RESUMES DES POSTERS Cas cliniques..pages 2 à 36 Travaux originaux expérimentaux ou cliniques...pages 37 à 186 Expériences et actions de formation, d évaluation ou de création de structure.pages 187 à 288 1
Poster (Référence finale : CC07) Analgésie intrathécale avec Ziconotide rattrapant un échappement thérapeutique d une stimulation corticale: Case Report Auteur Dr Jimmy VOIRIN Service de Neurochirurgie - Hôpital PasteurCOLMAR CEDEXFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Jimmy VOIRIN - Service de Neurochirurgie - Hôpital Pasteur - COLMAR CEDEX - France 2 - Co-auteur - Ioana DARIE - Service de Neurochirurgie - Hôpital de Hautepierre - CHU Strasbourg - STRASBOURG - France 3 - Co-auteur - Anna Simon - Centre de la douleur - Clinique de la Toussaint - STRASBOURG - France 4 - Co-auteur - Isabelle ROHMER-HEITZ - Centre de la douleur - Clinique de la Toussaint - STRASBOURG - France 5 - Co-auteur - Pierre KEHRLI - Service de neurochirurgie, Hôpital de Hautepierre, CHU Strasbourg - STRASBOURG - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : La stimulation du cortex moteur à titre antalgique peut être proposée pour des douleurs neuropathiques réfractaires. Cependant, quelques cas d échappement thérapeutique à cette technique ont été décrits et les alternatives thérapeutiques sont alors rares. Nous décrivons le cas d un patient, ayant bénéficié pendant 6 ans d une stimulation corticale implantée efficace. Le patient a été opéré en 1997 d une hernie discale cervicale, suivie d une syringomyélie traité chirurgicalement en 2003 sans résultats sur ses douleurs neuropathiques résiduelles du membre supérieur droit. Après test par rtms permettant d obtenir un soulagement significatif, une stimulation corticale est implantée en 2004, avec une franche efficacité. En 2010, 2
les douleurs réapparaissent de façon identique à la période pré-opératoire. La topographie était au niveau du membre supérieur droit avec une EVA moyenne à 82/100 avec une composante neuropathique nette (DN4=8/10). Le stimulateur est changé au profit d une nouvelle génération (Prime Advanced) et les réglages sont ajustés régulièrement pendant 8 mois sans soulagement. Une pompe intrathécale (Synchromed II) est implantée le 14/11/2011. L extrémité du cathéter est positionnée à la jonction cervicothoracique. Les suites opératoires sont simples. Une bithérapie est instaurée à la dose de 165µg/24h de Morphine et de 1,1µg/24h de Ziconotide, stable depuis Août 2012. Avec un recul de 18 mois, l EVA moyenne est à 21/100 sur une semaine. Le patient reprend une activité quotidienne de marche (environ 5km/j) et de loisirs alors qu il en était incapable avant thérapie intrathécale, sans reprise d activité professionnelle. Conclusion : Le Ziconotide Intrathécal associé à la Morphine Intrathécale a permis de rattraper un patient en échappement à la neurostimulation corticale. Il s'agit ainsi d'une alternative thérapeutique au long cours. Il est rappelé que dans la conférence de consensus internationale de 2012, le ziconotide est indiqué par voie intrathécale en première intention de traitement des douleurs rebelles neuropathiques. 3
Poster (Référence finale : CC18) Les soignants face aux hospitalisations itératives en Unité d'evaluation et de Traitement de la Douleur Auteur Mme Soline ROUSSEAU Equipe paramédicale UETD Centre Catherine De SienneNANTESFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Soline ROUSSEAU - Equipe paramédicale UETD Centre Catherine De Sienne - NANTES - France 2 - Co-auteur - Marie LE RUYET - Equipe paramédicale UETD Centre Catherine de Sienne - NANTES - France 3 - Co-auteur - Marc PICARD DESTELAN - Equipe paramédicale UETD Centre Catherine de Sienne - NANTES - France 4 - Co-auteur - Ounissa BLAIS - Equipe paramédicale UETD Centre Catherine de