12 Février 2015 HARIGNORDOQUY Margot D1 CR : MACIOW Benjamin Endocrinologie Pr Le Corroller 10 pages Plan A. La thyroïde : Généralités I. Anatomie II. Examen Clinique III. Les rapports à connaître IV. Les hormones V. Exploration VI.Organogénèse HORMONOLOGIE-REPRODUCTION Thyroïde et ParathyroÏdes B. Vascularisation et Innervation de la thyroïde C. Loge thyroïdienne (coupe en C6) Thyroïde et Parathyroïdes 1/10
A. La Thyroïde : Généralités I. Anatomie La grande thyroïde est une glande endocrine, impaire et médiale. Elle est située au niveau de la région cervicale antérieure, plus précisément la région dite infra hyoïdienne. Localisation de la Thyroïde 1. Relief du menton 2. Angle de la mandibule 3. Os hyoïde 4. Région du cou 5. Relief claviculaire 6. Incisure jugulaire du sternum (bord supérieur du sternum) 7. Glande thyroïde, en forme de H avec ses deux lobes et son isthme 8. Lobe pyramidal de Lalouette, inconstant. 9. Les 4 glandes parathyroïdes. Elles sont en arrière de la thyroïde 10. Nerfs laryngés inférieurs droit et gauche. (nerfs de la phonation.) L'os hyoïde est palpable, non visible. Il est suspendu à la jonction de la face et du cou et possède des grandes et petites cornes. Il ne s'articule pas avec le squelette et sert principalement à accrocher les muscles de la langue et les muscles infra-hyoïdien. La glande thyroïde se situe à environ 2cm au dessus de l'incisure jugulaire du sternum. /!\ Chez les personnes de très forte corpulence avec un cou court, la thyroïde peut avoir une localisation intrathoracique. La thyroïde est une glande richement vascularisée comme toutes les glandes endocrines pour permettre le relargage hormonal dans la circulation. Pour les trachéotomies, il est important de connaître les vaisseaux de cette région afin d'éviter une complication classique : l'hématome qui peut être compressif. 2/10
II. Examen Clinique La thyroïde est superficielle (on peut la palper, elle est accessible) néanmoins d'un point de vue sémiologique, une glande thyroïdienne normale n'est pas palpable. En revanche toute hypertrophie (goitre) ou nodule sera aisément palpable. Quand on a un nodule de la région cervicale antérieure, on demande au patient de déglutir, si le nodule bouge, il est dit solidaire de l axe laryngo trachéale. Et à priori il s'agit d'un nodule thyroïdien. Si le nodule ne bouge pas à la déglutition, alors il peut s'agir d'une adénopathie. III. Les rapports à connaître - Les nerf laryngés inférieurs droit et gauche qui passent derrière le parenchyme thyroïdien contrôlent le muscle vocal homolatéral. Lors de chirurgie de la thyroïde, il faudra être vigilant à ne pas les léser. La coupure ou le simple traumatisme pourra entraîner une paralysie du muscle vocal avec : - Une voix bitonale, si la lésion unilatérale. -Le patient sera aphone si la lésion est bilatérale. - Les 4 glandes parathyroïdes (petites, de la taille d une lentille) sont situées derrière la thyroïde. En cas de résection, une seule glande parathyroïde peut suffire. Toute chirurgie thyroïdienne nécessite,en post-op, la vérification de la voix du patient et de la calcémie (les glandes parathyroïdiennes sécrètent la parathormone qui intervient dans le métabolisme phosphocalcique) IV. Les Hormones T3 et T4 sont des hormones du métabolisme global. Si elles sont manquantes, on aura : une prise de poids, un ralentissement général, une dépilation. Si elle sont en excès, on aura : une perte de poids, des troubles du sommeil, une sensation de chaleur. La thyrocalcitonine intervient dans le métabolisme calcique. La parathormonne est fabriquée par les glandes parathyroïdiennes. Les pathologies de la thyroïde (ex :thyroïdite, tumeurs bénignes ou malignes) sont fréquentes, et entraînent des bouleversements hormonaux aux larges conséquences. Il existe également des tumeurs des parathyroïdes. Pour les parathyroïdes on pourra observer des adénomes entraînant plutôt des «hyperfonctionnements» de ces glandes. V. Exploration L'exploration est clinique. Pour l'imagerie on utilisera la scintigraphie ou l'échographie. Au niveau biologique, on fera le dosage des différentes hormones thyroïdiennes. 3/10
La glande Thyroïde Lobe pyramidal de Lalouette La thyroïde pèse 20-30 grammes, elle a une couleur rose brun et une consistance molle. Elle est en forme de H, et est posée sur l axe laryngo-trachéal comme un fer à cheval. Mesure 6 x 6 cm. L'isthme thyroïdien peut contenir le lobe pyramidal de Lalouette ( inconstant) VI. Organogénèse Placode optique 1- Canal thyréoglosse 2- Origine des glandes parathyroides 4/10
