V Diabète Dr Thierry CARDOSO, épidémiologiste, CIRE Antilles-Guyane V.1. Contexte La prévalence du diabète et de ses complications, en particulier néphrologiques, est considérée comme élevée aux Antilles. De plus, le mode de vie et les comportements alimentaires sont susceptibles de s y modifier rapidement et d y favoriser l incidence du diabète et de ses complications. Pourtant, peu de données épidémiologiques récentes sont disponibles en ce qui concerne le diabète. En Martinique, la seule étude de prévalence du diabète a été réalisée par l ORSTOM en 1981 sur 359 personnes âgées de 15 ans et plus, sans mesure de la glycémie veineuse. La prévalence du diabète y a été estimée sur simple déclaration du patient et/ou traitement pharmacologique à 4,5 % (1). A la même époque (1984-1985), l Inserm a réalisé en Guadeloupe une étude de prévalence du diabète avec mesure de la glycémie veineuse chez 1 036 personnes âgées de 18 ans ou plus (2). La présence d un diabète était définie par la déclaration d un traitement par régime et/ou médicaments et/ou une glycémie veineuse 8.0 mmol/l (> 140 mg/dl). La prévalence du diabète était alors de 6,6 %, se répartissant en 5,7 % chez les hommes et 7,5 % chez les femmes ; 80 % des personnes avaient un diabète déjà connu. Pour comparaison, en France métropolitaine, la prévalence du diabète traitée pharmacologiquement a été estimée par l Assurance maladie à 3 % en 1998, sur la base des remboursements d insuline et d antidiabétiques oraux dans la population totale (3). ESCAL apporte, en Martinique et pour l année 2004, une nouvelle estimation de la prévalence du diabète autodéclaré, ainsi que la caractérisation des personnes diabétiques et des modalités de traitement du diabète, à partir d un échantillon de 1 504 personnes âgées de 16 ans et plus. V.2. Méthode Concernant spécifiquement le diabète, les 1 504 personnes de 16 ans et plus de l enquête ESCAL ont précisé lors de la première visite au domicile si elles avaient déjà bénéficié d un dosage de la glycémie veineuse, si un professionnel de santé leur avait déjà dit qu elles avaient un diabète et, dans ce cas, quelles étaient les modalités du traitement du diabète (diététique seule, antidiabétiques oraux, insuline). La présence d un diabète a été définie dans les analyses suivantes par la déclaration d un diagnostic posé par un professionnel de santé ou par l existence d un traitement par diététique ou médicaments. Les autres caractéristiques principales des personnes diabétiques connues étaient également recueillies par questionnaire : ancienneté du diabète, type de régime suivi, fréquence de suivi du régime, exercice physique et fréquence d exercice. Trois types de corrections ont été apportés aux résultats bruts obtenus sur l échantillon d ESCAL. Premièrement, les taux présentés correspondent à des données pondérées afin de prendre en compte le suréchantillonnage géographique. Deuxièmement, dans la section extrapolant les résultats pondérés à la population martiniquaise adulte, les taux ont été redressés sur la structure d âge et sexe de la population martiniquaise. Puis, dans la section comparant la prévalence du diabète déclaré et traité en Martinique par rapport à la Métropole, les taux ont été standardisés sur la structure d âge de la population métropolitaine (Insee, année 2000). Une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée à chaque fois que des ajustements ont été nécessaires pour prendre en compte d éventuels facteurs de confusion. V.3. Résultats 1. Déclaration de mesure de glycémie Parmi les 1 504 personnes interrogées âgées de 16 ans et plus, 76 % ont déclaré avoir déjà bénéficié d une mesure de la glycémie ; 21 % n avoir jamais bénéficié d une glycémie ; 3 % ne pas savoir si elles avaient déjà bénéficié d une mesure de la glycémie et 5 personnes n ont pas répondu à cette question. - 61 -
