Jérôme OSTALIER Gabor SAGI INSTITUT McKENZIE FRANCE
IMPACT DE LA FLEXION ET DE L EXTENTION SUR LA DYNAMIQUE DISCALE: LE MODÈLE DISCAL LA FLEXION INDUIT UNE MIGRATION POSTÉRIEURE DU NUCLEUS L EXTENSION INDUIT UNE MIGRATION ANTÉRIEURE DU NUCLEUS ÉTUDES IN VITRO: SHAH JBJS 1978 ADAMS HUTTON Spine 1982 ADAMS HUTTON Spine 1985 KRAG Spine 1987 WILDER J Spinal Dis 1988 SEROUSSI J Orth Res 1989 SHEPPERD Ortho Trans 1990 et JBJS 1995 ÉTUDES IN VIVO: SCHNEBEL Spine 1988 BEATTIE Spine 1994 FENNEL Spine 1996 BRAULT Spine 1997 EDMONDSTON Man Ther 2000 ALEXANDER Spine 2007
CONCLUSIONS DES ÉTUDES BIOMÉCANIQUES SUR LA CONSTITUTION DES FISSURES DISCALES: UN PROCESSUS CENTRIFUGE LES FISSURES POSTERIEURES DU DISQUES SONT LE FRUIT D ACCUMULATION DE CONTRAINTES EN FLEXION Adams 1982 et 1985, Callaghan 2001, Aultman 2005, Tampier 2007, Scannel 2009
CONTINUUM PATHOLOGIQUE Deshydratation, Fragmentation du NUCLEUS Constitution de FISSURES ANNULAIRES MIGRATION d un fragment discal NOCICEPTION INTRADISCALE HERNIE DISCALE DOULEUR RADICULAIRE
DOULEUR RADICULAIRE Trajet précis, bien localisé, de distribution dermatomale Sensation «Electrique», «Décharges» Peut être associée à une radiculopathie=déficit sensitif,moteur,troubles des réflexes, signes duremériens (Lasègue,Léri) 2 mécanismes en cause: Mécanique Inflammatoire
METHODE McKENZIE Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) Robin McKENZIE, Physiothérapeute, Nouvelle Zélande
PRINCIPE: Classification par syndrome DERANGEMENT DYSFONCTION POSTURAL AUTRES
DÉRANGEMENT Conceptuellement: «Quelque chose se déplace. Ici, il s agit d un fragment de nucléus» La présentation symptomatique et mécanique peut changer rapidement: Les douleurs augmentent/diminuent, se «déplacent» Les amplitudes se «bloquent» et se «débloquent» Il y a des directions de mouvement qui produisent, augmentent, PÉRIPHÉRISENT les douleurs Il y a une direction de mouvement qui abolit, diminue, CENTRALISE les douleurs=preference DIRECTIONNELLE CENTRALISATION
CENTRALISATION La douleur la plus distale diminue puis disparait Peut s accompagner d une majoration de la douleur centrale Aina Man Ther 2004, Brotz J Neurol Med Surg 2003, Delitto Phys Ther 1993, Donelson Spine 1990, Donelson Spine 1991, Donelson Spine 1997, Erhard Phys Ther 1994, Fritz Spine 2000, Karas Phys Ther 1997, Kilby Physiother 1990, Kopp Clin Orth 1986, Laslett Spine 2005, Skytte Spine 2005, Sufka JOSPT 1998, Werneke Spine 1999, Werneke Spine 2001, Werneke Spine 2003, Werneke Spine 2005, Williams Spine 1991
CENTRALISATION DOULEUR SOMATIQUE IRRADIEE L ÉTANDUE DE L IRRADIATION EST PROPORTIONNELLE À LA NOCICEPTION INTRADISCALE (SCHWARTZER ET AL 1995, OHNMEISS ET AL 1997, O Neil 2002, HYUNG-GON KIM ET AL 2009) DOULEUR RADICULAIRE L ÉTANDUE DE L IRRADIATION EST PROPORTIONNELLE À LA DÉFORMATION DE LA RACINE (Kuslich, Smyth & Wright)
POINTS-CLES DE L EXAMEN CLINIQUE PREFERENCE DIRECTIONNELLE CLAIRE COMPOSANTE MECANIQUE DOMINANTE DERANGEMENT REDUCTIBLE
TRAITEMENT RÉDUIRE LE DÉRANGEMENT: Suivant la Préférence Directionnelle Auto-traitement+++ Suivre l évolution des marqueurs subjectifs et objectifs (signes neuro +++) MAINTENIR LA RÉDUCTION: Répétitions Correction posturale Eviter les facteurs aggravants RESTAURER LA FONCTION: Réintroduire les mouvements initialement aggravants PRÉVENIR LES RÉCURRENCES : Correction posturale débit-crédit (renforcement des spinaux, reconditionnement )
FICHE D EXAMEN INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE
ÉTUDE DE CAS: Jacques F Patient âgé de 51 ans Maitre d œuvre dans le batiment Surtout debout, avec approx 2 hres de voiture par jour Loisirs: Course à pied, rando, bricolage La douleur a commencé il y a trois jours Suite à du bricolage intense, avec port de charges et flexion +++ Entre 5-8 sur EVA Le 03/09/2012 «Ankylose» «Engourdissement»
SECTION «MIEUX/EMPIRÉ» Pire en flexion et en cyphose Mais aussi aggravé pdt la marche, donc en lordose Pas de préférence directionnelle claire Le sommeil est le plus gros problème: le patient ne dort que quelques heures par nuit.
