Monitorage: Les courbes pression-volume Laurent Robriquet Réanimation Polyvalente CHU de Lille
Système mécanique ventilatoire et différences de pressions mesurables P dynamique = P VA -P ALV P tt = P Pl P bs = = P Pl P ttp = P ALV P bs =P RS = P tp + P tt P tp = P ALV P Pl = = P VA -P oeso
Modifications de pressions au cours de la ventilation spontanée versus mécanique Paw(cmH 2 0) 30 20 10 secondes 0 Débit ( l.min -1 ) secondes 40 20 0 20 40
Modèle linéaire mono-compartimental ΔTransairway pressure Resistance Δ Débit Débit Transairway pressure R Transrespiratory pressure Pvent C Volume Transthoracic pressure Pmus ΔVolume Compliance Δ transthoracic pressure Pvent Pmus Equation de mouvement Volume resistance Compliance débit
Intéractions patient-ventilateur Déclenchement Réponse ventilateur Control Cyclage Variables Paw Pmus V Ers V' R + P0 Réponse patient Mécanique Chimique Réflexe Comportementale Feedback
Courbes pression temps au cours de la ventilation volume contrôlé
Pressions des voies aériennes durant l inflation à débit constant Lucangelo U et al. Respir Care 2005
Surdistension pulmonaire Lucangelo U et al. Respir Care 2005
Courbes pression-temps des voies aériennes Recrutement lié au VT : courbe convexe vers le haut a =the slope of the P-t relation at t = 1 s c = the pressure at t = 0. b = dimensionless number shape of the P-t curve Surdistension liée au VT : courbe concave vers le haut Durant l inspiration, si: b <1, courbe P-t convexe; compliance b >1 courbe P-t convexe; compliance b =1 courbe P-t curve linéaire; compliance Ranieri VM, et al.anesthesiology 2000
Courbes pression-temps des voies aériennes Ranieri VM, et al.anesthesiology 2000
Mécanique ventilatoire en condition statique : occlusion télé-inspiratoire Cdyn = Vt Pmax Pmax
Mécanique ventilatoire en condition statique P1
Mécanique ventilatoire en condition statique Cqstat 1,5 sec
Mécanique ventilatoire en condition statique Cstat = Vt P2 P2 3 sec
Mécanique ventilatoire en condition statique: mesure des résistances PIP P1 P2 Rtot = PIP P2 / débit R à l écoulement de l air = PIP P1 / débit R viscoélastique = P1 P2 / débit
Pression expiratoire positive intrinsèque Crs = Vt Paw (PEEP + PEEPi) PEEPi Augmentation pause inspiratoire
La PEP intrinsèque ou auto-pep Paw (cmh 2 0) 30 20 Il persiste un débit expiratoire positif en fin d expiration secondes Débit ( l.min -1 ) secondes 10 0 40 20 0 20 40 La PEEP intrinsèque se mesure lors d une pause expiratoire prolongée
Augmentation du temps inspiratoire avec pause constante au cours de la VVC PIP-P1 P2 PIP
Pression trachéale Resistance du tube endo-trachéal ΔPet
Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
Courbe pression volume normale chez un patient conscient debout Courbure liée à la pression transmurale Courbure liée à la pression pulmonaire Courbe P-V= somme des pressions transpulmonaires (Pw) et pulmonaires (PL). La CRF est obtenue quand la somme des 2 pression opposées est nulle.
Réalisation Pratique de la Courbe pression-volume en réanimation Méthode de Mesure Quasi-Statique Insufflation continue à débit constant - Pas de débranchement du patient. - Pas de Modification du volume pulmonaire avant la manœuvre. - Construction courbe P-V sur l écran du respi = 10s - Procédure entière = 2 min. - Perte de volume liée à conso d O2 = négligeable. - Simple à réaliser au lit du malade sans nécessité d équipement particulier autre qu un respirateur. Mankikian & Coll Crit Care Med 1983
Applications cliniques ) s r e ( lit C R F e v o b a e m lu o v.6 1.2 1.8 0.4 0 normal lower inflection point ARDS upper inflection point 0 0 10 20 30 40 airway pressure (cm H 2 O)
Boucles pression-volume
Boucles pression-volume
Boucles pression-volume
Boucles pression-volume
Boucles pression-volume
Boucles pression-volume
Courbe débit-volume Augmentation des résistances à l expiration Diminution des résistances à l expiration
Conclusion Les ventilateurs permettent la surveillance en continue des courbes pression-volume Nécessité de connaître les principes physiopathologiques De nombreuses limites! Fonction des paramètres de la ventilation mécanique Nécessite la sédation voir la curarisation du patient Difficultés pour l identification des points d inflexion Peut nécessiter une pression oesophagien pour différencier les effets liés aux poumons de ceux de la cage thoracique La portion expiratoire peut être plus utile que la portion inspiratoire Mesures globales
Qui regarde le patient?