TP de JC SEIGNERT* - M.K. RESPIRATOIRE / 2ème année 2005 Introduction * Service de Rééducation CHR METZ Arbre de décision thérapeutique (1) En fonction de l'origine du problème, les techniques employées seront différentes. Mécanique interne On parle aussi d'obstruction. Ce sont toutes les atteintes du contenu : poumon proprement dit. On distingue : - L'encombrement bronchique - Le bronchospasme Ces atteintes nécessitent une kinésithérapie symptomatique en fonction du bilan. Mécanique externe On parle aussi de restriction Ce sont toutes les atteintes du contenant : structures osseuses, ligamentaires, musculaires et pleurales. Ces atteintes nécessitent une kinésithérapie de fond. Dysfonctionnement de la mécanique interne L'encombrement bronchique Notion d'encombrement étagé (1)(2) - L'arbre aérien proximal, lieu habituel des craquements de basse fréquence, est constitué des grosses voies aériennes c est-à-dire la trachée, les bronches souches, lobaires, segmentaires, sous segmentaires et quelques divisions bronchiques au-delà. - L'arbre aérien moyen, lieu habituel des craquements de moyenne fréquence, est constitué par les petites bronches et les petites voies aériennes. - L'arbre aérien périphérique, lieu habituel des craquements de haute fréquence, est constitué par le parenchyme pulmonaire et les espaces alvéolaires. Manœuvres de base Respiration abdominale C'est un mode de ventilation qui sollicite davantage l'abdomen que le thorax. On l'effectue avec une main stimulatrice au niveau de l'abdomen : à chaque inspiration, on gonfle le ventre sous la main du masseur kinésithérapeute. Respiration costale ou thoracique C'est un mode de ventilation qui sollicite davantage le thorax que l'abdomen. À l inspiration, on demande un gonflement du thorax sous la main du kinésithérapeute. On distingue les ventilations costales ou thoraciques supérieure, moyenne et inférieure. 1
La distinction s'effectue en fonction du placement de la main : - Supérieure : main au niveau de la face antérieure haute du sternum. - Moyenne : main face antérolatérale du thorax à la hauteur de la poitrine. - Inférieure : main au niveau de la face latérale du thorax bas. Quel que soit le but fixé, si on veut que la technique soit efficace, il faut que la respiration soit contrôlée. Vibrations (3) Ce sont des mouvements oscillatoires appliqués manuellement sur le thorax avec une période idéalement souhaitée entre 3 et 75 hertz environ afin de modifier la rhéologie du mucus bronchique. Elles s'effectuent par tétanisation des muscles agonistes et antagonistes de l'avant-bras travaillant en synergie, paume de la main appliquée sur le thorax. Ce geste s'effectue de préférence en fin d'expiration. L intérêt est de modifier la viscoélasticité du mucus bronchique, et donc de faciliter son épuration quand la viscosité diminue (prouver in vitro seulement). Pressions (3) Ce sont des forces exercées manuellement sur une partie du thorax et/ou de l'abdomen dans le but d'augmenter passivement le débit aérien expiratoire. La main est appliquée à plat sur le thorax et le mouvement respecte la cinésiologie costale. Au niveau abdominal, le mouvement s'effectue dans le sens céphalique pour favoriser la remontée du diaphragme, ou vers l'arrière pour retenir la masse abdominale. Elles s'effectuent sur le temps expiratoire. L'association des deux techniques (vibrations et pressions) améliore l'efficacité de la première. Notion de décubitus latéral (1)(3) En latérocubitus, 3 facteurs conjugués concourent à la déflation (compression) du poumon infra latéral et à l'inflation (expansion) du poumon supra latéral : - La gravité - L'hémidiaphragme infra latéral est en position expiratoire sous la poussée des viscères abdominaux - La chute relative du médiastin vers le plan d'appui Cette position accentue la mobilité de l'hémidiaphragme infra latéral, entraînant une optimisation de l'action de la respiration abdominodiaphragmatique. En outre, la déflation pulmonaire permet une réduction du calibre et de la longueur des bronches du côté de l'appui. Expirations à glotte ouverte Ce sont des expirations bouche grande ouverte à plus ou moins haut volume pulmonaire. Elles ont un intérêt dans le suivi de la séance par l'écoute des bruits à la bouche. Techniques pour l'épuration des voies aériennes proximales Toux à glotte fermée (3) C'est la toux physiologique : elle est spontanée, provoquée ou volontaire. Elle est efficace pour drainer les 5 ou 6 premières générations bronchiques. 2
