SYNDROME HEPATORENAL SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION 1 P SEGUIN
- PATIENT de 56 ans. - MALADIE HEPATIQUE: Cirrhose éthylique évoluant depuis 3 ans. => DECOMPENSATION OEDEMATO ASCITIQUE (DOA) INAUGURALE. HTp avec VO STADE I-II DEPUIS : - 3 DOA dans les 6 mois précédents. - VO stade III. - Sevrage en alcool incomplet. = > Child-Pugh B9 - TRAITEMENT ACTUEL : Aldactone - Furosémide
N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0
- Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0
- Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures GB 860/mm 3 ED BGN Cult E. coli N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0 CEFOTAXIME 4g/j J2 J4
- Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures GB 860/mm 3 ED BGN Cult E. coli GB 100/mm 3 ED (-) Cult(-) N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 CEFOTAXIME 4g/j OLIGURIE (500 ml/j) IRA CREATININE 180 µmol/l J0 J2 J4 J6 J8 500 Créatinine (µmol/l) Diurèse (ml) 1000 750 250 500 250 0 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 0
INSUFFISANCE RENALE AIGUË 423 PATIENTS REMPLISSAGE - + SD HEPATORENAL I = 85 - II = 28 33% 32% 27% CHOC SEPTIQUE ou HEMORRAGIQUE INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923
INSUFFISANCE RENALE AIGUË 423 PATIENTS 33% CHOC SEPTIQUE ou HEMORRAGIQUE REMPLISSAGE GLOMERULOPATHIE - TOXICITE + MEDICAMENTEUSE 32% UROPATHIE Insuffisance rénale fonctionnelle 6% SD HEPATORENAL I = 85 - II = 28 1,8% 0,2% 27% GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923
ARRÊT DIURETIQUES POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL PVC 4 cm H 2 O => REMPLISSAGE PVC 10 cm H 2 O 1000mL COLLOIDES PROTEINURIE - HEMATURIE BANDELETTE URINAIRE - ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE
ARRÊT DIURETIQUES POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL PVC 4 cm H 2 O => REMPLISSAGE SYNDROME PVC 10 cm H 2 O PROTEINURIE - HEMATURIE BANDELETTE URINAIRE - 1000mL colloïdes HEPATORENAL ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE
COURS EVOLUTIF CIRRHOSE PROBABILITE SHR % 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 18% 39% 1 2 3 4 5 ANNEES GASTROENTEROLOGY 1993; 105:229
CRITERES DIAGNOSTIQUES 1978 - MODIFIER 1996 - CIRRHOSE avec ASCITE - CREATINEMIE > 133 µmol / l - PAS de CHOC - PAS de MEDICAMENT NEPHROTOXIQUE - INSENSIBILITE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE - PAS de NEPHROPATHIE ALBUMINE 1g/kg - MAX 100 g/j GUT 2007; 56: 1310
PRONOSTIC SYNDROME HEPATORENAL REGRESSION SPONTANEE < 5% PROBABILITE DE SURVIE 1 MOIS = 25% MEDIANE DE SURVIE < 2 SEMAINES GASTROENTEROLOGY 1993;105:229
DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL SHR type I SHR type II INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE ++ INSTALLATION PLUS LENTE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE + AIGUË CHRONIQUE
DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL SHR type I SHR type II INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE ++ INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE + AIGUË CHRONIQUE
FACTEURS DECLENCHANTS INFECTION BACTERIENNE HEPATITE AIGUE HEMORRAGIE DIGESTIVE PARACENTESE sans expansion volémique CHIRURGIE LOURDE
SYNDROME HEPATORENAL TYPE I COMPLICATIONS DANS LE MOIS QUI PRECEDE Nombre patients INFECTION BACTERIENNE 36 HEPATITE ALCOOLIQUE 26 13 P.B.S 13 I.U basses 11 bactériémies 3 pneumopathies 1 empyème HEMORRAGIE DIGESTIVE 22 PARACENTESE 54 GASTROENTEROLOGY 2002 ;122 :923
PROBABILITE SURVIE Probabilité de survie Ascite réfractaire SHR type I SHR type II Mois NEW ENGLAND J MED 2004; 350: 1646
PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE
PROFIL HEMODYNAMIQUE 100 90 80 70 60 50 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 1400 1200 1000 800 600 Contrôle Cirrhose Contrôle Cirrhose Contrôle Cirrhose PRESSION ARTERIELLE MOYENNE DEBIT CARDIAQUE RESISTANCE VASCULAIRE SYSTEMIQUE GASTROENTEROLOGY 1989; 97:1304
PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE MECANISMES COMPENSATEURS VASOCONTRICTEURS VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE VASOCONSTRICTION RENALE VASODILATATEURS SYSTEMIQUES ET LOCAUX
PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE MECANISMES COMPENSATEURS VASOCONTRICTEURS VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE VASOCONSTRICTION RENALE VASODILATATEURS SYSTEMIQUES ET LOCAUX INSUFFISANCE RENALE
REPONSE NEURO-HORMONALE EVOLUTION DE LA CIRRHOSE SHR - SHR + SHR ACTIVITE RENINE 3,1 9,9 17,5 ALDOSTERONE 32 130 202 NORADRENALINE 221 571 965 HEPATOLOGY 2005; 42: 439
VASOCONSTRICTION RENALE DU SHR In vivo Ex vivo
VASOCONSTRICTION ART CEREBRALE MOY ART RENALE 0,85 INDEX RESISTANCE INDEX RESISTANCE 0,65 0,45 SAINS CIRRHOSE ASCITE - CIRRHOSE ASCITE + SAINS CIRRHOSE ASCITE - CIRRHOSE ASCITE + HEPATOLOGY 1998; 28: 39
RESISTANCE CEREBRALE r=0,73 p<0,001 RESISTANCE RENALE HEPATOLOGY 1998; 28: 39
VASOCONSTRICTION VOLONTAIRES CIRRHOSE SAINS ASCITE = 0 ASCITE ASCITE + IR n=12 n=12 n=12 n=8 CREAT 0,9 0,9 0,8 1,7 DFG - 95 85 23 DEBIT SANG [ml/min] BRAS 55 57 40 25 FEMORAL 353 310 327 213 HEPATOLOGY 1993; 17: 788
PROFIL HEMODYNAMIQUE ETUDE LONGITUDINALE EVOLUTION DE PATIENTS CIRRHOTIQUES EVOLUTION SHR - SHR + SHR PAM 88 83 75 DEBIT CARDIAQUE 7 6 5 RVS 962 1058 1096 PAPO 9 9 8 HEPATOLOGY 2005; 42: 439
DEBIT CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE VOLUME SANGUIN ARTERIEL VOLUME SANGUIN ARTERIEL VASODILATATION SPLANCHNIQUE VASODILATATION SPLANCHNIQUE CIRRHOSE COMPENSEE ASCITE ET SHR CIRRHOSE COMPENSEE ASCITE ET SHR
CE QUI EST INEFFICACE.. DOPAMINE PROSTAGLANDINES SHUNT PERITONEO JUGULAIRE EPURATION EXTRA RENALE OCTREOTIDE MARS
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 13 PATIENTS SHR TYPE I 8 MARS 5 HDF
1 2 3 4 5 6 7 MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 10 MARS HDF MARS HDF 8 6 4 2 p<0,05 p<0,01 0 CREAT mg/dl BILIRUBINE mg/dl LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 13 PATIENTS SHR TYPE I 8 MARS MORTALITE 75% 5 HDF MORTALITE 100% LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277
CE QUI EST EFFICACE.. TRANSPLANTATION HEPATIQUE VASOCONTRICTEURS + REMPLISSAGE TIPS
TRANSPLANTATION HEPATIQUE OUI MAIS... PROBLEMES ETAT GENERAL DISPONIBILITE GREFFONS MORBIDITE MORTALITE
TRANSPLANTATION HEPATIQUE ET SYNDROME HEPATORENAL 100 SURVIE [%] 80 60 40 1 2 3 4 ANNEES TRANSPLANTATION 1996; 51: 428
TRANSPLANTATION HEPATIQUE + INSUFFISANCE RENALE CL CREAT >70 40-69,9 20-39,9 <20 N 12778 4419 1560 504 DYSFONCTION PRIMAIRE [%] 5,9 6,2 10,9 9,7 MORTALITE [%] - 30 jours 5,2 7,3 14,0 17,3 SURVIE [%] - 1 an 88 81 70 66-2 ans 82 76 64 59 HEPATOLOGY 2002; 35: 1179-1185
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE 60 SHR 38 CI TRANSPLANTATION 22 TRANSPLANTATION + 21 TTT VASOPRESSINE REPONSE RENALE 9 TRANSPLANTES Vs TRANSPLANTE NON SHR + n=16 - n=5 J HEPATOL 2004; 40: 140
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS 0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois J HEPATOL 2004; 40: 140
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE PROBABILITE SURVIE 3 ANS SHR traité SHR = 0 TAUX CREAT 6 MOIS n = 9 n = 27 INFECTION GRAVE 22% 33% REJET AIGUE 33% 41% TRANSFUSION PEROP 7 7 1 ère SEM 4 3 0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois J HEPATOL 2004; 40: 140
VASOCONSTRICTEURS - TIPS FAIBLESSE DES ETUDES RETROSPECTIVES PROSPECTIVES NON CONTROLEES FAIBLES EFFECTIFS CRITERES DE JUGEMENTS?? FONCTION RENALE MORTALITE REMPLISSAGE VASCULAIRE INTENTION DE TRAITER??