Sienne - NANTES - France 5 - Co-auteur - Isabelle JAHAN LAINE - Equipe paramédicale UETD Centre Catherine de Sienne - NANTES - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Autres Communication Présentation du cas : LES SOIGNANTS FACE AUX HOSPITALISATIONS ITERATIVES EN UNITE D'EVALUATION ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR Objectif : nous partons du constat d'une lassitude des soignants face aux patients revenant en hospitalisation régulière sans évolution perçue. Il s'agit d'élaborer une réflexion d'équipe à partir de ce constat dans le but de soutenir les soignants confrontés à cette situation. Description : les concepteurs du poster se sont réunis régulièrement depuis un an pour réfléchir et déterminer une méthode de réflexion. Après un remue-méninge sur la notion de lassitude chez les soignants, nous avons fait le choix de sélectionner trois cas pour lesquels la lassitude des soignants était patente. Les critères de choix, 4
à l'unanimité, se sont portés sur la prise en charge dans le temps (plus de sept ans), la répétition des hospitalisations par année, le manque d'évolution positive voire l'aggravation (évaluation de la douleur, qualité de vie, objectif de vie,...) Nous avons étudié les dossiers de leurs séjours depuis leur première hospitalisation, ce qui nous permet de présenter les points saillants de leurs parcours. Chacun a ainsi exprimé son ressenti et son attitude face à ces patients (sentiment d'être manipulé, évitement du patient, attitude conciliante...) A partir de quoi des questions et des réflexions ont émergé sur la qualité de notre accompagnement. (Est-il utile de poursuivre ces hospitalisations? Entre-t-on dans une dépendance réciproque? La notion de lien familial est-elle remplacée par le lien équipe/soigné?...) Conclusion : Conclusion : il est évident qu'une certaine lassitude est inhérente à l'accompagnement des personnes douloureuses chroniques. Cependant, pour prévenir les effets délétères de la lassitude des soignants nous proposons des pistes (travail sur les objectifs, staff spécifique,...) Au delà, comme l'expérience nous l'a déjà montrée : quand le soignant n'y croit plus, le patient nous surprend. 5
Poster (Référence finale : CC14) EFFET ANTALGIQUE DE LA KYPHOPLASTIE PAR BALLONNET DANS LE TRAITEMENT DES TASSEMENTS OSTEOPOROTIQUES : SERIE CONTINUE DE 150 PATIENTS, 186 NIVEAUX, RESULTATS POST-OPERATOIRES IMMEDIATS, SUIVI SUR 1AN Auteur Dr francois xavier hostalrich Service de Chirurgie Orthopédique et traumatologiebagnols sur CèzeFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - francois xavier hostalrich - Service de Chirurgie Orthopédique et traumatologie - Bagnols sur Cèze - France 2 - Co-auteur - Amine Barkia - CHG Louis Pasteur - Bagnols sur Cèze - France 3 - Co-auteur - andrei zaporojanu - CHG louis Pasteur - Bagnols sur Cèze - France 4 - Co-auteur - Ahmed figuira - CHG Louis Pasteur - bagnols sur Cèze - France 5 - Co-auteur - régine hostalrich-jaunier - EHPAD les 7 Sources - Bagnols sur Cèze - France 6 - Co-auteur - jean pierre fourquet - CHG louis pasteur - Bagnols sur Cèze - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Autres Communication Présentation du cas : Critères d inclusion : tous les patients admis dans le service pour un ou plusieurs tassements ostéoporotiques, angulation en cyphose de 10 et/ou vide centrocorporéal TDM, très algiques à hyperalgiques avec un risque anesthésique faible à modéré. Série : continue de 150 patients, 186 niveaux de janvier 2011 à janvier 2013. Suivi de J0 à J1, J8, J90, et A1 126 femmes/34 hommes Age moyen : 74 ans ( 58 à 98 ans) Lésions : A1 94% A2 6% (classification AO) 186 niveaux Charnière thoraco- lombaire :82% Délai de prise en charge : 2 à 120 jours post traumatiques Technique opératoire : kyphoplastie percutanée sous anesthésique générale en décubitus ventral en décyphose thoraco-lombaire (matériel KYPHON Medtronic) 6