Il n y avait pas de différence significative quant à la répartition par sexe (p=0,27) et âge (p=0,65) entre celles qui savaient (N=1 447) et celles qui ne savaient pas si elles avaient déjà bénéficié d une mesure de la glycémie (n=52). En revanche, dans le sous-groupe de personnes qui savaient si oui ou non elles avaient déjà bénéficié d un dosage de la glycémie (n=1 447), les hommes par rapport aux femmes (29 % versus 16 %, p < 10-4), les plus jeunes (p < 10-4) et les personnes sans surpoids (p < 10-4) ont plus souvent déclaré n avoir jamais eu de glycémie mesurée (Tableau V.1). 2. Prévalence du diabète 2.1. Diabète déclaré Parmi les 1 504 personnes interrogées âgées de 16 ans et plus, 136 personnes (93 femmes et 43 hommes) ont déclaré un diabète connu. Seules 2 de ces personnes ont déclaré un diabète traité par insuline et diagnostiqué avant l âge de 30 ans, pouvant évoquer un diabète de type 1. Toutefois, l une de ces 2 personnes était en surpoids et l autre était obèse, ce qui ne permet pas une typologie plus précise. Un seul cas de diabète gestationnel a été rapporté, lequel n a pas été considéré comme un cas de diabète dans l analyse et n est pas inclus dans les 136 cas étudiés ici. La prévalence du diabète déclaré est de 8,3 % [7,1 10], tous sexes confondus, soit 9,9 % chez les femmes et 6,1 % chez les hommes. La différence observée entre sexes est statistiquement significative (p < 0,009) mais disparaît après ajustement sur l âge et le statut pondéral (OR ajusté = 1,45 ; p = 0,07). La prévalence du diabète déclaré augmente avec l âge de près de 2 % chez les personnes âgées de moins de 45 ans à 18 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus, indépendamment du sexe (p < 10-4). - 62 -
2.2. Diabète traité pharmacologiquement Le diabète traité pharmacologiquement correspond à la déclaration de la prise d antidiabétiques oraux et / ou d insuline, ce qui exclut les cas de diabète traité par diététique seule. La prise de traitement antidiabétique a été retrouvée exclusivement chez des personnes qui ont déclaré être diabétiques, soit 110 personnes (sur 129 répondants), se répartissant en 80 femmes et 30 hommes. La prévalence du diabète déclaré et traité pharmacologiquement est de 7 % [5,7 8,4], soit 8,6 % chez les femmes et 4,5 % chez les hommes La différence observée entre sexes est statistiquement significative (p < 0,002) et persiste après ajustement sur l âge et le statut pondéral (OR ajusté = 1,9 [1,2-3,0]). La prévalence du diabète traité augmente avec l âge de près de 1 % chez les personnes âgées de moins de 45 ans à 17 % chez celles de 65 ans et plus (p < 10-4), indépendamment du sexe (figure V.2). 2.3. Prévalence du diabète en fonction du statut pondéral - 63 -
La prévalence du diabète déclaré est plus importante chez les personnes présentant une obésité après ajustement sur le sexe et l âge (OR ajusté = 2,8 ; [1,7-4,6]) (tableau V.2). La prévalence du diabète traité augmente tant chez les personnes en surpoids (OR ajusté = 1,7 ; [1-2,9]) que chez les personnes présentant une obésité (OR ajusté = 2,4 ; [1,4 4,2]) après ajustement sur le sexe et l âge. La prévalence du diabète déclaré est respectivement de 14,5 % et 3,1 % chez les personnes ayant un rapport tour de taille / tour de hanche au-dessus ou en dessous de la normale. 2.4. Prévalence du diabète en fonction du niveau de pression artérielle et de l hypertension artérielle La prévalence du diabète déclaré augmente avec le niveau de pression artérielle : de près de 6 % chez les personnes ayant une pression artérielle inférieure à 130/80 mmhg à 18 % lorsqu elle est supérieure ou égale à 160/95 mmhg (p < 10-5 ). Parmi les personnes qui ne sont pas traitées par antihypertenseur et dont la pression artérielle est inférieure à 130/80 mmhg (n=554), la prévalence pondérée du diabète est de 3,6 % [2-6]. 2.5. Prévalence du diabète déclaré en fonction du niveau socio-économique La prévalence du diabète déclaré est plus élevée chez les personnes ayant un niveau socio-économique «bas» (10 %, OR ajusté = 1,9 [1 3,5]) à «très bas» (14 %, OR ajusté = 2,3 [1,3 4,3]) et plus chez les femmes que chez les hommes (OR ajusté = 2 [1,2 3,1]), que chez les personnes ayant un niveau socio-économique «très élevé» à «moyen» (3 %) indépendamment de l âge et du statut pondéral. - 64 -
