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Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie Marie- Elisabeth Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème Quels objectifs fonctionnels pour un patient paraparétique de 65 ans avec des séquelles de poliomyélite? Travail écrit de fin d étude : étude clinique Année universitaire 2012-2013
RESUME Ce travail écrit aborde la rééducation en kinésithérapie mise-en-place pour Monsieur B un patient paraparétique de 65 ans ayant séquelles de poliomyélite. Cette paraparésie fait suite à un syndrome de la queue de cheval survenu par hernie discale en octobre 2011. Notre prise en charge a pour objectif de redonner au patient la plus grande indépendance fonctionnelle possible. Elle est principalement axée sur la récupération motrice, la reprise d une marche appareillée et la restauration des capacités fonctionnelles permettant la gestion des activités de la vie quotidienne. Au terme de cette période des progrès sont constatés tant sur le plan moteur que fonctionnel. Le retour du patient à domicile est prévu pour le mois suivant. Mots clés : poliomyélite, paraparésie, marche appareillée, indépendance fonctionnelle. ABSTRACT This work talks about the physiotherapy reeducation made for Mister B, a paraparetic patient 65 years old with poliomyelitis sequelaes. This paraparesis appeared following a cauda equina syndrome occurrence by herniated disc in October 2011. This caring aims to restore patient s functional independence as much as possible. It will be focused on the motor function recovery, the walk with medical equipment and the restoration of the functional capacities to make everyday life possible. After this period, much progress is recorded. The patient return at home is planned for the next month. Key words: poliomyelitis, paraparesis, to walk with medical equipment, functional independence
SOMMAIRE 1. INTRODUCTION... 1 1.1. Présentation de l établissement hospitalier... 1 1.2. Démarche de l étudiant face au choix de son cas clinique... 1 1.3. Notions importantes :... 2 2. PRESENTATION DE L ETUDE... 4 2.1. Histoire de la maladie... 4 2.2. Situation socio professionnelle... 5 2.3. Antécédents... 5 2.4. Bilans au début la prise en charge (4 juillet 2012)... 5 2.4.1. Bilan de la douleur... 5 2.4.2. Bilan cutané trophique et vasculaire... 5 2.4.3. Bilan respiratoire... 5 2.4.4. Bilan articulaire (annexe 4)... 6 2.4.5. Bilan musculaire (annexe 5)... 6 2.4.6. Bilan myotensif... 7 2.4.7. Bilan morphostatique... 7 2.4.8. Bilan de la sensibilité... 7 2.4.9. Bilan fonctionnel... 8 2.4.10. Bilan de l appareillage... 10 2.4.11. Bilan sphinctérien... 10 2.4.12. Bilan psychologique... 10 2.5. Diagnostic kinésithérapique... 11 2.5.1. Déficiences... 11 2.5.2. Limitation d activité... 11 2.5.3. Restriction de participation... 11 2.6. Principes et objectifs de la rééducation... 12
2.6.1. Les objectifs de la prise en charge... 12 2.6.2. Les risques... 13 2.6.3. Les principes... 13 2.7. Mise en œuvre... 13 2.7.1. Entretien orthopédique... 14 2.7.2. Renforcements musculaires... 16 2.7.3. Travail de l équilibre... 18 2.7.4. Le travail des transferts... 19 2.7.5. La marche appareillée... 20 2.7.6. Les activités supérieures de la marche... 22 2.7.7. Le relevé de sol... 22 2.7.8. Le maniement du fauteuil roulant... 23 3. RESULTATS : BILANS FINAUX (le 25/07/2012)... 23 3.1. Bilan cutané trophique... 23 3.2. Bilan articulaire... 24 3.3. Bilan musculaire... 24 3.4. Bilan myotensif... 24 3.5. Bilan fonctionnel... 24 3.6. Bilan psychologique... 25 4. DISCUSSION... 26 5. CONCLUSION... 29 6. ANNEXES... 1
1. INTRODUCTION 1.1. Présentation de l établissement hospitalier Mon second stage temps plein s est effectué à l hôpital Henry Gabrielle, pavillon Delore. L établissement est spécialisé dans la rééducation et réadaptation fonctionnelle en neurologie. Les masseurs kinésithérapeutes ont à leur disposition un plateau technique où sont pris en charge la plupart des patients. C est un gymnase équipé de plusieurs plans de Bobath, de tables réglables, et pourvu de barres parallèles Il existe une collaboration entre les kinés et les autres thérapeutes (orthophonistes, ergothérapeutes, médecins, infirmiers (ères), aides- soignants (es), diététiciennes et assistantes sociales). Des synthèses mensuelles sont organisées pour chaque patient, où l on peut recueillir le point de vue de chaque discipline et exposer les bilans récents. Ces discussions permettent une approche globalisante du patient et un partage des connaissances. Au terme de celles-ci sont déterminés les nouveaux objectifs de rééducation pour le patient concerné. 