RECOMMANDATIONS POUR L ECRITURE D UN PROTOCOLE MURIELLE LASBLEIZ CADRE DE SANTÉ FORMATEUR IFSI RENNES PONTCHAILLOU
Définition du «protocole de soins» Les protocoles de soins sont des descriptions de techniques élaborées en suivant une méthodologie précise. Le protocole est un guide d application centré sur une cible (groupe, communauté, population), présenté sous forme synthétique. Il est une aide à la décision à l usage des acteurs concernés par son application. Il permet d adapter les soins en fonction des besoins et de l état de santé du malade. Il est considéré comme un référentiel puisqu il indique le standard de soins.
Intérêt du protocole: Hormis dans l hypothèse de l urgence, l infirmier ne peut pas prendre l initiative d un traitement sans prescription médicale. C est la raison pour laquelle dans un souci de bonne gestion des soins et de qualité de la prise en charge des patients, il est fondamental que les services prennent l habitude de rédiger des protocoles de soins pour faciliter la prise en charge des patients et éviter de laisser les infirmiers et les patients dans l attente d une prescription médicale.
Décret de compétences L intervention de l infirmier par application d un protocole de soins répond à des conditions strictes qui sont notamment précisées dans le décret de compétence des infirmiers de juillet 2004.
Article R. 4311-8 CSP «[ ] L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. [ ]»
Article R. 4311-14 Code de la santé Publique [ ] En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. [ ]»
Article R. 4311-14 Code de la santé Publique Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.
Urgence vitale En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. [ ]»
Les protocoles de soins doivent répondre aux conditions suivantes: Elaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en œuvre Validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien et par le directeur du service des soins infirmiers Datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service
Diffusés à l'ensemble du personnel médical et paramédical du service Remis au nouveau personnel dès son arrivée Accessibles en permanence dans le service Placés dans un classeur identifié Affichés si l'organisation du service s'y prête Evalués et, si nécessaire, réajustés, et, dans ce cas, redatés et signés Revus obligatoirement au moins une fois par an Revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et diffusés
Recommandations pour l écriture d un protocole: Les recommandations pour formaliser l écriture d un protocole sont issues de la norme ISO 10013 (fournit les lignes directrices pour l'élaboration et la tenue à jour de la documentation nécessaire pour assurer un système efficace de management de la qualité)
Modèle d instruction de travail et de protocole médical Codification : UMCA EN 02 Version : 1 Emetteur : UMCA Date d application : 02/01/2013 Pages : 1/1 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) Gestionnaire Destinataire(s) * * * Médecins Modifications depuis la version précédente But et objet Exigences à appliquer Responsabilités Définitions Actions et méthodes Documentation et renvois.cadres de santé IDE 8 chapitres Ordre à respecter Seul le chapitre «définition» n est pas obligatoire Enregistrements
Recommandations pour l élaboration d : Une instruction de travail Un protocole médical Codification : SAU PO 01 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : Date d application : 01/09/2010 Pages : 1/2 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) Gestionnaire Destinataire(s) * Rédige le document tout en s assurant de la faisabilité de l application du document * A pour fonction de vérifier le contenu de la procédure et en autoriser la diffusion. * Il signe la version papier du document * S assure du respect des règles de présentation, de la diffusion aux lieux adéquats, du retrait/classement/archiva ge et destruction des versions obsolètes Médecins Cadres de santé IDE Modifications depuis la version précédente Création du document? But et objet : pourquoi, pour quoi faire, domaine couvert et exclusions Assurer la PEC du salarié présentant une douleur thoracique Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse Cette procédure s applique : - à tout salarié dès la prise en charge dans et présentant un traumatisme du poignet avec ou sans déformation - jusqu à l arrivée des secours Exigences à appliquer : textes règlementaires - références externes Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier : «l infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin» Responsabilités : décrire succinctement les responsabilités de chaque acteur dans le domaine décrit dans le document. Exemple : le médecin est responsable de la prescription tandis que l infirmière de son application. Définitions : donner la définition des termes non connus des destinataires et cités dans le document Titration : administration itérative de dose d opiacé permettant d obtenir rapidement et en toute sécurité une analgésie correcte