sous contrôle par amplificateur de brillance permettant une réduction de la déformation, une fixation stable immédiate, le comblement de la perte de substance osseuse, un effet antalgique du métacrylate de méthyle Evaluation de la douleur pré et post opératoire : échelles EVA et Dolopus : effet antalgique immédiat durable dans le temps durant tout le suivi. Evaluation des traitements antalgiques pré et post opératoires : chute immédiate des antalgique surtout des paliers 3 morphiniques Complications : Médicales/ anesthésiques : 0 Complications neurologiques : 0 Fuites de ciment intra-canalaire : 0 fuites extra-corporéales : 5/186 sans retentissement clinique Conclusion : Conclusion : technique chirurgicale mini-invasive fiable donnant une indolence immédiate durable dans le temps avec une chute massive de la consommation des antalgiques. 7
Poster (Référence finale : CC04) Evaluation de l efficacité d un traitement topique par amitriptyline 1% et kétamine 2% chez une patiente atteinte d érythermalgie. Auteur Mr Pierre Gantner Service Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de StrasbourgSTRASBOURGFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Pierre Gantner - Service Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - STRASBOURG - France 2 - Co-auteur - Florence Gass-Jégu - Service Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - STRASBOURG - France 3 - Co-auteur - Anne Gairard-Dory - Service Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - STRASBOURG - France 4 - Co-auteur - Dan Lipsker - Service de Dermatologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - STRASBOURG - France 5 - Co-auteur - Bénédicte Gourieux - Service Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - STRASBOURG - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : L érythermalgie est caractérisée par des épisodes intermittents de brûlure, rougeur et chaleur des extrémités et son traitement antalgique est problématique. Une adolescente de 18 ans présente un acrosyndrome associant une maladie de Raynaud et une érythermalgie primaire depuis l âge de 11 et 13 ans respectivement. L érythermalgie se caractérise par des douleurs paroxystiques invalidantes en particulier lors de l exposition à la chaleur, au niveau du deuxième orteil du pied droit. Cette douleur persiste après l exérèse d un névrome du deuxième espace inter-orteil en 2007. Plusieurs traitements à visée antalgique : aspirine, énalapril, amitriptyline, tramadol (jusqu à 400 mg par jour) et gabapentine (jusqu à 2,7 g par 8
jour) par voie orale, un gel de capsaïcine et des injections de lidocaïne et de phénol n ont pas permis de contrôler les douleurs. Un traitement par application de crème d amitriptyline à 1% et de kétamine à 2% (préparation magistrale) a été instauré, à raison d une application journalière sur la cicatrice du névrome. La douleur de type neuropathique (DN4 à 5) a été évaluée avant et 6 mois après le début des applications par la forme abrégée du Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA) et l Échelle Visuelle Analogique (EVA). Le Questionnaire Concis sur les Douleurs (QCD) a permis d estimer la qualité de vie. Dès 5 semaines de traitement, la patiente a ressenti une diminution des douleurs (EVA moyenne passant de 6 à 3 et QDSA de 33 à 13), qui ne requièrent quasiment plus la prise d antalgiques per os. La qualité de vie a été améliorée (QCD passant de 39 à 9). Conclusion : Un traitement par amitriptyline à 1% et kétamine à 2% en crème a permis de diminuer l intensité des douleurs, d améliorer la qualité de vie et de réduire les traitements antalgiques systémiques, ce traitement a été poursuivi. 9