1.2. Démarche de l étudiant face au choix de son cas clinique J ai débuté les séances de rééducation avec Monsieur B, 65 ans, il présente une paraparésie des membres inférieurs suite à un syndrome de la queue de cheval par hernie discale L2-L3. Ce patient a, en outre, des séquelles de poliomyélite datant de son enfance. L impotence fonctionnelle que ces deux atteintes cumulées allaient entraîner m a marquée : La poliomyélite a laissé des séquelles, notamment un important déficit moteur du membre inférieur gauche et du membre supérieur droit. Devenu paraparétique le patient est dépendant pour de nombreuses activités de la vie quotidienne. Il est difficile pour Monsieur B de vivre avec ce nouveau corps, qu il trouve diminué, et de faire le deuil de son ancienne vie. Difficile de se fixer des objectifs pour reprendre une vie «la plus normale possible». A mon arrivée, Monsieur B est hospitalisé depuis sept mois et demi. La date de son retour à domicile est annoncée pour la fin du mois, période correspondant à la fin de mon stage. 1
Pendant ce dernier mois d hospitalisation le patient va devoir faire des progrès sur le plan fonctionnel pour pouvoir rentrer chez lui en sécurité (sa rééducation sera poursuivie en hôpital de jour trois fois par semaine dès son retour à domicile). Durant ces cinq semaines, nous n avons cessé d imaginer avec Monsieur B ce retour, afin de lui donner le maximum d outils au service d une indépendance fonctionnelle qui soit la meilleure possible. C est dans ce contexte que j ai été amenée à me demander : «Quels objectifs fonctionnels chez un patient paraparétique de 65 ans avec des séquelles de poliomyélite?» Au début de la prise en charge nous avons défini ensemble nos objectifs : il insiste sur la rééducation à la marche. A ce moment là, il marche accompagné au gymnase, avec un déambulateur et un appareillage. Pourra-t-il se passer d aide pour installer son appareillage et se déplacer seul sans risque de chute? Ne leurrons-nous pas le patient en dépensant de l énergie dans le ré-apprentissage d une marche qui sera peut être impossible à pratiquer à domicile? Devons nous pour autant renoncer et nous concentrer sur une rééducation au fauteuil uniquement? 1.3. Notions importantes : Poliomyélite : La poliomyélite antérieure aigüe (PAA) est une maladie virale, épidémique et contagieuse provoquée par un entérovirus, le poliovirus. La forme la plus habituelle est la forme paralytique commune, encore appelée «paralysie spinale infantile». Après une phase d incubation, il y a une phase paralytique: l installation des paralysies est souvent brutale. L atteinte musculaire est inégale, asymétrique; les caractéristiques sont celles du syndrome neurogène périphérique pur avec une paralysie hypotonique flasque et une abolition des réflexes ostéo-tendineux. L atteinte est anarchique, imprévisible et asymétrique. Les conséquences sont l atrophie musculaire et les déformations orthopédiques qu une paralysie musculaire peut entrainer. Puis il y a une phase de récupération assez lente ; la récupération est souvent incomplète. (Guerin,2007) En France, de grandes vagues d épidémies de poliomyélite ont eu lieu entre les années 1945 et 1960 touchant principalement les enfants de moins de cinq ans. 2
Aujourd hui, on décrit le Syndrome post polio (Clavelou, 2004): une association de plusieurs symptômes nouveaux chez une personne qui a eu une poliomyélite plusieurs dizaines d années auparavant. Ces symptômes peuvent être: - Une faiblesse musculaire nouvelle. - Une fatigabilité importante. - Des douleurs. - L apparition ou une aggravation d une atrophie musculaire. Compression de la queue de cheval : Cette compression radiculaire est à l origine du syndrome de la queue de cheval. (Mathé, 1995) Les principales conséquences sont : - Une paralysie complète ou incomplète, flasque hypotonique des membres inferieurs. - Des troubles sensitifs à type d anesthésie en selle. - Une abolition du reflexe anal et des reflexes achilléens. - Des troubles génitaux et urinaires constants : impuissance, perte de la sensation de besoin urinaire, incontinence fécale. Les étiologies sont diverses : tumeur intra ou extra durale, hernie discale (Hilmani, 2005), traitement antibiotique des spondylodiscites Le traitement est chirurgical le plus souvent et consiste à lever la compression radiculaire. Autonomie: capacité de se gouverner soi même et d'agir selon ses propres lois. (Robert, 1998). C est une capacité que chaque être humain peut développer, malgré ses limites. Une personne gravement handicapée qui dépend beaucoup des aides humaines et techniques peut se sentir à l aise dans la gestion de sa vie quotidienne. Dépendance : La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s'adapter à son environnement. (Collège national des enseignants de gériatrie, 2000). Le terme «dépendance» doit être utilisé chaque fois qu une personne dépend de ses propres limites, d une intervention technique extérieure (canne, médicaments, 3
contrôle d environnement, collecteur à urines etc. ) ou de l aide partielle ou totale d une autre personne (auxiliaire de vie, aide-ménagère etc. ). Handicap : Constitue un handicap, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. (Loi de l organisation Mondiale de la Santé 2005). 2. PRESENTATION DE L ETUDE 2.1. Histoire de la maladie Monsieur B âgé de 65 ans, présente une paraparésie des membres inférieurs suite à un syndrome de la queue de cheval par hernie discale L2-L3. Il souffrait d une lombalgie chronique fluctuante avec des épisodes de cruralgie à gauche depuis 2007. Les troubles s aggravent au cours de l été 2011, accompagnés de douleurs lancinantes lombo crurale, de difficultés lors de la station debout prolongée sans gêne réelle à la marche (périmètre de marche: 1 km). Monsieur B était suivi pour cela par son rhumatologue et son médecin traitant et traité par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à la demande et rééducation lombaire. Le 26 octobre 2011, il se réveille avec paralysie du membre inférieur gauche ; il est pris en charge d urgence à l hôpital où l IRM montre une hernie discale exclue L2- L3. Il subit une chirurgie de décompression en urgence puis une nouvelle intervention le lendemain avec arthrodèse L2-L4 devant un nouveau prolapsus discal à l imagerie. En post opératoire immédiat, le déficit sensitif semble avoir disparu, la parésie légèrement améliorée et les troubles vésico sphinctériens restent importants. Le patient reste sondé à demeure et incontinent au niveau anal. Il est transféré le 17 novembre 2012 à l hôpital Henry Gabrielle. 4
2.2. Situation socio professionnelle Monsieur B est marié, père de 3 enfants et grand-père. Il est enseignant à l université et en arrêt de travail de puis son accident. Il habite dans un appartement au sixième étage avec ascenseur. Des travaux sont en cours lors de l étude, afin de rendre son appartement accessible en fauteuil roulant. 2.3. Antécédents - Poliomyélite dans l enfance avec déficit du membre supérieur droit et du membre inférieur gauche. - Tuberculose pleurale (2005). - Hypertension artérielle (HTA). - Leucémie myéloïde chronique en 1997. - Cancer de la prostate opéré en janvier 2011. - Cruralgie avec lombalgie chronique. - Fracture de membre supérieur gauche (1955). 2.4. Bilans au début la prise en charge (4 juillet 2012) 2.4.1. Bilan de la douleur Présence d une douleur fluctuante dans le dos et le genou gauche cotée à 3/10 sur l échelle visuelle analogique (EVA : annexe 3). La partie distale des deux pieds ainsi que les orteils sont douloureux à la mobilisation et lors de la mise des bas de contention ou des chaussures. 2.4.2. Bilan cutané trophique et vasculaire Aucun œdème, ni rougeur n est constaté. Présence d une cicatrice fine, sans écoulement au niveau de L4. A titre préventif, le patient porte des bas de contention force deux et possède un matelas préventif anti escarres. 2.4.3. Bilan respiratoire Aucun encombrement n est constaté. 5