3. Caractéristiques des diabétiques connus 3.1 Type de traitement Parmi les personnes qui ont déclaré un diabète (n=136), un traitement antidiabétique oral ou par insuline a été retrouvé dans 87 % des cas : antidiabétiques oraux dans 62 % des cas, insuline dans 22 % des cas, insuline et anti-diabétiques oraux combinés dans 3 % des cas. Un traitement par diététique seule était déclaré par 13 % des diabétiques (tableau V.5). Le traitement s intensifie avec l âge, chez les hommes comme chez les femmes, du traitement diététique seul vers les antidiabétiques oraux puis l insulinothérapie. Au sein des diabétiques traités (n= 110), le traitement par antidiabétiques oraux est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (75 % versus 60 %, p=0,14), alors que le traitement par insuline est moins fréquent (20 % versus 29 %, p=0,3). Parmi les diabétiques déclarés, le traitement par diététique seule est également moins fréquent chez les femmes que chez les hommes (11 % versus 17 %). Toutefois, ces différences ne sont pas statistiquement significatives. 3.2 Caractéristiques des personnes diabétiques - 65 -
Sur 136 diabétiques, 119 ont répondu à la question sur l ancienneté de leur diabète. Parmi ceux-ci, 28 % (n = 33) présentent un diabète depuis moins de 5 ans, 25 % (n = 29) depuis au moins 5 ans mais moins de 10 ans et 48 % (n = 57) depuis au moins 10 ans. L âge moyen des diabétiques est de 63 ans [61 65], ou 66 ans [63 68] lorsque ce groupe est restreint aux personnes traitées pharmacologiquement. Dans l ensemble, 3 diabétiques sur 4 ont une surcharge pondérale et 2 sur 3 une obésité abdominale. Deux diabétiques sur 3 ont une pression artérielle au dessus des nouvelles normes spécifiques au diabète (130/80 mmhg). (Tableau V.6). Les caractéristiques des personnes diabétiques traitées pharmacologiquement sont similaires à celles des personnes diabétiques autodéclarées tant pour les hommes que pour les femmes (tableau V.7). 3.3 Les régimes suivis Régime «réduisant l apport de sucres dits rapides» Parmi l ensemble des diabétiques connus, 89 % déclarent avoir suivi au cours des 12 derniers mois un régime alimentaire réduisant l apport de sucres dits «rapides», même de façon irrégulière : soit 64 % [38-83] des personnes traitées par diététique seule, 91 % [82-96] de celles traitées par antidiabétiques oraux, 98 % [88-100] de celles traitées par insuline et 100 % de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les personnes diabétiques traitées qui déclarent suivre un tel régime, 87 % [ 96-97] déclarent le suivre tous les jours ou presque, 5 % 4 à 5 jours par semaine, 6 % 1 à 3 jours par semaine et 2 % déclarent ne jamais suivre ce régime. Régime «contrôlant la consommation de fruits, féculents et légumes riches en sucres» Parmi l ensemble des diabétiques, 76 % [64-85] déclarent avoir suivi un régime alimentaire pour contrôler la consommation de fruits, féculents et légumes riches en sucre au cours des 12 derniers mois, même de façon irrégulière : soit 48 % [24-73] des personnes traitées par diététique seule, 79 % [63-89] de celles traitées par antidiabétiques oraux, 80 % [52-94] de celles traitées par insuline et 100 % de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les personnes diabétiques traitées qui déclarent suivre un tel régime, 85 % déclarent le suivre tous les jours ou presque, 4 % 4 à 5 jours par semaine et 11 % 1 à 3 jours par semaine. - 66 -
Régime «augmentant la consommation de légumes pauvres en sucre» Parmi l ensemble des diabétiques, 79 % déclarent avoir suivi un régime alimentaire pour augmenter la consommation de légumes pauvres en sucre au cours des 12 derniers mois, même de façon irrégulière : soit 64 % [38-83] des personnes traitées par diététique seule, 79 % [63-90] de celles traitées par antidiabétiques oraux, 86 % [55-97] de celles traitées par insuline et 100 % de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les personnes diabétiques traitées qui déclarent suivre un tel régime, 82 % déclarent le suivre tous les jours ou presque, 5 % 4 à 5 jours par semaine, et 13 % 1 à 3 jours par semaine. Régime «contrôlant les apports en graisses en général et diminuant les graisses d origine animale» Parmi l