Poster (Référence finale : CC19) DIVERS CONCEPTS INFIRMIERS PAR AU SERVICE D UNE PATIENTE DIABETIQUE PRESENTANT UNE DOULEUR INDUITE LORS DE LA REFECTION DE PANSEMENTS EN ENDOCRINOLOGIE Auteur Mme ADELINE TAINMONT CETD CENTRE HOSPITALIERVALENCIENNESFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - ADELINE TAINMONT - CETD CENTRE HOSPITALIER - VALENCIENNES - France 2 - Co-auteur - Séverine DUVIVIER - CETD Centre Hospitalier - VALENCIENNES - France 3 - Co-auteur - AMANDINE JOLY - ENDOCRINOLOGIE CENTRE HOSPITALIER - VALENCIENNES - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Autres Communication Présentation du cas : La douleur induite lors de la réfection d un pansement se chronicisant est facteur d anxiété. Nous présenterons une patiente de 31 ans, diabétique, présentant une nécrobiose lipoïdique des membres inférieurs depuis un an. La douleur est qualifiée d insupportable (échelle numérique à 9/10) lors de la réfection des pansements, elle présente une anticipation anxieuse avant la réfection, accompagnée de pleurs. La patiente préfère faire ses pansements seule au domicile annulant le passage de l infirmière libérale. Le passage de l infirmière ressource douleur est demandé par l équipe pluridisciplinaire. Suivant le modèle Caplan, une consultation infirmière de première ligne ainsi qu une consultation de seconde ligne avec l équipe pluridisciplinaire sont réalisées. L école des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson permet le recueil de données, en concomitance avec une approche systémique en soins infirmiers (croyances concernant les antalgiques), le modèle 10
explicatif issu de la psychologie de la santé (coping) a permis l analyse du niveau d adaptation de la patiente face à cette situation douloureuse. Les diagnostics infirmiers sont : peur, douleur chronique. Les actions sont menées en partenariat avec l équipe soignante et la patiente : décalage du pansement au lendemain (avec accord médical), adaptation d un traitement prophylactique, enseignement du toucher détente à l aide-soignante, organisation de la réfection du pansement coïncidant avec le rythme de travail du service de soins, conseils de bonnes pratiques avec un plan de soins personnalisé pour le retour au domicile. L utilisation des méthodes psychocorporelles comme la respiration accompagnée, la relaxation, le toucher détente et le détournement d attention sont bénéfiques. L évaluation par échelle numérique est de 5/10 lors de la réalisation du pansement. Conclusion : Nous avons repensé notre dossier d évaluation de la douleur en transversalité. Les soignants ont demandé la formation MEOPA. Ce cas clinique a permis de redynamiser le groupe institutionnel «douleur et pansement» avec l élaboration d un audit, des outils de bonnes pratiques 11
Poster (Référence finale : CC16) Et si c'était l'épilepsie? Auteur Mlle Marie-Eva Pickering Service de Neurologie et Sommeil, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de LyonLyonFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Marie-Eva Pickering - Service de Neurologie et Sommeil, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France 2 - Co-auteur - Laurence Kocher - Service de Neurologie et Sommeil, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France 3 - Co-auteur - Adrien Didelot - Service de Neurologie et Sommeil, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France 4 - Co-auteur - Sylvain Rheims - Service de Neurologie Fonctionnelle et d'epileptologie, Hôpital Pierre Wertheimer, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France 5 - Co-auteur - Sylvette Claudel-Bonvoisin - Service d'hépato-gastro-entérologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France 6 - Co-auteur - Pierre-Marie Gonnaud - Service de Neurologie et Sommeil, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon - Lyon - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Autres Communication Présentation du cas : Nous rapportons deux observations de patients, sans antécédent notable, présentant une épilepsie partielle avec manifestations critiques douloureuses. Monsieur B, 35 ans, présente depuis plus de 10 ans des crises douloureuses paroxystiques pluriquotidiennes à type de décharge électrique, à prédominance nocturne, d apparition brutale au niveau de la fosse iliaque gauche, d environ 10 secondes, suivies de mouvements désordonnés des membres inférieurs. Les crises diurnes semblent quelquefois favorisées par l activation motrice du membre inférieur gauche. Un bilan exhaustif au niveau digestif et rachidien n a pas montré 12
d anomalie. La Vidéo-EEG révèle des crises épileptiques hypermotrices nocturnes mais sans argument clinique ou électrique localisateur. La TDM et l IRM 3T cérébrales sont normales (absence de dysplasie notamment). Le PET-Scan met en évidence un hypométabolisme temporal interne droit n atteignant pas le seuil de significativité. Les traitements antiépileptiques échouent à contrôler complètement les crises. Madame B, 32 ans, présente depuis 7 ans des crises stéréotypées d environ 20 secondes, jusqu à 7 fois par nuit, apparaissant dans les premières minutes de sommeil, s accompagnant parfois de pertes d urines. Elles débutent par une douleur à type de décharge électrique des extrémités, avec progression rapidement ascendante vers la tête, le cou et le dos, sièges d intenses douleurs, accompagnées d importantes manifestations végétatives et d une sensation de peur. Au cours de ces crises, la patiente ressent une crispation des membres supérieurs. La vidéo-eeg témoigne de séquences cliniques très brèves et stéréotypées qui font porter le diagnostic de crises épileptiques. La réponse au traitement (carbamazépine) est spectaculaire avec une disparition complète des crises. L IRM 3T cérébrale est normale. Conclusion : Ainsi, devant des manifestations douloureuses paroxystiques intenses, stéréotypées, de brève durée, résistantes aux antalgiques classiques, il est licite d évoquer une épilepsie partielle. 13
Poster (Référence finale : CC03) Spondylodiscite post opératoire à Propionibacterium acnes : une cause de lombalgie post opératoire à ne pas négliger. Auteur Dr Luc Brun Centre Hospitalier de NouméaNouméa cedex 03New Caledonia Co-auteurs 1 - Présentateur - Luc Brun - Centre Hospitalier de Nouméa - Nouméa cedex 3 - New Caledonia 2 - Co-auteur - Olivier Peres - CHT Nouméa - Nouméa - New Caledonia 3 - Co-auteur - Pierre Verschoore - Centre Mutualiste de Réeducation et de Réadaptation Fonctionnelle de KERPAPE - Ploemeur - France 4 - Co-auteur - Laurence Gracia - CH Nouméa - Nouméa - New Caledonia 5 - Co-auteur - Catherine Sureau - CH Nouméa - Nouméa - New Caledonia 6 - Co-auteur - Eric Tempelgof - Cabinet de rhumatologie - Nouméa - New Caledonia 7 - Co-auteur - Maelle Deniaud - CHT nouméa - Nouméa - New Caledonia Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : Un homme de 41 ans est opéré le 22/11/2011 d une hernie discale L4L5 avec lombosciatique L5 gauche déficitaire. La sciatalgie guérit un mois plus tard, le patient est sevré de prégabaline et amitryptiline. Le 20/01, en se penchant en avant, une douleur fulgurante survient. Elle est mécanique avec EVA entre 3 et 8.5 (DN4=0). L examen clinique retrouve une amyotrophie du mollet gauche, une attitude vicieuse avec contracture lombaire prédominant à gauche, une douleur à la palpation paravertébrale gauche L4 et L5. L IRM du 22/02/2012 montre une inflammation des IAP en L4L5, une absence de récidive herniaire. La biologie: aucun syndrome infectieux. On évoque une discopathie chronique avec syndrome facettaire post chirurgie. Le traitement associe AINS, décontracturant, tramadol 14