2.4.4. Bilan articulaire (annexe 4) Présence d un flexum du coude gauche et un flexum de hanche bilatéral. 2.4.5. Bilan musculaire (annexe 5) L évaluation est effectuée selon la cotation du «testing musculaire international.». Globalement, il ressort du bilan musculaire : Une faiblesse du membre supérieur droit avec : Les adducteurs d épaules (dentelé antérieurs, grand rond, grand dorsal, grand pectoral) sont cotés entre 2 et 3, les abducteurs d épaule cotés entre 3- et 3, le triceps brachial coté à 4-, le biceps brachial coté à 5, les extrinsèques et intrinsèques de la main cotés à 4. Un léger déficit du membre supérieur gauche avec : Les adducteurs d épaule cotés à 4-, les abducteurs d épaule à 4, le triceps brachial à 4+, le biceps à 5 et les muscles du poignet et de la main cotés à 5. Au niveau des membres inférieurs : Le membre inférieur droit avec: - Les muscles fessiers et ischio-jambiers cotés à 2+. - Le psoas coté à 4. - Le quadriceps coté à 5. - Les releveurs cotés à 0. - Le triceps sural coté à 2+. Le membre inférieur gauche : - Le quadriceps et le psoas, le grand fessier et les ischio-jambiers cotés à 2+. - Le moyen fessier coté à 1+. - Les releveurs cotés à 1. - Le triceps sural coté à 2-. En somme, l atteinte du membre inférieur droit est principalement distale ; tandis qu à gauche elle est proximo-distale. Nous retenons surtout la faiblesse du quadriceps et 6
du moyen fessier gauche : ils déterminent le choix de l appareillage et influent sur la qualité de la marche. 2.4.6. Bilan myotensif Bilan de l extensibilité des ischio-jambiers : En décubitus dorsal, hanche à 90 de flexion (la hanche controlatérale est en rectitude), après mise en tension des muscles ischio-jambiers, la présence d un creux poplité de 40 à droite et 30 à gauche est observable. Bilan de l extensibilité des psoas : En décubitus dorsal en bout de table, membre inferieur controlatéral en triple flexion, après mis en tension du psoas, le segment crural est décollé de 10 cm au dessus du plan de la table (bilatéral). 2.4.7. Bilan morphostatique Sont observés : - Une inégalité de membre inférieur : Le membre inférieur gauche est plus court d 1,5cm. - Un flexum de hanche bilatéral de 10. - Un flexum au coude gauche (séquelles d un accident de vélo). - Une épaule droite plus basse d un centimètre par rapport à la gauche. - Un effacement des courbures de la colonne vertébrale. 2.4.8. Bilan de la sensibilité Sensibilité profonde/pallesthesique: La sensibilité est normale pour le test du diapason au niveau de toutes les articulations, sauf le genou et la cheville gauche où nous notons une hypoesthésie. L arthrokinesthésie est normale pour chaque articulation (non testée à l'articulation métatarsophallangienne de l'hallux en raison de douleurs lors de la mobilisation). Sensibilité épicritique/tactile: Hypoesthésie sur la face ventrale et dorsale du membre inférieur gauche et notamment de la voûte plantaire gauche. 7
Hypoesthésie sur la face latérale externe de la jambe droite (à partir du genou) et sur la face dorsale du pied droit (territoires sensitifs cutanés du nerf cutané sural latéral et du nerf fibulaire superficiel). La sensibilité est normale sur le reste du corps. Sensibilité thermo-algique (piqûre): Hypoesthésie entre le genou et la cheville gauche (face ventrale et dorsale). Hyperesthésie du pied gauche à la piqûre. 2.4.9. Bilan fonctionnel TRANSFERTS Transferts assis-assis : - Transferts effectués seuls sans surveillance: fauteuil-lit, fauteuil-podium, fauteuilchaise pot. - Transfert effectué avec une aide humaine : fauteuil-voiture (place passager). Le transfert en lui-même est effectué seul mais le patient ne peut pas plier et ranger son fauteuil dans la voiture. Transfert assis debout : Monsieur B se lève du fauteuil roulant à l aide des poignées du déambulateur qui lui permettent de se tracter. Il a besoin d une stimulation verbale pour réussir ce transfert qu il n effectue pour l instant que pendant les séances de rééducation. DEAMBULATION Monsieur B se déplace dans un fauteuil roulant manuel (figure1) de type paraplégique à propulsion bi manuelle, de 42 cm de large avec un coussin en mousse simple. Il possède une sangle sur les reposes- pied et deux accoudoirs amovibles. Il n a pas de roulette anti-bascule, ni de pédale d aide pour le passage en position deux roues Monsieur B porte des mitaines de protection sur ses mains. Il reste dix heures au fauteuil dans la journée. Il déambule dans l hôpital en fauteuil roulant. Il va au groupe «fauteuil-roulant» trois fois par semaine : Au sein d un groupe de patients et encadré par un kinésithérapeute il apprend et perfectionne sa déambulation avec son fauteuil (travail de la propulsion, de l endurance et de la bascule sur les deux roues arrière ) 8