Toux à Glotte Ouverte : expectoration dirigée (3) C'est une expiration forcée explosive toujours volontaire. On distingue : - TGO à bas volume, initiée en deçà de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle : action distale. - TGO à haut volume, initiée à la Capacité Pulmonaire Totale : action proximale. - TGO à moyen volume, initiée entre la CPT et la CRF : action intermédiaire. Ce sont des techniques à part entière, mais également la séquence commune finale de toute séance de désencombrement, quelle que soit la méthode. Augmentation du flux expiratoire (3) Ce sont des expirations active ou passive, réalisées à plus ou moins haut volume pulmonaire, et dont la vitesse, la force et la durée peuvent varier. Il s'agit de mobiliser les sécrétions vers la trachée. Une main thoracique (niveau sternum supérieur) et une main abdominale (niveau ombilic). Activement : Ce sont des expirations répétées à glotte ouverte à bas volume (drainage distal) puis progressivement à haut volume (drainage proximal) avec pression thoracique supérieure sternale ou latéralisée suivant cinésiologie et contraction abdominale active contrôlée par la main inférieure. Passivement : Ce sont des pressions simultanées thoracique suivant cinésiologie costale et abdominale dans le sens céphalique du diaphragme réalisées sur le temps expiratoire. Les manœuvres sont lentes (drainage distal) puis progressivement rapides (drainage proximal). Techniques pour l'épuration des voies aériennes moyennes ELTGOL (2)(3) L'Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en infra Latéral est une manœuvre réalisée en latérocubitus, le côté à désencombrer étant situé du côté de l'appui. Après une inspiration abdominale, on demande une expiration lente initiée à la Capacité Résiduelle Fonctionnelle et poursuivie jusqu au Volume Résiduel. Le kinésithérapeute est placé derrière le patient. La main mobilisatrice est située entre la crête iliaque et la dernière côte et exerce une poussée abdominale infra latérale vers le haut et le dedans (vers l'épaule supra latérale) avec refoulement abdominal par l'intermédiaire de l'avant-bras. Le contre-appui, réalisé par l'autre main appliquée largement au niveau du thorax moyen supra latéral, est destiné à éviter la rotation de la personne. On favorise ainsi la déflation la plus complète possible du poumon infra latéral. Lorsque cette technique n'est pas possible en latérocubitus, elle est réalisée en décubitus dorsal et prend le nom d'eltgo. Drainage Autogène (2)(3)(4) C'est une technique de toilette bronchique active utilisant des inspirations et des expirations lentes et contrôlées, à glotte ouverte. La personne est dans une position favorisant la ventilation. La respiration est abdominale en évitant tout asynchronisme ventilatoire. L inspiration nasale est lente et suivie d une pause respiratoire de 2-3 secondes pour bien répartir l air dans les différentes régions pulmonaires. L expiration est lente et soupirée. On commence à ventiler à bas volume (dans le volume de réserve expiratoire) en vue du décollement des sécrétions distales. 3
Puis progressivement on rassemble les glaires par une ventilation à moyen volume. Et enfin, on les évacue par une ventilation à haut volume pulmonaire (dans le volume de réserve inspiratoire). L adaptation du niveau ventilatoire s effectue en fonction de la progression du mucus. Le suivi de la séance s effectue par l écoute des bruits à la bouche ou par auscultation manuelle. Technique pour l'épuration des voies aériennes périphériques EDIC (2) L'Exercice à Débit Inspiratoire Contrôlé est une manœuvre réalisée en latérocubitus, le coté à désencombrer étant supra latéral. On demande une inspiration lente et profonde aidée ou non par une spirométrie incitative qui sollicite l'inspiration jusqu'à la Capacité Pulmonaire Totale Régionale. L inspiration est suivie d une apnée de 5 secondes. L'effet régional est obtenu par stimulation manuelle en regard de la zone à désencombrer. L inspiration lente évite l asynchronisme ventilatoire. L apnée télé inspiratoire contribue à l introduction de l air dans les régions pulmonaires obstruées. L inspiration profonde entraîne une baisse de la pression pleurale et favorise l appel d air dans les régions obstruées. Les pressions pleurales les plus basses sont observées dans les régions pulmonaires les plus élevées : apex en position assise ou debout, poumon supra latéral en décubitus latéral. Le bronchospasme Aérosolthérapie En pratique, après une expiration complète, on demande une inspiration buccale lente et profonde, une apnée de 5 secondes puis expiration lente. On répète la manœuvre tous les 5 ou 6 cycles respiratoires. Expiration à lèvres pincées Cette manœuvre consiste à opposer un frein labial serré au temps expiratoire. La