Recommandation HAS Polyarthrite rhumatoïde 18 Mars -15 h Intervenants : Dr Milka Maravic (Paris) Dr Gaël Mouterde (Montpellier) Dr J. Favre-Bonté (HAS)
Diagnostic et prise en charge de la PR Introduction Quand évoquer le diagnostic d une PR? Devant une arthrite touchant au moins deux articulations avec un gonflement articulaire, (synovite ou épanchement), des douleurs d horaire inflammatoire, une raideur matinale, une ténosynovite Comment poser le diagnostic? Sur des arguments cliniques, biologiques, d imagerie, et après l élimination d autres affections
Diagnostic et prise en charge initiale de la PR Le diagnostic clinique positif de PR est évoqué s il existe plusieurs des signes cliniques suivants : Raideur matinale > 30 minutes Durée d évolution des symptômes > 6 semaines Arthrite d au moins 3 articulations touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes proximales IPP des mains Douleur à la pression des métatarsophalangiennes (MTP) Atteinte symétrique
Diagnostic et prise en charge initiale de la PR Prescrire dès la 1 ère consultation avant l envoi au médecin spécialisé en rhumatologie Imagerie (érosion, pincement) Rx mains et poignets Face Et Rx Pieds Face, et de ¾ En grandeur normale + Rx des articulations douloureuses Biologie FR IgM (Elisa,Néphélométrie) Anti-CCP VS CRP Diagnostic différentiel Créatinine NFS Bandelette urinaire Transaminases Anticorps antinucléaire Radio thorax
Diagnostic et prise en charge initiale de la PR Avis spécialisé en rhumatologie nécessaire pour confirmer le diagnostic et prescrire le traitement de fond En cas de radio normales : Recherche érosions par échographie ou IRM Si doute sur une synovite à l examen : Échographie doppler Prise en charge globale de la PR La prise en charge de la PR (diagnostic, surveillance, suivi) est coordonnée par le médecin généraliste en collaboration avec le médecin spécialisé en rhumatologie et, avec les autres spécialistes et professionnels de santé (kinésithérapeute, ergothérapeute, etc. )
Prise en charge initiale de la PR Bilan initial Nombre d articulations gonflées (NAG) et douloureuses (NAD) Intensité de la douleur Échelle visuelle analogique du patient de l activité de la maladie (EVA globale) Calcul du DAS 28 pour apprécier l activité de la PR Recherche des manifestations extra-articulaires exemple : ténosynovites, syndrome de Raynaud, syndrome sec, nodules rhumatoïdes, vascularite Mesure du handicap fonctionnel par le HAQ Évaluation des facteurs de risques cardio-vasculaires Facteurs pronostiques NAD, NAG Intensité du Syndrome inflammatoire (VS, CRP) Présence du FR Présence anti-ccp Présence d érosion DAS 28 > 3,2 Mesure du handicap fonctionnel par le HAQ 0,5
Prise en charge initiale de la PR DAS 28 (1/3) 28 articulations : 10 métacarpophalangiennes (MPC), 8 interphalangiennes proximales (IPP), 2 IP pouces, 2 poignets, 2 coudes, 2 épaules, 2 genoux VS NAD NAG EVA : appréciation globale de la maladie évaluée par le patient sur une échelle visuelle analogique (0-100)
Prise en charge initiale de la PR DAS 28 (2/3) DAS 28 = [0,56 articulations douloureuses] + [0,28 nombre synovites] + [0,7 Ln (vitesse de sédimentation)] + [0,014 (appréciation globale de la maladie par le patient)] Exemple : Nombre d' articulations douloureuses (0-28) Nombre d' articulations gonflées (0-28) 9 17 Vitesse de sédimentation Evaluation globale par le patient de son état général (mm) Das 28 correspondant à activité de la maladie élevée 41 80 6,55
Prise en charge initiale de la PR Réponse thérapeutique mesurée par le DAS 28 (3/3) Réponse thérapeutique (Différence DAS 28 initial et final) DAS Activité différence > 1,2 0,6 < différence <1,2 différence 0,6 DAS 3,2 Faible niveau activité Bonne réponse 3,2 <DAS 5,1 Modérément active Réponse modérée DAS > 5,1 Très active Non réponse
Traitement de la PR initiale Débuter le traitement de fond le plus précocement possible PR active sans signe de sévérité Méthotrexate (MTX) PO en 1ère intention De 10 mg à 25 mg / semaine et réévaluation toutes les 4 à 8 sem sur le DAS 28 pour adaptation posologique Association aux folates en cas de troubles digestifs Alternative si CI au MTX Léflunomide : 20 mg /j sans dose de charge ou Sulfasalazine : 1 g/jr jusqu à 2 à 3 g/j Alternative si intolérance ou insuffisance de réponse au MTX MTX sous forme parentérale (IM, SC) Traitement symptomatique - +/- infiltrations