Recommandations pour l élaboration d : Une instruction de travail Un protocole médical Codification : SAU PO 01 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : Date d application : 01/09/2010 Pages : 2/2 Actions et méthodes : énumérer, pas à pas, ce qu'il est nécessaire de faire. Utiliser des renvois, s'il y a lieu. Conserver un ordre logique. Mentionner toute exception ou domaine spécifique méritant attention. Lorsque cela est possible, la description des actions et méthodes fera appel à des logigrammes. 1. Règles d élaboration d un logigramme Voici les formes à utiliser pour élaborer un logigramme : Début / Fin Action / tâche à réaliser Indique le document à utiliser Flux Questions à se poser / contrôle à effectuer. Ses sorties sont invariablement «oui» ou «non». 2. Autre format : Instruction de travail : IT : document qui décrit de façon détaillée l'enchaînement des tâches à réaliser pour accomplir une activité. Chaque instruction de travail est liée à une procédure. Protocole médical : PM : instruction de travail à finalité de soins, nécessitant une prescription pour application Documentation et renvois : identifier quels sont les documents associés à l'utilisation de la procédure. Document «l utilisation des opioïdes» Enregistrements: identifier quels enregistrements sont générés par l'utilisation du document, où ceux-ci doivent être conservés et pour quelle durée Dossier Patient
Exemples de protocoles:
Utilisation du plan dur Codification : SAU IT 01 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Date d application : 01/09/2010 Pages : 1/2 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) Modifications depuis la version précédente Création Gestionnaire Destinataire(s) Médecins IDE Autres : Pompiers, ambulanciers But et objet Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse aux urgences Cette procédure s applique : - à tout patient dès la prise en charge aux urgences - jusqu à l examen, l intervention ou la prise en charge dans le service compétent Exigences à appliquer Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers D.H.O.S. septembre 2001 Décret n 2004-11-28-802 du 29/07/2004 du code de santé publique : article R4311-2 et suivants Article L. 1110-5 du Code de la santé publique qui stipule que "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée" Circulaire DGS/DH n 95-22 du 6/05/1995 - charte du patient hospitalisé Circulaire DGS/DH/DAS n 99/84 du 11/02/1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier : «l infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin». Responsabilités Les équipes médicales et paramédicales des urgences, du bloc opératoire et des salles de réveil du SAU. Définitions / Seule la version intranet est valable et maîtrisée
Utilisation du plan dur Codification : SAU IT 01 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Date d application : 01/09/2010 Pages : 2/2 Actions et méthodes La prise en charge du patient à orientation «traumatologie» se fera sur un plan dur posé sur le brancard lors de son transfert du brancard ambulance au brancard SAU. Sont particulièrement concernés les patients présentant des traumatismes dorsaux lombaires, et traumatismes des membres inférieurs (y compris les cols de fémur). Quoi Qui Quand Comment Installation du plan dur sur le brancard Plan dur disponible auprès de l IAO Eviter les manipulations du patient : but antalgique Information au patient Passage à la radio Ablation du plan dur sur prescription médicale Restitution du plan dur à l équipe de l IAO Pompiers, ambulanciers, personnel de l IAO IDE et ou AS pompiers Soignant Le personnel ayant en charge le patient Professionnels prenant en charge le patient A la prise en charge du patient Au moment de l accueil Lors du bilan radiologique Sur prescription médicale Lors du passage : * soit au bloc * soit dans un service de soin Présentation du motif d entrée du patient au personnel de l IAO Pas d installation du patient sans contact avec le personnel de l IAO Traçabilité dans le dossier du patient par l équipe de l IAO Manipulation du plan dur pour effectuer les radiologies Ablation du plan dur et désinfection par le personnel ayant en charge le patient Stockage de l attelle dans la salle de l IAO Documentation et renvois Logiciel résurgence Enregistrements Dossier patient volet soins. Seule la version intranet est valable et maîtrisée
