
RESULTATS : Devenir des patients : ETUDE CETONEMIE 36 (70,6 %) hospitalisation 20 en diabétologie :» Cétonémie 2,7 mmol/l chez 13 patients» Cétonémie < 1,5 mmol/l chez 7 patients mais HGT > 2,50 gl 8 dans d autres services 8 en UHCD (cétonémie de 0 mmol/l à 5,8 mmol/l) 14 ( 27,4 %) retour à domicile Cétonémie 2,8 mmol/l chez 3 patients normalisation cétonémie et glycémie après application du protocole permettant le RAD 4 hospitalisations programmées en endocrinologie (cétonémie 0,5 et HGT 2,63 g/l) 1 SCAM 15 acidocétoses confirmées avec cétonémie > 3 mmol/l
CONCLUSION INTERET DE L UTILISATION DE LA CETONEMIE CAPILLAIRE DANS UN SERVICE D URGENCE : Dosage simple, facile et rapide Confirmation du diagnostic d acido-cétose diabétique Eviter des bilans sanguins inutiles (ionogramme sanguin, gazométrie) Cibler les patients nécessitant une insulinothérapie en urgence Prise en charge adaptée des décompensations de diabète Raccourcissement des DMS AVANTAGE ECONOMIQUE
Déclaration d intérêt obligatoire Je n ai aucune relation financière avec l industrie
MERCI DE VOTRE ATTENTION