Figure 1 : Monsieur B dans son fauteuil roulant
Il maîtrise suffisamment de passage en deux roues afin de franchir des obstacles de cinq centimètres de hauteur avec une aide humaine légère. MARCHE Le patient marche exclusivement dans le gymnase (figures 2 et 3), accompagné de près par le thérapeute, deux fois par jour pendant dix minutes. Il porte une attelle longue cruro-pédieuse en cuir à gauche et une attelle type jousto à droite pour pallier le manque des releveurs de pied. Ces attelles ne sont pas personnelles. La tenue du déambulateur est difficile à cause du flexum de coude à gauche et la faiblesse musculaire du membre supérieur droit. Il présente une importante boiterie de salutation due au flexum de hanche bilatéral. Cette marche est coûteuse en énergie pour le patient : il marque des pauses assises régulières lors de son trajet pour reprendre son souffle et se concentrer. Il parcourt une distance de 120 mètres au maximum, avec des pauses assises tous les 50 mètres. EQUILIBRE Monsieur B tient en équilibre assis sur le podium et supporte les déstabilisations intrinsèques et extrinsèques. L équilibre assis-jambes-tendues est plus difficile, notamment à cause de la raideur des ischio-jambiers et de la faiblesse abdominale. La tenue de l équilibre sans l appui des membres supérieurs n est possible qu après un étirement de la chaine musculaire postérieure des membres inferieurs. Il tient en équilibre debout sans attelles ni appui des membres supérieurs pendant 30 secondes (figure 4). Cet équilibre précaire nous permet de dire qu il y a un risque de chute lors du maintien de la position érigée bien que ce risque n ai pas été mesuré par un test spécifique. ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (annexe 6) La mesure de l indépendance fonctionnelle (MIF) donne un résultat de 106/126 (annexe 6). Cette échelle validée en France est un bon outil pour comparer les états fonctionnels et cibler les besoins en rééducation et en réadaptation ; elle est sensible au changement. Elle est très utilisée dans les services de Médecine physique et réadaptation. 9
Figures 2 Figure3 Figures 2 et 3 : marche avec l appareillage du gymnase et le rollator Figure 4 : équilibre debout sans attelles
Monsieur B a besoin d aide pour la toilette et l habillage et le déshabillage des membres inférieurs, et le chaussage. Il se sert de l urinal et utilise le fauteuil garde robe lorsqu il va à la selle. Il n a pas souhaité apprendre la conduite automobile adaptée. 2.4.10. Bilan de l appareillage A la suite de la première consultation d appareillage, il a été commandé pour Monsieur B : - Une attelle longue type Klenzac, avec un genou de type Hoffa à gauche. C est une attelle cruro-pédieuse en carbone. La marche se fait en extension de genou. Le genou est verrouillé avec deux verrous reliés par un arceau postérieur. Le verrouillage se fait lors de l extension du genou par tracteur élastique sur l arceau inclus dans l articulation. Le déverrouillage est manuel par traction de l arceau vers le haut. Cette attelle compense le déficit du quadriceps et le dérobement du genou. Elle pèse 1,440 kg (figure 5) - Une attelle tibio-pédieuse à mât postérieur en ortholène à droite. Elle compense le déficit des releveurs de pieds en maintenant la cheville à 90 de flexion (figure 6). En attendant de recevoir son appareillage, Monsieur B marche avec une attelle cruro-pédieuse en cuir à gauche et une attelle releveurs type jousto à droite. 2.4.11. Bilan sphinctérien Monsieur B est continent sur le plan fécal. Néanmoins il prend un suppositoire chaque matin afin d aller à la selle. Il ne porte pas de protection. Il présente une incontinence urinaire à l effort. 2.4.12. Bilan psychologique C est un patient qui se montre volontaire et se sent concerné par sa rééducation. Il est toujours ponctuel et motivé pour progresser. Cependant, c est quelqu un d angoissé ; il accorde difficilement sa confiance à ceux qui soignent et se monte méfiant aux premiers abords. Il a fallu une bonne semaine avant que le patient accepte pleinement que je le prenne en charge. Par la suite il s est montré plus coopérant. 10
Figure 5 : attelle longue pour le membre inferieur gauche Figure 6 : attelle courte pour le MI droit