ANTÉCÉDENTS ET QUESTIONS SPÉCIFIQUES Pas de «drapeaux rouges» excepté la douleur nocturne Confirmation qu il faudra faire un examen neurologique
EXAMEN: RECHERCHE DES MARQUEURS OBJECTIFS Début de préférence directionnelle en lordose Déficit neurologique confirmé et documenté Extension= la perte de mvt la plus significative
TESTS DES MOUVEMENTS RÉPÉTÉS Pas de préférence directionnelle dans le plan sagittal Préférence directionnelle en rotation avec centralisation Progression des forces Autotraitement en rotation gauche Mobilisations en rotation gauche
CONCLUSIONS de l examen initial Syndrome de dérangement Préférence directionnelle en rotation gauche Programme d auto-traitement: Exercices en rotation lombaire gauche 6 x jour Correction posturale Le médecin prescripteur est prévenu du déficit neurologique. Utilisation d un coussin de soutien lombaire
SÉANCE 2: J2 ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES: Douleur diminuée et Centralisation Dlr nocturne inchangée Début de 1 ère séance Début de 2 ème séance ÉVOLUTION DES SIGNES: N a plus de déficit sensitif Déficit moteur persiste «Ankylose» «Engourdissement» Le travail ds le plan sagittal périphérise tjs Des rotations modifiées, en latéro-cubitus abolissent la douleur dans l aine TRAITEMENT: Rotations en latérocubitus et continuer avec le maintien de lordose Ajout d un coussin
ÉVOLUTION: SÉANCE 3: J4 Presque plus de douleurs pendant la journée Douleurs dans l aine et un peu la cuisse persistent la nuit L extension majore et périphérise toujours la douleur dans l aine L extension en détente du nerf fémoral est indolore et améliore l amplitude d extension TRAITEMENT: A la maison: Rotations en latéro suivies d extensions modifiées Pendant la journée: Extensions debout modifiées Extensions en procubitus en détente du nerf fémoral droit Extensions debout en détente du nerf fémoral droit
SÉANCE 4: J11 INTERROGATOIRE: Mieux à plus de 90% pendant la journée Douleur très modérée et intermittente dans l aine Endurance normale à la station assise et à la marche Persistance d une importante gêne nocturne L IRM montre une hernie L3/L4 EXAMEN: Le signe de Léri est devenu négatif L extension debout est indolore Le patient est capable de faire les extensions en procubitus ss détente du nerf fémoral TRAITEMENT: Arrêt des rotations Extension simples Poursuivre la correction post Contacter le médecin: AINS? Extension en procubitus Extension debout Correction posturale
SÉANCE 5: J26 INTERROGATOIRE: Plus de douleurs la journée Douleurs mineures et très intermittentes la nuit EXAMEN: Test en flexion en décharge: pas de symptômes Conclusion: Patient est prêt pour la phase de restauration de fonction TRAITEMENT: Suivi de Flexion en décubitus Extension en procubitus Correction posturale Marcher +++, Reprise graduelle de la course à pied
SÉANCE 6: J33 INTERROGATOIRE: Plus de douleur la nuit Marche et course à pied (2 x 30 mn) bien tolérées Pas de réponse adverse à la flexion en décharge EXAMEN: Test en flexion assise: pas de douleur PROGRAMME D AUTOTRAITEMENT: Suivi de Flexion assise Extension en procubitus Extension debout
ETUDES CLINIQUES PREVALENCE D UNE PREFERENCE DIRECTIONNELLE: CHEZ 80 % DES PATIENTS AIGUS ET SUBAIGUS CHEZ 50 % DES PATIENTS CHRONIQUES ou RADICULALGIQUES 6 FOIS PLUS DE CHANCE DE SE FAIRE OPERER SI ABSENCE DE PREFERENCE DIRECTIONNELLE (Skytte L. Centralization: Its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine 2005) MEILLEURS RESULTATS EN RESPECTANT LA PREFERENCE DIRECTIONNELLE (dlr, fonction, signes neuro) ( Long A. Does it matter which exercise? Spine 2004/ Hanne BA, Manniche C. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica: A single-blind randomized clinical controlled trial. Spine 2011 Apr 7) NE PAS SE LAISSER IMPRESSIONNER PAR L IMAGERIE (Broëtz D. A prospective trial of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapsed. J.Neurol 2003) INTERET PARFOIS DE TRAITER D ABORD LA COMPOSANTE INFLAMMATOIRE (Schepers, Conférence MDT 2009)
CONCLUSIONS LA MÉTHODE MCKENZIE N EST PAS «QU UNE TECHNIQUE EN EXTENSION» C EST UNE MÉTHODE / UN MODE DE RAISONNEMENT CLINIQUE (CE N EST PAS UNE TECHNIQUE) CERTAINS PATIENTS DOIVENT INITIALEMENT TRAVAILLER EN DEHORS DU PLAN SAGITTAL MÊME QUAND LA PRÉFÉRENCE DIRECTIONNELLE EST EN EXTENSION, LA FLEXION EST RÉ-INTRODUITE EN FIN DE TRAITEMENT DANS LES RADICULOPATHIES, QUAND LA COMPOSANTE INFLAMMATOIRE EST IMPORTANTE, TTT ANTI- INFLAMMATOIRE PARFOIS INDISPENSABLE
MERCI DE VOTRE ATTENTION! POUR PLUS D INFO www.mckenzie.fr (site de l Institut Français) www.afmck.fr (site de l association nationale de praticiens) Sagi G. Evaluation et traitement mécanique des radiculopathies discales lombaires avec la méthode McKenzie (MDT). EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-réadaptation, 26-275-A-10,2012 Donelson R. Mechanical Diagnosis and Therapy for Radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 22 (2011) 75-89