300mg/j, mésothérapie, TENS et port d une ceinture lombaire. Le 5/03, on rajoute morphine et amitryptiline 25 mg. Le 21/03, les IAP sont infiltrées. Avant d envisager une arthrodèse L4L5, on propose une rééducation de type réadaptation fonctionnelle du rachis. Une nouvelle IRM montre enfin une spondylodiscite L4L5. Le bilan sanguin est toujours strictement normal, le patient apyrétique. Une ponction biopsie sous scanner conduit au diagnostic : spondylodiscite à Propionibacterium acnes. Après traitement adapté (amoxicilline-acide clavulanique 12g/j IV et clindamycine 2400 mg/j IV puis clindamycine per os), la symptomatologie douloureuse guérit, l examen clinique se normalise, le patient peut même reprendre le sport. Conclusion : La spondylodiscite infectieuse est classique mais rare en post opératoire de chirurgie du rachis (Gerometta A, Int Orthop 2012). Le cas présenté ici a la particularité d'être pauci symptomatique sur le plan infectieux. La répétition de l IRM avec injection a permis de rectifier le diagnostic. La présence de P. Acnes est surement responsable du caractère torpide de l'infection. Ce germe est de plus en plus incriminé dans les processus de lombosciatalgie chronique. Sa pathogénicité reste à découvrir(albert H, Eur Spine J 2013). 15
Poster (Référence finale : CC05) «Docteur, ma rotule s est envolée!» A propos de douleurs neuropathiques chez un patient cocaïnomane co-infecté par le VIH et le VHC. Auteur Dr Christine LEVEQUE Equipe Mobile d'accompagnement et Soins Palliatifs, Hôpital Max-FourestierNanterreFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Christine LEVEQUE - Equipe Mobile d'accompagnement et Soins Palliatifs, Hôpital Max-Fourestier - Nanterre - France 2 - Co-auteur - Vincent DANELUZZI - Service de Médecine interne, Hôpital Max- Fourestier - Nanterre - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : Homme de 46 ans, ancien éthylique, toxicomane à l'héroïne, substitué par 40 mg/j de méthadone, poursuit des injections IV de cocaïne. Infection VIH bien contrôlée par antirétroviraux, a suivi une bithérapie anti-vhc pendant presque un an. Hospitalisé pour endocardite tricuspidienne à SAMS. Appel pour "douleurs diffuses" mal contrôlées malgré méthadone 60 mg/j et interdoses de morphine orale. A l'examen : douleurs thoraciques et scapulaires nociceptives à la toux (infarctus pulmonaires septiques multiples) ; paresthésies bilatérales, décharges électriques nocturnes (EVA 3-4) dans le territoire des nerfs fibulaires avec troubles de sensibilité superficielle (DN4 6/10) et amyotrophie des mollets, évoquant une neuropathie périphérique[1]. Mise en évidence à l'interrogatoire d'une anesthésie douloureuse isolée de la rotule gauche, avec à l examen troubles sensitifs objectifs à tous les modes (chaleur, tact, piqûre, diapason ; DN4 : 5/10) sans amyotrophie associée, d'apparition récente, avec douleurs intenses (EVA 8). Le patient rapporte alors l extravasation d une injection de cocaïne dans une veine superficielle non perméable croisant le trajet du nerf cutané antérieur médial de la cuisse : a eu «16
l impression que sa rotule s envolait», depuis «ne la sent plus» mais éprouve brûlures continues, décharges électriques, ne supporte plus le contact (DN4 5/10). Recherche de cryoglobulinémie en cours, pas d EMG (thrombopénie profonde, état général précaire). La neurotoxicité directe de la cocaïne[2] (cause de son abandon en anesthésie locale) est suspectée. L introduction de gabapentine a permis de diminuer paresthésies distales et douleurs du genou. Conclusion : Chez ce patient toxicomane, avec co-infection VIH-VHC traitée, existence de signes de neuropathie distale d étiologie multifactorielle probable (infection VIH, traitements antirétroviraux, éthylisme), et mise en évidence d une atteinte du nerf cutané antérieur médial de la cuisse gauche probablement secondaire à une injection tronculaire directe accidentelle de cocaïne. [1] AIDS, 2005, 19(Suppl 3) : S135-9 [2] Brain Res, 1991, 565(1) : 34-41 17