C est un patient qui manque aussi de confiance en lui-même et a tendance à se sous-estimer en permanence. La perspective d essayer un nouvel exercice plus difficile que le précédent est une chose qui l effraie. Il faut le stimuler, pour viser plus haut et lui montrer en permanence ce qu il est capable de faire. 2.5. Diagnostic kinésithérapique 2.5.1. Déficiences Les bilans effectués permettent de mettre en évidence : une restriction d amplitude articulaire, un déficit musculaire important des membres inferieurs et du membre supérieur droit, une raideur musculaire des ischio-jambiers et des psoas, un équilibre précaire, une marche coûteuse en énergie et sur un périmètre réduit, une fatigabilité, une sensibilité défaillante du membre inférieur gauche et une fragilité psychologique. 2.5.2. Limitation d activité La perte de motricité qu entraine le syndrome de la queue de cheval limite les activités en position debout. Si la marche de Monsieur B est possible dans le gymnase, avec l appareillage et l accompagnement humain, ce n est pas pour autant une marche fonctionnelle : il doit rester au fauteuil le reste du temps. Monsieur B présente une indépendance partielle dans la réalisation des activités de la vie quotidienne : le déficit musculaire, l hypoesthésie, et l hypo-extensibilité des membres inferieurs rendent le chaussage et déchaussage, la toilette et l habillage seul impossible. Par ailleurs, Monsieur B a renoncé à la conduite automobile. 2.5.3. Restriction de participation Monsieur B est hospitalisé depuis sept mois et demi. On peut facilement imaginer le retentissement social et professionnel d une si longue hospitalisation : Il a cessé son activité d enseignant. Il est limité dans sa participation conjugale et dans la pratique de ses loisirs. 11
Depuis deux mois Monsieur B rentre chez lui un jour par semaine mais ne dort pas à domicile car son logement n est pas encore adapté. Ses déplacements étant laborieux, le nombre de sorties est réduit. 2.6. Principes et objectifs de la rééducation 2.6.1. Les objectifs de la prise en charge Les objectifs du patient : Retrouver «l autonomie la meilleure possible», acquérir une marche fonctionnelle, savoir se relever seul d une position assise basse, mettre et enlever ses attelles seul. Les objectifs du kinésithérapeute : A court terme : Entretien : des acquis au niveau moteur, des amplitudes articulaires, des extensibilités musculaire. Gain musculaire : - Renforcement musculaire analytique des muscles abdominaux et des membres inferieurs, particulièrement à gauche : ischio-jambiers, adducteurs, abducteurs, quadriceps, moyens fessiers et rotateurs. - Renforcement global des chaines musculaires du tronc et des membres supérieurs, particulièrement à droite. Objectifs fonctionnels : - Amélioration de l équilibre debout et assis-jambes-tendues, augmentation du périmètre de marche avec le rollator. - Acquisition d une marche plus fonctionnelle : hors du gymnase, sur une distance plus importante et sans tierce personne. - Apprentissage du maniement du fauteuil roulant. - Apprentissage de la mise en place et de l entretien de ses attelles. 12
A moyen terme : - Travail des activités supérieures de marche. - Apprentissage de la marche avec des cannes canadiennes. A long terme : Nous visons pour Monsieur B, la possibilité de retrouver une indépendance plus importante avec son rollator et ses cannes canadiennes afin qu il utilise moins le fauteuil roulant. Ces objectifs doivent être réalisés en tenant compte du rapport entre les bénéfices et les risques que représente la remise à la marche chez ce patient. 2.6.2. Les risques - Le risque de chute: le kinésithérapeute doit être attentif et rester à une distance raisonnable du patient. Le patient ne peut effectuer ses transferts en autonomie complète que si le thérapeute s est assuré qu ils sont faits en sécurité. - L épuisement : le syndrome post-polio rend le patient particulièrement fatigable. - L altération cutanée due au port quotidien des attelles et au manque de sensibilité. 2.6.3. Les principes - Rééducation dans le sens de la non-douleur. - Réaliser des exercices adaptés aux capacités du patient. - Respect de la fatigabilité du patient, mise en place de temps de repos quand nécessaire. - Utilisation d un langage adapté pour le patient. - Rendre compte de l avancée de la rééducation au patient. - Respect du patient dans son intégralité. 2.7. Mise en œuvre Monsieur B a deux séances par jour : Le matin, nous privilégions étirements, renforcements musculaire et entretien articulaire; l après-midi, nous nous centrons sur la rééducation fonctionnelle. Au bout de deux semaines et demie (moitié du stage), la prise en charge du patient a été marquée par la livraison de l appareillage personnel de Monsieur B. 13
