Les troubles bipolaires Marie Tournier Pôle du Professeur Verdoux - CH Charles Perrens Université Bordeaux Segalen Unité INSERM U657 de Pharmaco-épidémiologie
Épisodes thymiques bipolaires
Syndromes thymiques Groupe de symptômes Humeur Qualité Quantité Degré de variation/normale Durée de l humeur anormale Caractéristiques végétatives (sommeil, appétit, poids, libido) Caractéristiques cognitives (concentration, attention, mémoire) Contrôle des impulsions (suicide ) Caractéristiques comportementales (motivation, plaisir, intérêt, fatigabilité) Caractéristiques somatiques (céphalées, douleurs, tension musculaire)
Etat dépressif Syndrome constitué de 2 éléments fondamentaux Humeur dépressive Vision pessimiste du monde et de soi-même Douleur morale Anhédonie Diminution globale des forces pulsionnelles, de l activité motrice et des processus intellectuels = inhibition = perte de l élan vital Ralentissement psychomoteur Fatigue Parfois associés à Symptômes psychotiques Anxiété
Episode dépressif majeur Critères DSM IV CRITERE A: Durée : 2 semaines Changement par rapport au fonctionnement antérieur Au moins un des deux 1) Humeur dépressive toute le journée presque tous les jours (triste ou vide) 2) Diminution de l intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités toute la journée tous les jours Au moins 4 des symptômes suivants [ou 3 si (1) & (2) présents] 3) ou de poids significatifs (5%) ou ou de l appétit tous les jours 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours 6) Fatigue ou perte d énergie presque tous les jours 7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours 8) Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours 9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires avec ou sans plan précis ou tentative de suicide
Episode dépressif majeur Critères DSM IV CRITERE B: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte CRITERE C: souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants CRITERE D: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale CRITERE E: symptômes pas mieux expliqués par un deuil
Etat maniaque Période délimitée avec élévation anormale et persistante de l humeur pendant au moins une semaine ou nécessitant une hospitalisation avec humeur classiquement euphorique et exaltée mais souvent labile et irritable, avec hyperréactivité émotionnelle, hyperesthésie et hypersyntonie accélération des processus idéiques, tachypsychie, coq à l âne, logorrhée (accélération du débit verbal), jeux de mots, associations par assonance impression de supériorité intellectuelle qui augmente l estime de soi mégalomanie hyperactivité psychomotrice souvent désorganisée et improductive désinhibition et augmentation de la motivation, le patient peut ne pas avoir conscience du danger représenté par certaines conduites et avoir des conduites à risque telles que la conduite automobile, une hyperactivité sexuelle, la prise d alcool ou de substances, des achats inconsidérés. Parfois caractéristiques psychotiques hallucinations et idées délirantes le plus souvent congruentes à l humeur: thématiques mégalomaniaques ou messianique.
Épisodes (hypo)maniaque Critères DSM IV CRITERE A: Période délimitée avec élévation anormale et persistante de l humeur pendant au moins 1 semaine ou n importe quelle durée si hospitalisation CRITERE B: Au cours de cette période avec humeur perturbée au moins 3 des symptômes suivants (ou 4 si humeur seulement irritable) : 1) Augmentation de l estime de soi ou idées de grandeur 2) Réduction du besoin de sommeil 3) Plus grande communicabilité ou désir de parler constamment 4) Fuites de idées ou tachypsychie 5) Distractibilité (attention facilement attirés par des stimuli extérieurs) 6) Augmentation de l activité ou agitation psychomotrice 7) Engagement excessif dans des activités agréables mais risquées (achats, activité sexuelle )
Épisode maniaque critères DSM IV CRITERE C: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte CRITERE D perturbation de l humeur suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques CRITERE E: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale
Épisode hypomaniaque critères DSM IV CRITERE C: modifications indiscutables du fonctionnement, différent des périodes asymptomatiques CRITERE D perturbation de l humeur et modification du comportement manifestes pour les autres CRITERE E: sévérité non suffisante pour entraîner une altération du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou une hospitalisation ou des caractéristiques psychotiques CRITERE F: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale
Épisode mixte - Manie dysphorique Dépression mixte Critères diagnostiques: Etat mixte DSM IV: Épisode mixte=épisode maniaque + épisode dépressif (5 symptômes dépressifs hormis symptômes communs avec manie comme insomnie, agitation, trouble de la concentration) pendant au moins une semaine CIM X: Co-occurrence ou alternance rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs. Manie dysphorique= épisode maniaque +3 symptômes dépressifs Dépression mixte = épisode dépressif + 2 symptôme maniaques
