État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest

État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des Bénin, Burkina Faso, Ghana, Guinée, Mali, Niger et Sénégal Projet de capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur des populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest (CRCHUM/ONG HELP/ECHO) Avril 2011

Auteur Emilie Robert Centre de recherche du Centre hospitalier de l Université de Montréal, Canada Contact : emilie.robert.3@umontreal.ca Contributeurs Yamba Kafando ONG HELP Centre de recherche du Centre hospitalier de l Université de Montréal, Canada Ludovic Queuille ONG HELP Centre de recherche du Centre hospitalier de l Université de Montréal, Canada Valéry Ridde Centre de recherche du Centre hospitalier de l Université de Montréal, Canada Institut de recherche en sciences de la santé / Centre national pour la recherche scientifique et technologique, Burkina Faso Remerciements L auteur remercie, pour le partage des documents inclus dans la synthèse, ainsi que pour leurs commentaires sur les versions préliminaires de ce document, les équipes-pays impliquées dans le projet «Capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur des populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest». La production de ce document a été rendue possible grâce à une contribution financière de l ONG HELP Hilfe zur Selbsthilfe e.v., par le biais d un financement de l office d aide humanitaire de la Commission Européenne (ECHO). Ce document est disponible intégralement en format électronique (PDF) sur les sites de l ONG HELP (www.help-ev.de), de l Université de Montréal (http://www.medsp.umontreal.ca/vesatc/ressrc.htm) et de la communauté de pratique accès financier aux services de santé (http://www.hha-online.org/hso/financing/knowledge). Pour citer ce document : Robert, E. (2011). État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des : Bénin, Burkina Faso, Ghana, Guinée, Mali, Niger et Sénégal. Montréal: CRCHUM / ONG HELP / ECHO. Disponible à: http://www.medsp.umontreal.ca/vesa-tc/ressrc.htm Note : les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d en mentionner la source. 2

Résumé exécutif L enjeu de l accès aux soins de santé, notamment pour les mères et les enfants de moins de 5 ans, se fait de plus en plus pressant dans les pays en développement, à mesure que la date fatidique de 2015 se rapproche. Les interventions, qu elles soient gouvernementales ou non, visant à exempter toute ou partie de la population du paiement des soins sont perçues comme une des solutions pour réduire le fardeau financier lié à la maladie et améliorer ainsi l accès aux soins. On commence à mieux connaître les implications et les effets de ces interventions : de nombreuses recherches sont menées à ce sujet et plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) documentent leurs expériences. Une revue systématique menée par Lagarde et Palmer en 2006 (Lagarde & Palmer, 2006) a cependant conclu que la littérature scientifique ne permettait pas de porter un jugement sur l efficacité de telles politiques. De même, la synthèse de Ridde et Morestin (2010) met en lumière le manque de connaissances sur les processus mis en œuvre dans le cadre des politiques d exemption en Afrique. Dans l objectif de mieux comprendre ces interventions, l ONG allemande HELP et l Université de Montréal ont mis en place un projet de partage et capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur de populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest. Afin de guider le choix des projets de capitalisation, un état des lieux des connaissances disponibles sur les politiques gouvernementales et les programmes d ONG d exemption a été réalisé. Cette «étude de portée» documente les expériences menées au Bénin, Burkina Faso, Ghana, Guinée, Mali, Niger et Sénégal, à partir de la littérature scientifique et de la littérature grise. Trois éléments ont été spécifiquement étudiés : 1) les différentes stratégies mises en œuvre en matière de gestion, communication, suivi/évaluation/coordination, participation communautaire, et prise en charge et référence du patient ; 2) les mécanismes cognitifs ou comportements des acteurs, à savoir la motivation et la satisfaction du personnel, la relation soignant / usager, la satisfaction des bénéficiaires, la perception des bénéficiaires sur la santé et sur l accès financier aux soins, et l adaptation du personnel de santé ; et 3) les effets proximaux, notamment l incidence des dépenses catastrophiques, le recours aux soins, l utilisation des services de santé modernes et traditionnels, et la qualité des services. Cette recension a permis d identifier les domaines dans lesquels les connaissances sont encore insuffisantes. Ainsi les expériences du Bénin, de la Guinée et du Mali sont très peu documentées. Les interventions verticales mises en œuvre dans les années 1980, telles que l exemption du paiement pour les maladies tropicales négligées, le traitement antipaludéen, et plus récemment les antirétroviraux et traitements pour les maladies opportunistes de l infection au VIH, semblent oubliées. De plus, les stratégies de suivi/évaluation/coordination, de participation communautaire, et de prise en charge et référence des patients mériteraient plus d attention. En ce qui concerne les mécanismes cognitifs, on en sait peu sur l état de la relation soignant / usager, la satisfaction des usagers, et les stratégies d adaptation du personnel de santé. Enfin, l utilisation des services de santé modernes est l aspect le plus documenté des effets. Ce document n est pas une revue systématique. C est pourquoi les connaissances synthétisées ici doivent être prises en compte à la lumière des expériences de terrain. 3

