Taux de césariennes : entre convictions et interrogations

Taux de césariennes : entre convictions et interrogations

Position du dogme Taux de césariennes : WHO consensus pas de bénéfice additionnel au-delà de 10 à 15% World Health Organization, Lancet 1985

Position du dogme Comment déterminer le taux «idéal» de césariennes?

Risques de la césarienne Biais d indication Raisonner sur des populations à bas risque Analyse en ITT Ne pas comparer césarienne vs voie basse Comparer césarienne élective vs voie basse planifiée Références issues de revues de haut niveau scientifique entre 01/01/2000 et 31/03/2012 = 2

Mortalité maternelle et mode d accouchement Primipares à bas risque Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle 1996-2003 Enquête Nationale Périnatale 1998 & 2003 Mortalité associée au mode d accouchement Mortalité (/100,000 procédures) IC 95% Voie basse 0.80 0.38-1.44 CS en cours de travail 5.16 0.62-8.90 CS programmée 3.00 2.40-9.70 Deneux-Tharaux C, Saucedo M

Mortalité maternelle et mode d accouchement Mortalité liée au mode d accouchement (/100,000) Mortalité maternelle Tentative de VB 0.4-1.2 Cs programmée 1.1-3.0 Clark SL, Am J Obstet Gynecol 2008 Deneux-Tharaux C, Saucedo M

Mortalité périnatale et mode d accouchement Etude de cohorte rétrospective Registre de naissances et registre de la mortalité périnatale Toutes les naissances uniques en présentation céphalique à terme en Ecosse entre1988 et 2007 (N=1 012 266) Exclusion des morts périnatales liées à des MFIU antepartum ou à des anomalies congénitales Subdivision en morts liées à une anoxie intrapartum ou à toute autre cause Pasupathy D, JAMA 2009

Mortalité périnatale et mode d accouchement Pasupathy D, JAMA 2009

Mortalité périnatale et mode d accouchement Pasupathy D, JAMA 2009

Mortalité périnatale et mode d accouchement NN vivant VB spontanées 738,907 (73.1) NN mort intrapartum par anoxie (n=432) 163 (37.7) NN mort intrapartum par autres causes (n=287) <0.001 178 (62.0) Mortalité /100.000 <0.001 46.1 Extractions instrumentales 129,217 (12.8) 96 (22.2) <0.001 35 (12.2) 0.77 101.2 CS en cours de travail 95,122 (9.4) 173 (40.1) <0.001 65 (22.7) <0.001 249.5 CS programmées 48,301 (4.8) 0 <0.001 9 (3.1) 0.19 18.6 Pasupathy D, JAMA 2009

Mortalité périnatale et mode d accouchement Mortalité liée au mode d accouchement (/100,000) Mortalité périnatale Tentative de VB 44.8-73.7 Cs programmée 0-18.6

Synthèse des données épidémiologiques Mortalité liée au mode d accouchement (/100,000) Mortalité maternelle Mortalité périnatale Tentative de VB 0.4-1.2 44.8-73.7 Cs programmée 1.1-3.0 0-18.6

Indicateurs périnatals inter-réseaux d IDF Périnat-ARS-IDF

Carte des territoires d action des réseaux en 2012

Indice de développement humain 2

Indice IDH2 en 2006 par département

Nombre d accouchements et de naissances vivantes enregistrées (PMSI 2011)

Taux de césariennes (PMSI 2011)

Mortinatalité estimée par les séjours des mères (PMSI 2011)

Taux de décès infantiles pour 1000 naissances vivantes (PMSI 2011)

Décès maternels sur 5 ans (PMSI 2007 à 2011)

Césariennes dans le réseau MYPA Base de données de juin 2013

Nombre de cas inclus par maternité Césariennes D Maternité Nb % réseau N CHI Meulan 18 4,7% Clinique St-Germain 35 9,1% Clinique St-Louis 20 5,2% Hôpital Privé Ouest Parisien 23 6,0% CH Rambouillet 10 2,6% CH Versailles 21 5,5% Hôpital Privé de Versailles 74 19,2% Hôpital Privé de Parly2 33 8,6% CH Mantes 41 10,6% CHI Poissy St-Germain 110 28,6% Total 385 100,0%