VASOCONSTRICTEURS TERLIPRESSINE MIDODRINE NORADRENALINE
MODE D ACTION VASODILATATION SPLANCHNIQUE VASOCONSTRICTION RENALE
MODE D ACTION VASOCONSTRICTION SPLANCHNIQUE TERLIPRESSINE MIDODRINE NORADRENALINE VASODILATATION RENALE
TERLIPRESSINE 9 PATIENTS é SYNDROME HEPATO RENAL TYPE I (n=6) et II (n=3) TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h + ALBUMINE 1g/kg -> 20 à 40 g/j J HEPATOL 2000; 33: 43
TERLIPRESSINE T0 TRAITEMENT ACTIVITE RENINE PLASMATIQUE 23 4 ALDOSTERONE 342 89 NORADRENALINE 1549 373 FACTEUR ATRIAL NATRIURETIQUE 108 158 J HEPATOL 2000; 33: 43
TERLIPRESSINE SYNDROME HEPATORENAL TYPE I n=56 TERLIPRESSINE ALBUMINE PLACEBO n=56 1mg/6h J14 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT HEPATOLOGY 2006; 44: 694A
TERLIPRESSINE SYNDROME HEPATORENAL TYPE I J14 TERLIPRESSINE 1mg/6h J14 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT TERLIPRESSINE 27% PLACEBO 13% CREAT J0 à J14 ALBUMINE PLACEBO TERLIPRESSINE 0,7mg/l PLACEBO SURVIE J60 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT 0mg/l TERLIPRESSINE 48% PLACEBO 48% HEPATOLOGY 2006; 44: 694A
TERLIPRESSINE 52 PATIENTS SHR TYPE I 26 TERLIPRESSINE ALBUMINE 26 ALBUMINE DIG DIS SCI 2008; 53: 830
TERLIPRESSINE 52 PATIENTS SHR TYPE I 26 TERLIPRESSINE 26 ALBUMINE ALBUMINE REPONSE RENALE COMPLETE 80% REPONSE RENALE COMPLETE 19% DIG DIS SCI 2008; 53: 830
PROBABILITE DE SURVIE [%] TERLIPRESSINE + ALBUMINE ALBUMINE JOURS DIG DIS SCI 2008; 53: 830
REMPLISSAGE VASCULAIRE? ETUDE RETROSPECTIVE 99 PATIENTS - SHR TYPE I. Réponse Réponse rénale (+) rénale (-) n=53 n=38 TERLIPRESSINE (mg/j) 3,1 3,4 DUREE ADMINISTRATION (j) 12 7 ALBUMINE IV (%) 79 68 GASTROENTEROLOGY 2002;122:923
TERLIPRESSINE + REMPLISSAGE VASCULAIRE? 21 PATIENTS SHR TYPE I (n=16) ET TYPE II (n=5). TERLIPRESSINE + ALBUMINE TERLIPRESSINE CREAT mg/l ALBUMINE 1g/kg 20-40g/j TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h MAX 2 mg/4h T0 TRAITEMENT T0 TRAITEMENT HEPATOLOGY 2002; 36:941
TERLIPRESSINE ANNEE n REPONSE EFFETS II aires HSR I / II RENALE + ISCHEMIQUES NERI 2008 52/0 80% SANYAL 2006 56/0 34% - SOLANKI 2003 24/0-0% ORTEGA 2002 16/5 57% 5% MOREAU 2002 99/0 63% 5% HALIMI 2002 16/2 72% 16% (ivse) URIZ 2000 6/3 77% 0% MULKAY 2001 12/0 100% 0%
TERLIPRESSINE ANNEE n REPONSE SURVIE HSR I / II RENALE + 4 semaines NERI 2008 52/0 80% 72% SANYAL 2006 56/0 34% 48% SOLANKI 2003 24/0 - - ORTEGA 2002 16/5 77% 88% MOREAU 2002 99/0 64% 37% HALIMI 2002 16/2 72% 42% URIZ 2000 6/3 77% 66% MULKAY 2001 12/0 100% 25%
MIDODRINE PEU DE DONNEES PETITS COLLECTIFS
MIDODRINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE 2,5 mg/j OCTREOTIDE 25µg/h ivse ALBUMINE 50 g/j REPONSE RENALE + 10/14 HEPATOLOGY 2004; 40: 54
MIDODRINE 14 PATIENTS SHR TYPE I REPONDEURS n=10 DEBIT FILTRATION GLOMER. 13 26 DEBIT SANGUIN RENAL 157 225 RESISTANCE VASC. RENALE 65 42 FE Na RENALE RENINE ALDOSTERONE 0,6 201 2574 1,04 39 930 HEPATOLOGY 2004; 40: 54
NORADRENALINE ETUDE PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE 2 ANS SHR TYPE I REMPLISSAGE VASCULAIRE ALBUMINE DIURESE > 100 ml/4h DIURETIQUE / LASILIX ECHEC 48 h00 PVC >4 < 10 cm H 2 O NORADRENALINE 0,5 mg/h MAX 3 mg/h HEPATOLOGY 2002;36:374
NORADRENALINE 800 600 400 200 CREAT µmol/l REGRESSION INS. RENALE = 83% TRANSPLANTATION HEPATIQUE = 3 DECES = 5 0 0 5 10 JOURS HEPATOLOGY 2002;36:374
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE NORADRENALINE N=10 TYPE I/ II = 4/6 TERLIPRESSINE N=12 TYPE I/II = 5/7 ALBUMINE QSP PVC 10 à 15 cm H 2 O J HEPATOL 2007; 47: 499
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE NORADRENALINE TERLIPRESSINE DOSE 0,1 µg/kg.min-1 1 mg / 4H ADAPTATION 4H [0,05] 3 jours OBJECTIF PAM 10 mm Hg CREAT 25% DOSE MAX 0,7 µg/kg.min-1 2mg / 4H J HEPATOL 2007; 47: 499
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE 4,5 3,5 REPONSE AU TRAITEMENT 70% 83% 2,5 1,5 T0 NORADRENALINE T0 TERLIPRESSINE J HEPATOL 2007; 47: 499
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE NORADRENALINE N=10 TERLIPRESSINE N=12 7/10 TRANSPLANTATION 8/12 TRANSPLANTATION 107 EUROS 1536 EUROS J HEPATOL 2007; 47: 499
TIPS
TIPS ANNEE n REPONSE TEMPS DE ENCEPH. CI HSR I / II RENALE + SURVIE TIPS WONG 2004 5/1 -? 50% TESTINO 2003 0/18 -?? BRENSING 2000 14/17 81% 81% (3mois) 35% 32% 16% GRAVE GUEVARA 1998 7/0 86% 140 j 71%? BRENSING 1997 6/10 81% 75% (3mois)?? LAKE 1993 8 62%
COUT ETUDE RANDOMISEE? FAIBLE SURVIE ENCEPHALOPATHIE
COÛT ETUDE RANDOMISEE? CONTRE INDICATION FAIBLE SURVIE ENCEPHALOPATHIE Dysfonction hépatique sévère Bili > 85 µmol/l - CP > 12 Encéphalopathie Hépatique Thrombose porte
TRAITEMENT COMBINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE OCTREOTIDE ALBUMINE TIPS Débit filtration glomérulaire ml/min 160 120 160 120 Excrétion sodée mmol/l 80 TIPS 80 40 40 0 Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème 0 MOIS HEPATOLOGY 2004; 40: 54
TRAITEMENT COMBINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE OCTREOTIDE ALBUMINE TIPS Débit sanguin rénal ml.min -1 400 300 TIPS 8000 6000 Résistance vasculaire Rénale Dyn.sec.cm -5 200 4000 100 2000 0 0 Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème MOIS HEPATOLOGY 2004; 40: 54