ensemble des diabétiques, 72 % [61-81] déclarent avoir suivi un régime alimentaire pour contrôler les apports en graisses en général et diminuer les graisses d origine animale au cours des 12 derniers mois, même de façon irrégulière : soit 60 % [33-82] des personnes traitées par diététique seule, 77 % [61-87] de celles traitées par antidiabétiques oraux, 69 % [46-85], de celles traitées par insuline, et 57 % [9-94] de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les diabétiques traités qui déclarent suivre ce régime, 86 % déclarent le suivre tous les jours ou presque, 5 % 4 à 5 jours par semaine, et 9 % 1 à 3 jours par semaine. Régime «pour perdre du poids ou pour le contrôler en modifiant l alimentation de façon globale» Parmi l ensemble des diabétiques, 32 % [22-44] déclarent avoir suivi un régime pour perdre du poids ou pour le contrôler en modifiant l alimentation de façon globale au cours des 12 derniers mois, même de façon irrégulière : soit 33 % [14-61] des personnes traitées par diététique seule, 34 % [22-49] de celles traitées par antidiabétiques oraux, 24 % [10-46] de celles traitées par insuline et 43 % [5-90] de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les personnes diabétiques traitées qui déclarent suivre un tel régime, 76 % déclarent le suivre tous les jours ou presque, 3 % 4 à 5 jours par semaine, et 21 % 1 à 3 jours par semaine. 3.4 L activité physique Parmi l ensemble des personnes diabétiques, 22 % [15-31] déclarent avoir pratiqué une activité physique pour leur diabète au cours des 2 dernières semaines précédant le jour de l enquête : soit 33 % [14-61] des personnes traitées par diététique seule, 22 % [13-34] de celles traitées par des antidiabétiques oraux, 18 % [6-42], de celles traitées par insuline, et aucune de celles traitées par association antidiabétiques oraux et insuline. Parmi les personnes diabétiques traitées qui déclarent pratiquer une activité physique, elles sont 70 % à déclarer la pratiquer tous les jours ou presque et 30 % 1 à 3 jours par semaine. 4. Extrapolation à la population de la Martinique des résultats principaux obtenus à partir de données de l échantillon de l enquête ESCAL Afin d extrapoler à la population de la Martinique la prévalence du diabète, les estimations obtenues sur l échantillon d ESCAL ont été redressées sur la structure par âge et sexe de la population martiniquaise. Chez les adultes de 16 ans et plus, la prévalence redressée du diabète déclaré est estimée à 6,5 % [5,4-7,9] à la Martinique, soit 8,1 % [6,5-10,1] chez les femmes et 4,7 % [3,3-6,5] chez les hommes. Par tranche d âge, la prévalence du diabète déclaré augmente de 1,7 % [1-3] entre 16 et 44 ans, à 10 % [7,5-13,3] entre 45 et 64 ans et 18 % [14,2-23] à partir de 65 ans. La prévalence redressée du diabète traité par anti-diabétiques oraux ou par insuline est estimée à 5,1 % [4,2-6,3], soit 6,8 % chez les femmes et 3,4 % chez les hommes. Après standardisation sur la structure d âge de la population métropolitaine, la prévalence du diabète traité est de 4,8 %. - 67 -
V.4. Discussion Prévalence du diabète en Martinique, tendance et comparaison aux données métropolitaines ESCAL permet d actualiser les données disponibles sur la prévalence du diabète en Martinique et confirme le niveau élevé de celle-ci, ceci à partir d un large échantillon représentatif de la population martiniquaise. En 2004, la prévalence du diabète déclaré est estimée à 6,5 % [5,4-7,9], soit 8,1 % [6,5-10,1] chez les femmes et 4,7 % [3,3-6,5] chez les hommes. En prenant en compte uniquement le diabète pharmacologiquement traité, la prévalence est alors de 5,1 % [4,2-6,3], soit 3,4 % chez les hommes et 6,8 % chez les femmes. Comparée à la population métropolitaine globale dans laquelle la prévalence du diabète traité pharmacologiquement a été estimée à 3 % en 1998 (3), la prévalence du diabète traité en Martinique est estimée à 4,8 % après redressement sur l âge et le sexe de la population martiniquaise et standardisation sur la structure d âge de la population métropolitaine pour permettre cette comparaison. Examinée par tranches d âge, la prévalence du diabète traité apparaît toujours supérieure à la Martinique par rapport à la Métropole. Comme en Métropole, la prévalence du diabète augmente avec l âge. Avant 45 ans, la prévalence du diabète traité est estimée à 0,5 % en Martinique, ce qui est un peu moins important qu en Métropole où les chiffres sont de 1 % avant 40 ans et 1,27 % entre 40 et 44 ans (3). Entre 45 et 64 ans, la prévalence est globalement plus élevée en Martinique (8,7 %) qu en Métropole où elle varie de 2,4 % à 8,4 %. Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, la différence est plus marquée, la prévalence étant de 18 % en Martinique et 11 % en France métropolitaine (3), ce taux étant l un des plus élevés de la Caraïbe (9). L évolution de la prévalence du diabète dans le temps peut être approchée par les deux études antérieurement réalisées en Martinique et Guadeloupe. En 1984, la prévalence du diabète autodéclaré et/ou traité pharmacologiquement en Martinique avait été estimée par l ORSTOM à 4,5 % contre 7 % dans l échantillon ESCAL 20 ans plus tard (1). L enquête de l Inserm sur la Guadeloupe, contemporaine de celle de l ORSTOM, avait estimé la prévalence du diabète à 6,6 %, soit 5,7 % chez les hommes et 7,5 % chez les femmes (80 % des personnes avaient un diabète déjà connu). On en déduit que la prévalence du diabète connu dans cet échantillon était d environ 5 %. Une augmentation de la prévalence du diabète semble donc bien avoir eu lieu à la Martinique. Celle-ci peut être liée à l augmentation de l obésité et aux modifications de mode de vie. Elle peut également résulter d un meilleur dépistage du diabète, des modifications des critères internationaux du diabète qui ont eu lieu récemment et/ou d une augmentation de la durée de vie des diabétiques. Malheureusement, ESCAL ne comprenait pas de mesure de la glycémie veineuse, qui elle seule aurait permis d explorer certaines de ces hypothèses. Le dépistage du diabète dans la population passe par la pratique de la glycémie. A l instar de l étude sur le dépistage du diabète à partir des données de l échantillon permanent des assurés sociaux (5), nous avons pu montrer dans ESCAL que la mesure de la glycémie est plus fréquemment pratiquée chez les femmes, les personnes les plus âgées, celles qui présentent une pression artérielle élevée et une surcharge pondérale. Il est certes reconnu que le risque lié au diabète s accroît avec l âge et l indice de masse corporelle. La relation avec le sexe est plus complexe. En Métropole, où la prévalence du diabète est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, la glycémie est plus fréquemment pratiquée chez les femmes, ce qui semble impliquer un suivi médical plus régulier chez les femmes en Métropole. Cette hypothèse est également probable à la Martinique. En opposition avec les données métropolitaines, la prévalence du diabète déclaré est plus importante à la Martinique chez les femmes que chez les hommes. Il s agit d une caractéristique constamment retrouvée dans les autres départements d outre-mer (Guadeloupe, Guyane, Réunion) (6, 7, 8). Les données réunionnaises ne semblent pas imputer cet excès féminin de diabète à un dépistage plus fréquent chez la femme, l étude Redia ayant inclus la mesure systématique de la glycémie à jeun. Il s agirait donc bien d une incidence plus élevée chez la femme, peut être liée à la plus grande fréquence de facteurs de risque (surpoids, sédentarité). - 68 -
Caractéristiques des personnes diabétiques en Martinique L âge moyen des personnes diabétiques d ESCAL est de 63 ans. Parmi celles traitées pharmacologiquement, l âge moyen est de 66 ans, comparable à l âge moyen (65 ans) des personnes diabétiques traitées de l étude Entred (10) mais supérieur à celui des diabétiques de type 2 traités de La Réunion (12). La proportion d obésité (37 % versus 34 %) et de surpoids (38 % vs 40 %) est comparable entre les personnes diabétiques traitées d ESCAL et d Entred, bien que dans l enquête Entred il s agisse de données de poids et taille autodéclarées, ce qui sous-estime de façon importante l indice de masse corporelle (13). Si l on prend en compte