surpression buccale ainsi créée oppose une résistance mécanique aux réductions du calibre bronchique d'origines diverses. Ventilation dirigée C'est une ventilation abdominale qui comporte 4 temps : - Lutte contre les asynergies respiratoires (tirages,...) - Respiration à prédominance expiratoire. - Diminution de la fréquence respiratoire et augmentation du volume courant - Automatisation même au repos L'augmentation du volume courant et la diminution de la fréquence respiratoire contribuent à l'amélioration de la ventilation alvéolaire et des échanges gazeux. Une aide abdominale légère allonge le temps expiratoire. Cette maîtrise ventilatoire est propre à apaiser le patient en crise et à lutter contre l'anarchie respiratoire en soulageant le travail du diaphragme. L'application simultanée avec l'expiration à lèvres pincées et l'aérosolthérapie est recommandée. 4
Dysfonctionnement de la mécanique externe Insuffisance diaphragmatique Respiration abdomino-diaphragmatique Installation importante du sujet : décubitus dorsal - position demi-assise - coussin sous les genoux. C'est une respiration abdominale à grand volume courant et faible fréquence respiratoire avec inspiration nasale en gonflant le ventre (contraction du diaphragme et détente des abdominaux) et expiration buccale active avec contraction des abdominaux. Variation des positions Cette respiration est possible quelle que soit la position du corps en particulier le latérocubitus. On privilégie le travail de telle ou telle partie du diaphragme en fonction de la position du corps. Ventilation dirigée Raideurs costales Mobilisations des articulations sterno-chondro-costales Le sujet est en décubitus. Le kinésithérapeute se place du coté controlatéral aux articulations à traiter. Mobilisation globale avec le talon de la main sur le temps expiratoire. Contre-prise assurée par le poids du sujet. 3 directions de mobilisation : 2 premières articulations Prise sur les 2 premières articulations. Mouvement vers le haut, le dehors et légèrement vers l arrière. 3 à 5 èmes articulation Prise sur les 3 articulations suivantes. Mouvement latéralement et légèrement vers l arrière. 6 et 7ème articulation Prise sur les 2 dernières articulations. Mouvement vers le bas, le dehors et légèrement vers l arrière. Mobilisations costales Mobilisation suivant cinésiologie costale sur le temps expiratoire. Côtes hautes Sujet en décubitus. Main antérieure en regard du thorax supérieur. Mouvement vers le bas et l'arrière. Côtes moyennes Sujet en latérocubitus. Main antérolatérale en regard du thorax moyen. Mouvement vers le bas, l'arrière et le dedans. 5
Côtes basses Sujet en latérocubitus. Main latérale en regard du thorax inférieur. Mouvement vers le bas et le dedans. Expansions costales Pompages thoraciques supérieurs Sujet en décubitus. Kiné à la tête du sujet. Mains sur le grill costal antérieur, index le long des clavicules : - Pression d'accompagnement : accentuation de la fermeture thoracique sur l'expiration et stimulation à l'ouverture lors de l'inspiration. - Petite pression maintenue en fin d'expiration - début d'inspiration : on demande la respiration dans les mains puis relâchement rapide. Pompages thoraciques inférieurs Sujet en décubitus. Kiné à la tête du sujet ou latéralement. Mains sur le grill costal inférieur. - Pressions d'accompagnement : accentuation de la fermeture thoracique sur l'expiration et stimulation de l'ouverture lors de l'inspiration. - Pression maintenue en fin d'expiration - début d'inspiration : on demande la respiration dans les mains puis relâchement rapide. Respiration croisée de Chahuneau Lorsque l'on s'oppose à une respiration costale par un maintien ferme manuel, on stimule le mouvement costal du côté opposé, de hauteur opposée également : l'opposition à une respiration costale haute droite stimule la respiration costale basse gauche. Étirements manuels Sujet en latérocubitus ou assis. Mobilisation du bras en élévation maximale et maintien de la position. Poussée sur la crête iliaque homolatérale vers le bas. Inclinaison latérale du tronc ou on place un coussin au niveau du flanc du côté de la table. Inspiration contre stimulation manuelle suivant cinésiologie costale. Principes Ouverture thoracique Travail inspiratoire Gonflement des côtes Bibliographie : (1) POSTIAUX G. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pulmonaire 1990 (2) POSTIAUX G. Kinésithérapie respiratoire de l enfant : les techniques de soins guidées par l auscultation pulmonaire 2003 (3) Conférence de Consensus en Kinésithérapie Respiratoire LYON 2-3/12/1994 (4) CHEVALIER J. Drainage Autogène 1998 6