Table des matières Contexte... 8 Approche... 9 Définition de la question de recherche... 9 Identification de la littérature... 9 Sélection de la littérature pertinente... 10 Analyse de la littérature... 11 Synthèse des connaissances... 12 Limites... 13 Panorama des interventions visant l exemption du paiement des soins... 13 Les politiques nationales d exemption du paiement des soins... 13 Les programmes des ONG visant l exemption du paiement des soins... 14 Résultats... 15 Description des études sélectionnées... 15 Les connaissances disponibles... 16 Stratégies de mise en œuvre... 16 Mécanismes cognitifs... 22 Effets proximaux... 25 Les connaissances manquantes... 28 Annexe 1 - Liste de la documentation consultée... 31 Annexe 2 Répartition de la documentation consultée par pays... 33 Annexe 3 - Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins... 34 Stratégies de mise en œuvre... 34 Mécanismes cognitifs... 42 Effets proximaux... 45 Annexe 4 Programmes d exemption des paiements directs des ONG... 49 Stratégies de mise en œuvre... 49 Mécanismes cognitifs... 54 Effets proximaux... 57 Annexe 5 - Burkina Faso... 59 Programmes des ONG... 59 Politiques nationales... 62 Annexe 6 Ghana... 65 Politiques nationales... 65 4

Annexe 7 Mali... 68 Programmes des ONG... 68 Politiques nationales... 70 Annexe 8 Niger... 73 Programmes des ONG... 73 Politiques nationales... 77 Annexe 9 Sénégal... 79 Politiques nationales... 79 Bibliographie... 83 5

Tableaux Tableau 1 : Cadre d analyse de la littérature sur les politiques et programmes d exemption... 12 Tableau 2 : Exemples de politiques d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest... 14 Tableau 3 : Interventions d ONG visant l exemption des paiements directs... 15 Tableau 4 : Répartition de la littérature incluse dans la synthèse par type et objet... 16 Tableau 5 : Panorama des connaissances disponibles sur les politiques d exemption des paiements des soins selon les différents éléments du cadre d analyse... 28 Tableau 6 : Panorama des connaissances disponibles sur les interventions des ONG visant l exemption des paiements selon les différents éléments du cadre d analyse... 29 6

Acronymes ACF AIMS CSPS DFID DANIDA ECHO HELP MDM MSF-B MSF-CH MSF-F ONG Oxfam-GB TDH-L UNICEF SONU Action contre la faim Centre d études et d appui technique aux institutions de micro assurance santé Centre de Soins et de Promotion Sociale (Burkina Faso) Department for International Development (agence de coopération britannique) Danish International Development Agency (agence de coopération danoise) Office d aide humanitaire de la Commission européenne Hilfe zur Selbsthilfe e.v. Médecins du Monde Médecins sans Frontières Belgique Médecins sans Frontières Suisse Médecins sans Frontières France Organisation non gouvernementale Oxfam Grande-Bretagne Terre des hommes Lausanne Fonds des Nations Unies pour l enfance Soins obstétricaux et néonataux d urgence 7