TRAITEMENT COMBINE 14 4 NON REPONDEURS 10 REPONDEURS DECES 5 TIPS 5 NON TIPS 4 VIVANTS 3 TRANSPLANTES 3 DECES
TRAITEMENT PREVENTIF PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE PARACENTESE HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE
PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE Alb 1,5 g/kg J0 1 g/kg J3 Cefotaxime vs Cefotaxime + albumine seul (n=63) (n=63) INS. RENALE (%) 10 33 MORTALITE (%) - HOSPITALIERE 10 29-3 MOIS 22 41 N ENGL J MED 1999;341:403
DYSFONCTION CIRCULATOIRE INDUITE PARACENTESE 37 patients H ascite PARACENTESE (~ 7 L) + DEXTRAN 27% DYSFONCTION CIRCULATOIRE J0 J6 Plasma Activité rénine 9 29 Aldostérone 109 187 Noradrénaline 752 1223 Créatinine 0,95 1,26 GASTROENTEROLOGY 1997; 113: 579
EGALITE SOLUTES DE SUBSTITUTION? ETUDE MULTICENTRIQUE 289 PATIENTS ASCITIQUES ALBUMINE DEXTRAN 70 POLYGELINE n=97 n=93 n=99 18 % 34 % 38 % MORTALITE IDENTIQUE GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002
Péritonite bactérienne spontanée -HEA vs Albumine 20% - HEMODYNAMIQUE SYSTEMIQUE RENINE HEA ALBUMINE 20% 200 / 0,5 6% n=10 n=10 + ++ DYSFONCTION CIRCULATOIRE INS. RENALE 3 1 0 0 HEPATOLOGY 2005; 42: 627
VOLUME DE PARACENTESE 70 60 % PATIENTS DYSFONCTION CIRCULATOIRE p = 0,02 50 40 30 p = 0,04 ALBUMINE POLYGELINE 20 10 0 < 5 L 5 à 9 L > 9 L GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002
VOLUME DE PARACENTESE 60 50 % PATIENTS DYSFONCTION CIRCULATOIRE SERUM SALE 3,5% ALBUMINE 40 30 20 10 0 < 6 Litres >=6 Litres HEPATOLOGY 2003; 37:1147
HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË ETUDE RANDOMISEE DOUBLE AVEUGLE (score de Maddrey 32) PENTOXYFILLINE 400 mg x 3/jour n=49 PLACEBO n=52 PENTOX. PLACEBO MORTALITE (n) 12 24 SHR 6 22 GASTROENTEROLOGY 2000; 119:1637
CREATININE (µmol/l) 1000 750 Remplissage DIURESE (ml) Terlipressine [0,5 x 2/j puis 0,5 x 4/j] et remplissage 2000 1500 500 1000 250 500 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 JOURS 0
TERLIPRESSINE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE 24 PATIENTS TERLIPRESSINE 1 mg / 12h n=12 CONTROLE n=12 ALBUMINE 10 g/j ET PFC 150 ml/8h DOPAMINE 4µg/kg.min -1 NORMALISATION SHR SURVIE J15 J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152
TERLIPRESSINE J0 J4 J8 J15 SURVIE T 12 11 9 5 C 12 10 7 0 CREAT T 2,9 2,7 1,6 1,2 C 2,2 2,7 3,9 - CL/CREAT T 18 20 35 64 C 17 11 9 - J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152
MIDODRINE Créat mg/l 8 6 4 2 MIDODRINE + OCTREOTIDE DOPAMINE n=5 n=8 Mortalité 90% 0 0 3 10 20 Jours HEPATOLOGY 1999; 29: 1690