Le canal thyréoglosse correspond à la migration de cellules issues de la base de la langue vers la région infra-hyoïdienne pour former la plus grande partie de la glande thyroïdienne. On en conserve une cicatrice, c'est le foramen caecum au niveau du V lingual. Le lobe de Lalouette correspond au vestige du trajet du canal thyréoglosse. Les cellules thyroïdiennes ont plusieurs origines embryologiques. Celles issues du canal thyréoglosse (la majeure partie) ont une origine endodermique. D'autres sont originaires de la 5 ème poche entobranchiale et forment les corps ultimobranchiaux. Enfin, on trouve aussi des cellules d'origine ectodermique (issues des crêtes neurales). Ces différentes origines expliquent la dualité histologique de la glande et la diversité des hormones produites. Ainsi T3 et T4 sont synthétisées par les cellules d'origines endodermique, et la thyrocalcitonine est synthétisée par les cellules C qui ont une origine ectodermique. Les glandes parathyroïdes supérieures viennent de la 4ème poche entobranchiale et les parathyroïdes inférieures viennent de la 3ème poche entobranchiale. (Pas de question sur l'embryogénèse, retenez seulement que la thyroïde a une origine complexe.) 5/10
B. Vascularisation et Innervation de la Thyroïde 1. A. Carotide Interne 2. A.Carotide externe 3. A. thyroïdienne supérieure 4. A. Carotide commune 5. A. Vertébrale 6. Tronc thyro- cervical 7. A. Thyroïdienne inférieure 8. A. sub-claviaire 9. Tronc Brachio-céphalique 10. Nerf Vague (X) 11. n. Laryngé inférieur droit 12. n. laryngé inférieur gauche 13. A. Thyroïdéa ima 14. V. thyroïdienne supérieure 15. Tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf 16. V. jugulaire interne 17.V. Thyroïdiennes moyennes 18. Confluent veineux jugulo-sub-clavier gauche 19. Drainage thyroïdien inférieur de type plexique. 20. Noeuds lymphatiques Par commodité les vascularisations artérielles et veineuses sont placées d'un seul côté du schéma. Il faut juste se rappeler que la vascularisation artérielle diffère entre la droite et la gauche au niveau de tronc brachiocéphalique qui existe seulement à droite. 6/10
Le tronc artériel brachio-céphalique donne l'a. sub-clavière droite et l'a. carotide commune droite. La bifurcation de l'a. carotide commune donne l'a. carotide interne et l'a. carotide externe. La première branche de division de l'a. carotide externe est l'a. thyroïdienne supérieure. Elle tombe en «pluie» pour vasculariser la thyroïde en trois branches (latérale, médiale, postérieure). L'a. sub-clavière donne l'a. vertébrale qui assure la vascularisation de la fosse postérieure, du tronc cérébral, du cervelet et de la partie postérieure du cerveau. Elle donne ensuite le tronc thyro- cervical. Celui-ci donne 4 branches dont l'a. Thyroïde inférieure. L'a. Thyroïdéa Ima est assez rare, mais y penser lors des trachéotomies. Les nerfs laryngés inférieurs sont les nerf de la phonation. C'e sont des branches de division du nerf vague. À droite il naît du nerf X juste au dessus de la clavicule, tandis qu'à gauche, le nerf laryngé inférieur naît dans le thorax. Petit rappel : le nerf vague donne des rameaux pour les bronches, des rameaux cardiaques et intestinaux. Il faut être très vigilant lors de chirurgie dans cette région. La v. thyroïdienne supérieure se draine dans le tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf qui est la réunion de la v. faciale, la v.linguale et la v. thyroïdienne supérieure. Ce tronc veineux se draine dans la v. jugulaire interne. Une ou plusieurs v. thyroïdienne moyennes, suspendues en barreaux d'échelle, viennent rejoindre la v. jugulaire interne. Le drainage inférieur thyroïdien est de type plexique. Il s'agit d'un entrelacs de veines qui se jettent directement dans le confluent jugulo sous-clavier. Les lymphatiques suivent le trajet des veines. Lors de cancers de la thyroïde, il faudra curer ces ganglions. Le curage est homolatéral si c'est un cancer lobaire, et bilatéral s'il s'agit d'un cancer isthmique. Important à savoir pour les chirurgies de la thyroïde très fréquentes et les trachéotomies. 7/10
C. La loge thyroïdienne (Coupe en C6) 1. a. et v. vertébrales 2. œsophage 3. trachée 4. lobes droit et gauche de la glande thyroïde 5. glandes parathyroïdiennes supérieures 6. A. carotide commune 7. v. jugulaire interne 8. n.vague 9. n. laryngé inférieur droit et gauche 10. m. scalène antérieur 11. m. scalènes moyen et postérieur 12. plexus bracchial 13. m. paravertèbraux 14. m. trapèze 15. m. élévateur de la scapula 16. m. prévertèbraux 17. fascia pré-vertebral (ou lame prévertébrale ou fascia précervical) 18. tronc sympathique cervical 19. n.phrénique 20. m. infra-hyoïdiens 21. m. sterno-cleïdo-mastoïdien 22. gaine carotidienne 23. gaine thyroïdienne 24. gaine viscérale du cou 25. espace retro-oesophagien 26. lame prétrachéale 27. lame superficielle 28. nœuds lymphatiques jugulaires 8/10
Les muscles scalènes déterminent le passage des nerfs spinaux qui formeront le plexus brachial. Sur la lame prévertébrale, le tronc sympathique cervical ressemble à un chapelet de ganglions sympathiques qui descendent le long du rachis. Ils participent au système végétatif orthosympathique. Donc à cet étage, ils servent à stimuler la thyroïde. (pousse des poils, trophicité de la peau, régénération de l'os. Le nerf phrénique naît au niveau de C4, s'il est coupé de chaque côté c'est l'asphyxie. L'espace rétro-oesophagien est quasiment virtuel, il constitue une voie de communication entre la région rétrooesophagienne et le médiastin. /!\ En cas de plaie de cette zone, il faut empêcher que cela devienne une médiastinite. A retenir : des sécrétions complexes, une origine embryologique complexe, et une richesse de la vascularisation. 9/10
10/10