Épisode mixte - Manie dysphorique Dépression mixte Prévalence féminine Tendance à la mixité symptomatique chez les adolescents Antécédents d épisodes et d hospitalisations antérieures nombreux Antécédents familiaux de dépression fréquents Taux élevé de tempérament dépressif antérieur
Diagnostic des troubles bipolaires de l humeur Trouble bipolaire type I Au moins un épisode maniaque ou mixte Trouble bipolaire type II Au moins un épisode dépressif majeur Au moins un épisode hypomaniaque
Phases du trouble bipolaire, NIMH Collaborative Depression Study Trouble bipolaire I, n=146 12,8 ans Trouble bipolaire II, n=86 13,4 ans dépression majeure dysthymie dépression majeure dysthymie dépression sub-syndromique manie ou hypomanie dépression sub-syndromique hypomanie états mixtes ou cycliques normothymie états mixtes ou cycliques normothymie Judd et al, Arch Gen Psychiatry 2002, 2003; Mitchell et al, Bipolar Disord 2004
Comparaison dépression bipolaire / unipolaire Risque suicidaire Plus de TS (26 29% vs 14 16%) Idéations suicidaires (79%) Suicide Trouble bipolaire II > I Mitchell et al, Bipolar Disord 2004, 2008; Yatham et al, Bipolar Disord 2004
Symptômes maniaques sub-syndromiques pendant la dépression bipolaire Fréquents Non identifiables par les critères DSM IV, trop stricts Cliniquement importants Anxiété Symptômes psychotiques Impulsivité Antécédents d abus d alcool ou de substances Antécédents de tentatives de suicide Distractibilité Fuite des idées ou tachypsychie Logorrhée Agitation psychomotrice Merikangas et al, Arch Gen Psychiatry 2007; Swann et al, Bipolar Disord 2007; Goldberg et al, Am J Psychiatry 2009
Facteurs prédictifs de «bipolarisation» NIMH Collaborative Depression Study EDM à l inclusion N=550 Suivi de 17,5 ans en moyenne 12,2% de trouble bipolaire II & 7,5% de trouble bipolaire I Facteurs prédictifs Nombre de symptômes hypomaniaques de faible intensité Réduction du besoin de sommeil Énergie inhabituelle Augmentation de l activité orientée vers un but Âge de début précoce Antécédents familiaux de trouble bipolaire du même sous-type Symptômes psychotiques Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011
Facteurs prédictifs de «bipolarisation» 67,6% des sujets devenant bipolaires ne présentent aucun symptôme hypomaniaque Seuil de 3 symptômes hypomaniaques Sensibilité 16% Spécificité 95% VPP 42% VPN 82% Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011
Critères diagnostiques opérationnels Plus haute probabilité de dépression bipolaire si au moins 5 critères Hypersomnie / Augmentation du temps de sieste Hyperphagie / Prise de poids Membres de plomb Ralentissement psychomoteur Caractéristiques psychotiques / Culpabilité pathologique Labilité thymique / Symptômes maniaques Âge de début précoce (< 25 ans) Multiples antécédents dépressifs (> 5) Antécédents familiaux de trouble bipolaire Plus haute probabilité de dépression unipolaire si au moins 4 critères Insomnie initiale / Sommeil réduit Perte d appétit ou de poids Activité normale ou augmentée Plaintes somatiques Âge de début plus tardif (> 25 ans) Épisode dépressif plus prolongé (> 6 mois) Pas d antécédents familiaux de trouble bipolaire Mitchell et al, Bipolar Disord 2008
Epidémiologie 1 à 2% de la population générale si définition stricte Trouble bipolaire I: 0,4 à 1,6% Trouble bipolaire II: 0,5-1,1% 3 à 6,5 % si définition plus large Âge de début: 17 à 27 ans (de 6 à 50 ans) Sex-ratio=1 pour le tb bip I Population urbaine Pas d influence du niveau socioculturel Ethnie: a priori aucune variation
Évolution du trouble bipolaire de l humeur Maladie périodique: taux de rechute de 90% La répétition des cycles a tendance à augmenter avec l âge Fluctuations plus fréquentes, plus sévères, avec une moins bonne réponse au traitement surtout si ttt absent ou inadapté Prise en charge: 50% des patients sont non traités après 5 ans de maladie Délai moyen entre 1ers symptômes et 1er thymorégulateur = 9,8 ans ± 9,4 ans 40% restent non traités ou traités de manière inadéquate
Évolution du trouble bipolaire de l humeur Conduites suicidaires : 25% de TS TS plus fréquentes chez les femmes 11 à 20% des patients bipolaires décèdent par suicide (sexratio=1) Risque suicidaire plus important dans les 1ères années d évolution 46% d abus et dépendance à l alcool Alcoolisations plus fréquentes au cours des épisodes maniaques Comorbidité abus/dépendance alcool plus fréquente chez bip. II que I 41% d abus et dépendance aux substances
Pronostic du trouble bipolaire de l humeur BP I: 15 % vont bien 45% ont des rechutes multiples 30% sont en rémission partielle 10% ont un trouble d évolution chronique Handicap sur le plan social: fréquence importante d altération du fonctionnement social et professionnel (1/3 des BP I) seuls 20% des patients fonctionnent au mieux de leurs possibilités et 40 à 60% sont sans travail en fonction des pays dysfonctionnement psychosocial marqué chez 2/3 des patients retentissement socio-familial (divorce 4/5 des patients)