Poster (Référence finale : CC01) RÉVEILLER LA PEAU POUR ENDORMIR LES DOULEURS NEUROPATHIQUES : Rééducation sensitive d'une douleur neuropathique au niveau lésionnel chez un tétraparésique C4- c6 Auteur Mme Isabelle BETTENS IndividuellePONT DE METZFrance Co-auteurs 1 - Co-auteur - Isabelle BETTENS - Individuelle - PONT DE METZ - France 2 - Présentateur - vincent soriot - centre hospitalier d'abbeville - abbeville - France 3 - Co-auteur - sandrine Soriot-Thomas - centre hospitalier universitaire - Amiens - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : Mr B.,âgé de 43 ans a été victime en 2010,d'une chute responsable d' un hématome médullaire C4-C6 entrainant une téraplégie (ASIA B).Il présente une allodynie segmentaire C6 symétrique en lien avec le niveau lésionnel sensitif. Plusieurs traitements neurotropes restent en échec. Seule l'association de Lamictal à 100mg matin et soir couplée à une neurostimulation transcutanée (NSTC) sur le segment C6, apporte un soulagement partiel de la douleur neuropathique. Il est proposé lors de la consultation en 2012, à la structure douleur chronique (SDC) du centre hospitalier (CH) d'abbeville, une prise en charge par rééducation sensitive. Le patient est reçu une fois par semaine, pour surveillance de l évolution somesthésique, couplée à une séance de stimulation vibro-tactile et adaptation d un programme d exercices de stimulations cutanées tactiles quotidiennes, à domicile. Nous observons une amélioration symétrique de l allodynie jusqu à sa disparition. Dans un second temps, nous pouvons réduire puis interrompre son Lamictal ainsi que la NSTC. Le temps thérapeutique aura été de 18 semaines. 18
Conclusion : Cette technique décrite et élaborée par Claude Spicher permet de définir avec précision les limites de la zone allodynique, ainsi que son seuil de déclenchement en utilisant les monofilaments de pression de Semmes- Weinstein. Au décours du bilan, elle permet par le biais de stimulations tactiles et vibratoires localisées selon une classification des douleurs neuropathiques qui en comportent cinq, d améliorer les troubles somesthésiques et donc de réduire l intensité des douleurs neuropathiques. Cette méthode non médicamenteuse ne peut s effectuer sans une réelle implication du patient et du thérapeute. Le caractère chronophage peut rendre difficile cette approche. L expérience acquise depuis deux ans à la SDC du CH d Abbeville et les résultats obtenus confortent l équipe soignante à poursuivre cette nouvelle méthode non médicamenteuse qui permet d enrichir l arsenal thérapeutique contre les douleurs neuropathiques. 19
Poster (Référence finale : CC17) Douleur chronique rebelle traitée par antalgie intrathécale chez une femme de 25 ans: en illustration des Recommandations Formalisés d Experts (RFE) de la SFAR-SFETD (2013) Auteur Dr Sylvie ROSTAING-RIGATTIERI CETD Hôpital Saint-AntoineParisFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Sylvie ROSTAING-RIGATTIERI - CETD Hôpital Saint-Antoine - Paris - France 2 - Co-auteur - Philippe DECQ - Service de Neurochirurgie Hôpital Beaujon - Paris - France 3 - Co-auteur - Colette GOUJON - Service de Neurochirurgie Hôpital Henri Mondor - Créteil - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Autres Communication Présentation du cas : Madame B., 25 ans, atteinte de Polypose Adénomateuse Familiale, est opérée en février 2004 d une coloprotectomie totale. Des douleurs épigastriques et pelviennes apparaissent fin 2007 en lien avec deux tumeurs desmoïdes, épigastrique et pararectale, chirurgicalement