Répartition des types de césarienne par hôpital Maternité en travail prog en urgence programmée Total n CHI Meulan 67% 33% 100% 18 Clinique St-Germain 37% 6% 57% 100% 35 Clinique St-Louis 70% 10% 20% 100% 20 Hôpital Privé Ouest Parisien 52% 4% 43% 100% 23 CH Rambouillet 70% 30% 100% 10 CH Versailles 48% 52% 100% 21 Hôpital Privé de Versailles 27% 1% 72% 100% 74 Hôpital Privé de Parly2 24% 6% 70% 100% 33 CH Mantes 66% 34% 100% 41 CHI Poissy St-Germain 42% 8% 50% 100% 110 Total 44% 4% 52% 100% 385 P=0,0002

Recommandations Janvier 2012

Perspectives Selon l enquête nationale périnatale de 2010, le taux de césariennes s est stabilisé depuis le début des années 2000. En France, une femme sur cinq donne naissance par césarienne. Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Une hétérogénéité des pratiques a été cependant relevée par différentes enquêtes, en particulier entre les différents établissements et les différents départements. Plusieurs types de facteurs, liés entre eux, peuvent influer sur le nombre d actes de césarienne : les caractéristiques des femmes, celles des maternités, et les pratiques médicales. Sans qu aucun d entre eux ne puisse être la seule variable explicative des taux de césariennes programmées et des variations rapportées dans les différentes enquêtes. Le taux global de césariennes programmées ne semble pas le critère le plus pertinent à la mise en place d un programme d amélioration des pratiques. En effet, il ne permet pas de prendre en compte la complexité et la diversité des situations médicales, l existence de populations maternelles différentes, la variabilité de l offre de soins selon les territoires, et autres éléments organisationnels. En outre, il ne rend pas compte de l existence possible de césariennes programmées pour des raisons autres que des indications médicales, que cela soit les césariennes sur demande maternelle mais aussi les césariennes programmées pour des raisons organisationnelles, de pratiques professionnelles, d offre de soins hétérogène sur le territoire, etc. Il serait intéressant de disposer de données de pratiques et/ou de réaliser une enquête prospective pour se doter d outils d analyse sur le chemin clinique des patientes enceintes selon chacune des situations cliniques et de s interroger sur les critères d évaluation les plus pertinents.

Projet d évaluation : Etudier les déterminants individuels, médicaux et organisationnels pouvant expliquer la variabilité du taux de césariennes au sein de MYPA

Recueil des indications de césariennes en cours de travail (terminologie homogène) Hypoxie fœtale : anomalies du RCF, procidence du cordon, HRP, allo-immunisation, LA méconial, RCIU, rupture utérine Disproportion foeto-pelvienne : stagnation de la dilatation, non engagement à dilatation complète, bassin pathologique, macrosomie fœtale, front, face Conditions locales défavorables : post terme et col défavorable, dystocie de démarrage, non mise en travail et rupture des membranes, échec de déclenchement

Recueil des indications de césariennes programmées (terminologie homogène) Utérus unicicatriciel (et cause secondaire) Utérus pluricicatriciel Présentation dystocique : siège, transverse Grossesse multiple Obstacle praevia : placenta praevia, fibrome praevia, Pathologie maternelle : pré-éclampsie ; diabète ; cholestase ; stéatose hépatique aigue gravidique ; néphropathie maternelle Demande maternelle

Déclenchements dans le réseau MYPA Césariennes Décle Maternité Nb % réseau Nb CHI Meulan 18 4,7% 22 Clinique St-Germain 35 9,1% 30 Clinique St-Louis 20 5,2% 25 Hôpital Privé Ouest Parisien 23 6,0% 17 CH Rambouillet 10 2,6% 39 CH Versailles 21 5,5% 43 Hôpital Privé de Versailles 74 19,2% 29 Hôpital Privé de Parly2 33 8,6% 20 CH Mantes 41 10,6% 48 CHI Poissy St-Germain 110 28,6% 75 Total 385 100,0% 348 Césariennes Déclenchements Nb % réseau Nb % réseau 18 4,7% 22 6,3% ain 35 9,1% 30 8,6% 20 5,2% 25 7,2% st Parisien 23 6,0% 17 4,9% 10 2,6% 39 11,2% 21 5,5% 43 12,4% ersailles 74 19,2% 29 8,3% arly2 33 8,6% 20 5,7% 41 10,6% 48 13,8% rmain 110 28,6% 75 21,6% 385 100,0% 348 100,0%

Terme de déclenchement Entre 33 +0 et 36 +6 SA : 5% Entre 37 +0 et 37 +6 SA : 7% Entre 38 +0 et 38 +6 SA : 17% A partir de 39 +0 SA : 71%