Transplantation hépatique pour IHC aiguë post-hépatectomie Place théorique ou réelle Astrid Herrero, Montpellier
IHC aiguë après chirurgie = complication la plus grave Peut être fatale Incidence faible : 0,7 et 9% mortalité post résection due à IHC : 60-80% cas Augmentation du nb de résection sur foie de cirrhose ces dernières années Meilleure sélection des malades en préopératoire FDR d IHC postop bien identifiés prévention Progrès en chirurgie Saignement Clampage Technicité Prise en charge Postopératoire Détection précoce des complications Shroeder, Ann Surg 2006
Données PMSI 2009 sur la TH pour IH après chirurgie Sélection des patients transplantés: 920 Résection réalisée lors du même séjour que la TH: 14 IHC aigue spécifiée pour 9 patients et 4 patients IHC (4 à Marseille, 1 à Besançon, 2 à Clermont-Ferrand3 APHP, 2 à Montpellier, 1 à Toulouse) Age moyen : 54 ans
Place de la Transplantation hépatique Traitement curatif de l insuffisance hépatique? 1/ diagnostic de l insuffisance hépatique post chirurgie: Problème de définition de l IHC Littérature pauvre sur les critères de TH 2/ causes de l IH postopératoire Échappement d une faible population à la sélection préopératoire Conditions peropératoires : saignement, clampage, ischémie-reperfusion Complications extrahépatiques en postopératoire immédiat: hémodynamique, sepsis 3/ Proposition de la TH comme traitement curatif Pour quels patients? Quelles indications? 4/ A quel moment? 5/ Quels résultats?
Pas de définition standardisée: pb pour comparer les différentes études Objectif: donner une définition simple, reproductible en routine Définition: incapacité du foie à maintenir les fonctions de synthèse d excrétion et de détoxification Augmentation de l INR/ HyperBilirubinémie A partir de J5 Sévérité de l IH basée sur le retentissement clinique et la prise en charge thérapeutique Grade A: patient asymptomatique, pas d ascite, pas d encéphalopathie Grade B: symptômes présents, prise en charge médicale non invasive suffisante Grade C: IH nécessitant une prise en charge invasive: dialyse, intubation, amine, TH
Identifier la cause de l insuffisance hépatique FDR d IHC post-résection Lié au patient: Maladie hépatique préexistante Cirrhose Stéatose Cholestase Hypertension portale Hépatotoxicité post chimiothérapie Sexe masculin Age> 65 ans Comorbidité Diabète Infection en post opératoire Lié à la chirurgie: Volume foie restant insuffisant Perte sanguine perop > 1000 cc Nb de transfusion postop Temps opératoire prolongé Sd d ischémie-reperfusion Congestion veineuse hépatique Sélection des patients Score clinico-biologique: child, MELD Fonction hépatqiue: Vert d Indocyanine Volumétrie préopératoire TDM Embolisation portale préop
Traitement Le diagnostic d IH doit être précoce Identification des causes qui sont traitables Pb hémodynamiques et sepsis +++ Evaluer l indication de TH pour IH Normalisation du TP et de la bilirubine vers le 7ème Jour Règle du fifty-fifty à J3-J5 = 50% de mortalité Foie: Ictère-Ascite-coagulopathie-encéphalopathie Défaillance circulatoire: Réduction des résistances périphériques Instabilité hémodynamique Défaillance rénale: Nécrose tubulaire aigue Production azote Défaillance respiratoire: SDRA
Étude rétrospective 435 résections hépatiques majeures de 1990 à 2004 Morbidité: 33%, Mortalité: 1.7% IHC postopératoire: n= 11 patients (2,1%)
Comparaison des patients avec ou sans IHC Critères préopératoires: -Tx de plaquette plus bas ds le grp IHC - Child, Age, CTP score : NS Critères peropératoires: - présence de cirrhose - Hépatectomie droite élargie Critères postopératoires -Bilirubine >50 µm/l -TP <50% -Tx plaquettes< 50000
Résultats de la transplantation hépatique 7 patients listés et transplantés Délais moyen : 25 j (2-56j) Tps d ischémie froide: 7h 1 retransplantation pour dysfonction primaire 4 patients exclus: -Age et comorbidité -Pathologie initiale néoplasique -cholangiok, CHC avancé Tous DCD Survie du greffon: 77% à 1 an, 56% à 3 ans, 34% à 5 ans Survie patient: 88% à 1 an, 60% à 3 ans, 40% à 5 ans
Résultats de la transplantation hépatique pour IH Concept: foie restant nécrotique, masse hépatique inadéquate en quantité et qualité Source d une réponse systémique inflammatoire pouvant entrainer une défaillance Multiviscérale La TH est une solution mais morbidité très importante: sepsis et hémodynamique, dénutrition Traitement efficace: prolonge la survie de 1,4 à 42,2 mois Il n existe pas de critère de sélection des patients: - caractéristiques tumorales favorables - absence de comorbidité Difficultés pour décider d un projet de TH en Urgence
Algorythme proposé Résection hépatique majeure Évaluation des examens biologiques à J3-J5 Tx de pq > 100K Bili t < 50 µm/l INR< 2 TP >50% Tx de pq < 100K Bili t > 50 µm/l INR> 2 TP < 50% surveillance Signes de décompensation hépatique Ascite, coagulopathie, encéphalopathie Réanimation, stratégie de transplantation en urgence ou semi-urgence Selon la maladie hépatique initiale CHC hors critères Milan CHC critères Milan Métastases hépatiques Autres tumeurs
Conclusion La transplantation hépatique a une réelle place dans le traitement curatif de l IH après chirurgie Chez des patients sélectionés Maladie initiale Age et comorbidité La décision de TH doit être prise précocement pour une meilleure efficacité 50-50 à J5 Intérêt de réaliser les hépatectomies majeures dans des centres de TH? Données de la littérature faible avec incidence faible Proposition d un registre national ou européen pour mieux définir les critères de transplantation hépatique pour insuffisance hépatique après chirurgie