inextirpables, résistant à 3 lignes de chimiothérapie successives. Madame B. est prise en charge par l équipe mobile à partir de septembre 2010 pour des douleurs instables, puis réfractaires, malgré des associations multiples et des doses considérables de morphine ou sufentanil injectable, par pompe PCA (consommation de 10 000 mg/jour d équivalent-morphine IV). Après concertation pluridisciplinaire, une antalgie intrathécale par cathéter externe est débutée en mai 2011, associant 4 produits (morphine, ropivacaïne, ziconotide, clonidine), puis 3 (clonidine arrêtée). Une pompe Medtronic est implantée chirurgicalement le 6 juillet 2011. La patiente retourne à domicile le 13 juillet 2011, soulagée. Elle est suivie en HDJ (CETD) 2 fois par mois, pour recharge 20
de pompe, évaluation des douleurs, évaluation des effets indésirables, adaptation des doses. Les douleurs abdomino-pelviennes de fond ont disparu. En activité, il persiste des douleurs jugées tolérables par la patiente qui a repris une vie presque normale. Le soulagement persiste après 2 ans, sans tachyphylaxie. Au contraire, la consommation journalière de morphine a diminué de 25,2 mg à 2,96 mg (réduction de 88,2%), celle de ropivacaïne s est stabilisée autour de 12 mg, et la posologie du ziconotide, progressivement augmentée de 0,5 mcg à 3,6 mcg/jour (titration lente) est stable depuis plus d un an. Le traitement par ziconotide n a engendré aucune complication. Le traitement spécifique repose sur des injections trimestrielles IM de Triptoréline : la tumeur épigastrique a diminué, la tumeur para-rectale est globalement stable. Conclusion : Ce cas clinique souligne l intérêt des associations intrathécales, notamment du ziconotide associé aux anesthésiques locaux et à la morphine, dans l arsenal thérapeutique des douleurs rebelles, comme stipulé dans les recommandations de 2013. 21
Poster (Référence finale : CC02) Sevrage de haute dose de morphine intrathecale par association de méthadone orale et de PRIALT intrathecal. Auteur Mr Andrei BRINZEU Hopital Neurologique LyonBronFrance Co-auteurs 1 - Présentateur - Andrei BRINZEU - Hopital Neurologique Lyon - Bron - France 2 - Co-auteur - Jean Bernard Caillet - CETD Hopital Neurologique - Lyon - France 3 - Co-auteur - Hussein Naous - CETD Hopital Neurologique - Lyon - France 4 - Co-auteur - Patrick Mertens - CETD Hopital Neurologique - Lyon - France Type d étude et thème Sous thème Cas Cliniques Douleurs neuropahtiques Communication Présentation du cas : Objectif: Faisabilité d un sevrage de haute dose de morphine et Prialt intrathécale par l association méthadone orale et Prialt intrathecal. Cas clinique: Patient de 58 ans souffrant de douleurs neuropathiques radiculaires dans un membre inférieur, liées à de multiples interventions pour hernies discales lombaires récidivantes effectuées 30 ans auparavant. Face à l inefficacité de tout autre traitement pharmacologique oral classique, l introduction en 1993 d un traitement morphinique intrathécal est proposé, aportant une diminution de l'eva de 60%, mais au prix d'une augmentation rapide des doses avec constitution de tolérance et dépendance. L association Prialt/morphine intrathécal a été effectuée il y a 2 ans lors d un premier essai de sevrage. Cette tentative n a pas été concluante: la dose totale quotidienne de morphine intrathécale restant très élevée : 12 mg/jour associee a 360 mg/jour per os. En 2013 devant des signes manifestes de dependance sévère un sevrage avec méthadone a été décidé. Auparavant la dose de Prialt a été augmentée progressivement à 7,5 µg/jour. Le patient a été hospitalisé et une voie centrale posée. Un relai immédiat de la dose de morphine intrathécale par administration intraveineuse continue a été effectuée (dose quotidienne initiale à 1000 mg/jour). 22