Nous apprenons au début de la prise en charge que le retour à domicile est prévu dans cinq semaines. Il va falloir donner à Monsieur B le plus d outils techniques pour faciliter sa vie future à domicile. 2.7.1. Entretien orthopédique Entretien articulaire Nous réalisons des mobilisations passives analytiques dans toute l amplitude disponible de la hanche en flexion-extension, rotation interne-externe, abductionadduction ; du genou en flexion-extension et de la cheville en flexion plantaire-dorsale. Cela permet un rodage articulaire tout en prévenant l enraidissement possible de ses membres inférieurs. Il est important de conserver les amplitudes déjà disponibles qui sont primordiales pour une marche future. Etirements musculaires Tous les étirements musculaires décrits sont effectués à droite et à gauche. Etirement du psoas: En vue de gagner sur le flexum de hanche et de diminuer la boiterie de salutation à la marche. Le patient est décubitus dorsal sur le podium. Le thérapeute effectue une triple flexion du membre inferieur controlatéral pour amener le bassin en rétroversion tout en contrôlant la lordose lombaire. Le simple travail de la pesanteur suffit à rendre l étirement presque douloureux, c est pourquoi le kinésithérapeute n appuie pas sur le segment proximal du membre à étirer. Méthode du contracté-relâché : Dans la position décrite précédemment, nous demandons au patient de soulever sa cuisse vers le plafond contre résistance manuelle, puis de relâcher en soufflant. Nous insistons sur le psoas gauche. Verticalisation au standing (figure 7) : En corrigeant le flexum de hanche et la lordose lombaire ; le standing permet maintenir une posture avec mise en tension des psoas pendant un temps plus long, avec les avantages de la verticalisation qui soulage les 14
Figure 7 : posture des psoas au standing
appuis fessiers: «un alignement déjà modifié transforme la conduite de la verticalisation en une cure orthopédique par posture.»(cornu, 2001). Etirement des adducteurs : Monsieur B est en décubitus dorsal. Le thérapeute soulève le membre inferieur à étirer à l aide d une prise en berceau, effectue une contreprise au-dessus du genou du membre controlatéral, et fait une abduction du membre inferieur jusqu à sentir la limite élastique au mouvement. Nous gardons cette position une minute et nous relâchons. La manœuvre est répétée une dizaine de fois. Etirement des ischio-jambiers : En vue de gagner sur le flexum de hanche et de diminuer l enraidissement causé par la position assise prolongée. Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute, à genoux-dressés sur la table, porte le membre inferieur par la cheville au-dessus de son épaule. De son autre main, il effectue une contre-prise sur le segment crural du membre opposé. En surveillant la lordose du patient, il emmène le membre en flexion de hanche à 90. A ce stade, il gagne sur l angle du creux poplité tout en gardant une flexion dorsale du pied afin d associer l étirement des muscles gastrocnémiens. Ces étirements sont particulièrement douloureux pour Monsieur B. Nous les effectuons avec douceur. Méthode du contracté-relâché : Dans la position précédente, nous demandons au patient d abaisser son pied vers la table contre notre résistance durant six secondes et de relâcher et souffler durant six secondes. Durant la période de relâchement, nous gagnons en amplitude. Ces étirements sont réalisés afin que le patient puisse améliorer son équilibre assis-jambes-tendues et atteindre ses pieds dans le but de mettre et enlever ses attelles, comme nous le verrons plus loin. Etirement des triceps suraux : Le patient est debout avec appui des membres supérieurs sur le déambulateur, le talon au sol et la pointe du pied sur une cale de 5 cm. Nous lui demandons de tendre le genou et de porter l appui vers l avant. Nous répétons la manœuvre genou fléchi. Une douleur plus importante est ressentie lorsque l exercice est effectué du coté gauche. 15