Traitement de la PR initiale Débuter le traitement de fond le plus précocement possible PR active sévère d emblée HAQ > 0,5 Association de traitements 1 Adalimumab + MTX Etanercept + MTX Infliximab + MTX MTX + SLZ + HCQ + Corticoïdes Lésions structurales Manifestations Systémiques hors ténosynovites Traitement symptomatique - +/- infiltrations 1 cités par ordre alphabétique
Place de la corticothérapie dans la PR Toujours en association avec un traitement de fond et Après confirmation du diagnostic Indication et durée du ressort de l avis spécialisé Eventuellement dans l attente de l effet du traitement de fond Corticothérapie orale à 1/2 vie courte, en dose unique le matin : Prednisone ou dérivés Posologie minimale efficace 10 mg/jour ou 0,15 mg/kg/jr avec objectif de sevrage complet Durée la plus courte possible : Modifier la stratégie thérapeutique en cas de corticodépendance car traduit une inefficacité du traitement de fond Mesures associées : Mesures hygiéno-diététiques, DMO si corticothérapie 7.5mg/j 3 mois, IPP non recommandés * http//:www.afssaps.sante.fr
PR en Phase d état Critères res pour changer de traitement de fond Survenue d événement(s) indésirable(s) ou intercurrent(s) jugés(s) incompatible(s) avec la poursuite du traitement Insuffisance d efficacitd efficacité clinique sur des critères res d activitd activité critères res d activitd activité cliniques : NAG, NAD, durée e de la raideur matinale niveau global d activitd activité évalué par le patient (EVA) niveau global d activitd activité évalué par le médecinm critères res biologiques : (VS), protéine C réactive r (CRP) calcul du DAS 28 pour évaluer le niveau d activitd activité et la réponse r au traitement de fond Insuffisance d efficacitd efficacité structurale (progression de lésions existantes ou survenue de nouvelles lésions (érosions, pincements articulaires) à partir des radiographies standard Impossibilité de réduire r une corticothérapie rapie associée à une posologie acceptable quant au rapport bénéfice/risque b individuel (par exemple de 0,1 à 0,15 mg/kg/j)
Contre-indications et bilan pré-thérapeutique avant instauration des anti-tnf α CI absolues (RCP) : Tuberculose active ou latente non traitée Infections sévères Insuffisance cardiaque modérée à sévère Hypersensibilité CI absolues (AP) : Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs Infections non contrôlées (dont VIH et Hépatite B) CI relatives (AP) : Lésions précancéreuses connues Infections (hépatite C) Interrogatoire et examen clinique ATCD ou comorbidités : infections, néoplasies, contage tuberculeux Examens complémentaires : Rx Thorax F + P IDR Tuberculine 5U Bandelette urinaire NFS, EPS Transaminases, Sérologies hépatites B et C, VIH AAN Test de grossesse Réalisation de : vaccins vivants si nécessaire Maladie démyélinisante du SNC
Proposition de stratégie thérapeutique de deuxième intention : pour un patient sous méthotrexate, insuffisant à dose maximale tolérée pendant au moins 3 mois LA PR est active et évolutive : DAS 28 > 5,1 OU DAS 28 > 3,2 ET corticodépendance OU lésions structurales radiologiques 2. Cités par ordre alphabétique
Proposition de stratégie thérapeutique de deuxième intention : pour un patient sous méthotrexate, insuffisant à dose maximale tolérée pendant au moins 3 mois
Proposition de stratégie thérapeutique
Que suivre? Comment? Modalités de suivi de la PR A quelle fréquence? Activité de la maladie NAD, NAG, intensité de la douleur, durée de la raideur matinale, EVA activité patient et médecin VS, CRP, Calcul du DAS 28 Recherche de manifestations extra-articulaires Tous les mois en cas de poussée évolutive et/ou de modification du traitement de fond Tous les 3 à 6 mois lorsque la maladie est stabilisée Progression structurale Radiographies Mains poignets et pieds de face en grandeur normale (1/1) Tous les 6 mois la première année Autres localisation guidées par la clinique Tous les ans pendant 3-5 ans et si changement de la stratégie thérapeutique Handicap fonctionnel Tolérance Traitements Interrogatoire, HAQ En adéquation avec les RCP et le contexte clinique Au moins une fois par an Régulièrement Morbidité cardiovasculaire Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires et suivi de leur correction (arrêt du tabac, dyslipidémie, HTA, diabète, obésité, décroissance corticothérapie) Régulièrement