Utilisation de l attelle du poignet Codification : SAU IT 02 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Date d application : 01/09/2010 Pages : 1/2 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) Gestionnaire Destinataire(s) Médecins IDE Modifications depuis la version précédente Création But et objet Assurer une continuité de prise en charge de la personne douloureuse Cette procédure s applique : - à tout patient dès la prise en charge aux urgences et présentant un traumatisme du poignet avec ou sans déformation - jusqu à l examen ou l intervention Exigences à appliquer Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers D.H.O.S. septembre 2001 Décret n 2004-11-28-802 du 29/07/2004 du code de santé publique : article R4311-2 et suivants Article L. 1110-5 du Code de la santé publique qui stipule que "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée" Circulaire DGS/DH n 95-22 du 6/05/1995 - Charte du patient hospitalisé Circulaire DGS/DH/DAS n 99/84 du 11/02/1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier : «l infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis écrits, datés et signés par un médecin» Responsabilités Les équipes médicales et paramédicales des urgences, du bloc opératoire et des salles de réveil du SAU. Définitions /
Utilisation de l attelle du poignet Codification : SAU IT 02 Version : 1 Emetteur : Urgences Adulte Processus : 3 Date d application : 01/09/2010 Pages : 2/2 Actions et méthodes La contention du membre fracturé se fait à l aide d une attelle posée en secteur des urgences. Pause de l attelle Quoi Qui Quand Comment IAO A la prise en charge du patient Attelle «gouttière» posée à l aide de bandage Information du patient Passage à la radio IDE et ou AS Soignant Au moment de l accueil A tout moment, dans toute unité sur proposition de l infirmière Traçabilité dans le dossier du patient manipulation de la gouttière et non du membre fracturé Ablation de l attelle lors du passage au bloc Vérification et suivi Soignant AS salle de réveil Professionnels prenant en charge le patient en salle de réveil Au moment de la phase d anesthésie Lors de la sortie du bloc opératoire Ablation de l attelle et désinfection du matériel par trempage au besoin Stockage de l attelle dans une caisse prévue à cet effet en salle de pré anesthésie Restitution de l attelle à l IAO par l AS du bloc opératoire avec traçabilité sur le cahier. Documentation et renvois Logiciel résurgence Enregistrements Dossier patient volet soins. Seule la version intranet est valable et maîtrisée
exemple d' arbre décisionnel ou logigramme : le malaise INDICES DE MALAISE? Expression de sensation pénible inhabituelle sans cause apparente RISQUES : Détresse vitale METTRE AU REPOS ALLONGER. Etat cutané. Mobilité OBSERVER ECOUTER. La plainte principale. L expression de douleur, RECHERCHER Eléments para cliniques INTERROGER. Antécédents : maladie, traitement, déjà fait.... Circonstances du. Pouls, Fréquence respiratoire NON NOTION DE GRAVITE? OUI AUCUN SIGNE OU ALERTER le 15 ou médecin CAUSE CONNUE sans gravité SURVEILLER GSU2. Chariot Urgence /02/aspi.. Voie veineuse/na Cl
Prise en charge du patient alcoolisé ou sous l'emprise de drogues illicites Codification : UMCA PO XX Version : 1 Service émetteur : UMCA Date d application : Pages : 1/3 Rédacteur(s) Approbateur(s) (signature - date) * CS UMCA * Groupe Qualité * DQRU * CSS UMCA * Responsable d UF Modifications depuis la version précédente Version 1 But et objet Gestionnaire * CS UMCA * Destinataire(s) Décrire les modalités de prise en charge du patient alcoolisé ou sous l emprise de drogues illicites et notamment les modalités de prescription, de suivi des contentions et de décontentions. Sont excluent les patients âgés, désorientés. Responsabilités Infirmière d accueil et d orientation, Infirmière de secteur, médecin d accueil et médecin sénior Actions et méthodes Cf. Logigramme de prise en charge * *
Les de la réussite: Constituer un groupe dynamique et volontaire Nommer une personne référente Faire un état des lieux de l existant Actualiser (actualité, nouvelles recommandations, vie du service) Planifier des temps de rencontre
MERCI POUR VOTRE ATTENTION