ce biais, le surpoids et l obésité pourraient donc être plutôt moins fréquents chez les diabétiques martiniquais, ce qui peut souligner l importance d autres facteurs de risque, tels que le mode de vie, le stress ou une susceptibilité génétique des martiniquais face au diabète. Deux diabétiques traités sur trois (67 %) sont hypertendus dans ESCAL, versus 54 % dans Entred. Ces données sont toutefois peu comparables, car il s agit dans Entred d une pression artérielle mesurée moins précisément (fréquemment mesurée au centimètre et non au millimètre près). Dans ESCAL, parmi les personnes diabétiques traitées, 22 % recevaient de l insuline seule et 3 % de l insuline associée à un antidiabétique oral. En Métropole, en 1998, 20 % des personnes diabétiques traitées l étaient par insuline (14% par insuline seule) avec une population qui comprend toutefois au moins 6% de diabétiques de type 1, traités exclusivement par insulinothérapie (10). Restreinte à la population de diabétiques de type 2, ce ne sont plus que 17 % des diabétiques métropolitains qui étaient traités par insuline en 2001 (www.invs.sante.fr/entred), mais ce chiffre serait en augmentation. Les données réunionnaises font également état d une prise en charge du diabète par insuline plus fréquente qu en Métropole dans le diabète de type 2 (12). Dans ESCAL, nous avons estimé à 13 % la proportion de diabétiques traités par diététique seule. Cette proportion serait actuellement beaucoup plus faible en Métropole d après des données récentes encore non publiées (Ecodia 2005-2006). Si les nouvelles recommandations de prise en charge du diabète insistent sur une prise en charge plus précoce et plus intensive, ce qui conduira à réduire la proportion de personnes diabétiques traitées par diététique seule, les modifications dites hygiéno-diététiques restent la pierre angulaire du traitement du diabète. Il était donc intéressant de constater ces pratiques dans ESCAL. De façon générale, ces pratiques sont plus fréquemment dirigées vers une alimentation pauvre en sucres rapides, puis vers un contrôle des fruits, féculents et légumes riches en sucre, une augmentation de la consommation de légumes pauvres en sucre, un contrôle des apports en graisses, que vers un contrôle global de l alimentation pour perdre ou contrôler son poids ou qu une activité physique. Ainsi, seulement une personne diabétique sur cinq déclare pratiquer une activité physique. Dans le groupe sans traitement pharmacologique, il s agit seulement d un tiers des personnes. Une personne diabétique sur trois déclare suivre un régime «pour perdre du poids ou pour le contrôler en modifiant l alimentation de façon globale». Il est également intéressant de noter que le régime déclaré, quelle que soit sa modalité, est moins fréquemment suivi par les personnes diabétiques traitées par diététique seule, et plus fréquemment par celles ayant un traitement plus lourd, donc probablement un diabète plus évolué. Voilà qui laisse une large place aux possibilités d intervention pour une meilleure prise en charge diététique et activité physique afin d obtenir un meilleur équilibre glycémique. Il sera intéressant dans ce cadre de poursuivre cette analyse en confrontant les données des enquêtes alimentaires réalisées dans ESCAL à ces données déclaratives des diabétiques. Il n est par ailleurs pas possible de comparer actuellement la prise en charge diététique des diabétiques avec celle réalisée en Métropole, l étude Entred n ayant pas interrogé les personnes diabétiques d une façon similaire. L étude nationale nutrition santé, actuellement menée en Métropole, apportera en revanche prochainement des données comparables. En conclusion, les résultats d ESCAL, en confirmant la prévalence élevée du diabète en Martinique par rapport à la Métropole, ainsi que sa progression probable, doivent servir de signal d alarme pour déclencher les actions de prévention ciblées sur les sujets les plus exposés. La prise en charge nutritionnelle des diabétiques à la Martinique est un autre élément clef de la prévention des complications du diabète qui ressort de cette étude. - 69 -