Contexte L enjeu de l accès aux soins de santé se fait de plus en plus pressant dans les pays en développement, à mesure que la date fatidique de 2015 se rapproche. S il est évident que les Objectifs du Millénaire pour le Développement liés à la santé seront difficilement atteints par les pays concernés, cela n empêche la communauté internationale et les gouvernements nationaux de prendre de nouvelles initiatives en ce sens. Ainsi, les dernières années ont vu se multiplier, dans les pays d Afrique notamment, des politiques publiques visant l abolition des paiements directs des soins pour certains services ou certaines catégories spécifiques de population. Dernière en date, la Sierra Leone a instauré en 2010 la gratuité des soins pour les femmes enceintes, les femmes allaitantes et les enfants de moins de 5 ans. De nombreuses organisations, qu elles soient non gouvernementales (Médecins du Monde, Oxfam, Save the Children), gouvernementales (DFID, DANIDA) ou internationales (ECHO, Banque Mondiale), ont affirmé leur soutien face à ces politiques. Plusieurs ONG ont d ailleurs fait la promotion de l abolition des paiements directs, s inspirant des leçons apprises dans le cadre de leurs interventions (Médecins du Monde, 2008; Médecins Sans Frontières, 2008a, 2008b). Dans la perspective d alimenter ce mouvement, l ONG HELP s est engagée dans un processus de capitalisation de ses expériences ; soutenu par ECHO, l ONG allemande a appelé d autres organisations humanitaires œuvrant dans les pays d Afrique de l Ouest, ainsi que les partenaires nationaux à se lancer dans une démarche similaire. L objectif est d informer les décideurs et prescripteurs des politiques de santé des leçons du terrain, dans une perspective essentiellement formative. De nombreuses connaissances sont disponibles sur ces politiques de santé, et il ne s agit plus seulement de réaffirmer que ces interventions contribuent à augmenter l utilisation des services par les bénéficiaires. Deux synthèses des connaissances ont déjà été produites sur la question de l exemption dans les pays d Afrique : la première s intéresse à la littérature scientifique publiée dans des revues avec comité de lecture sur les expériences d abolition des paiements des soins à l échelle nationale et s emploie à synthétiser les informations autour des quatre étapes du processus des politiques publiques, à savoir l émergence, la formulation, la mise en œuvre et les effets (Ridde & Morestin, 2010). Les connaissances disponibles jusqu à juillet 2008 sur l Afrique du Sud, le Ghana, le Kenya, Madagascar et l Ouganda sont ainsi incluses dans cette revue. La seconde synthèse utilise un cadre d analyse des fonctions du système de santé pour mettre en lumière les défaillances et dysfonctionnements que les politiques d exemption ont pu produire ou exacerber. Elle synthétise ainsi les connaissances issues de la littérature scientifique jusqu à la fin 2009 et concerne l Afrique du Sud, le Ghana, le Kenya, Madagascar, l Ouganda, le Sénégal et la Tanzanie (Ridde, Robert, & Meessen, 2010). 8

Dans le cadre du projet «Capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur de populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest», l objectif est d identifier les lacunes concernant les connaissances sur les politiques et programmes d exemption des paiements directs des soins des pays concernées afin d orienter les projets de capitalisation. Il s agit donc de dresser un portrait des connaissances disponibles sur les politiques nationales d exemption des paiements directs des soins et les interventions des ONG visant la gratuité des soins. Les pays concernés sont le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana, la Guinée, le Mali, le Niger et le Sénégal. Ce portrait doit pouvoir orienter le choix des thèmes sur lesquels les partenaires du projet pourront entreprendre une démarche de capitalisation. Cette revue est donc complémentaire aux synthèses précédentes et permettra d orienter les travaux des équipes pays impliquées dans le projet de capitalisation des expériences. Approche Nous avons entrepris une étude de portée, ou «scoping study» (Arksey & O'Malley, 2005). Cette approche permet de résumer les connaissances disponibles sur une thématique ou une question, et d identifier les lacunes dans la littérature. En outre, elle offre la possibilité d intégrer de nombreux types de connaissances, dans la mesure où elle n implique aucun jugement préalable de la qualité scientifique des données. Ainsi les littératures scientifique et grise peuvent être incluses. Une étude de portée n est cependant pas une simple revue de littérature car elle suppose une démarche rigoureuse et documentée pour rechercher les données, sélectionner les connaissances pertinentes, les analyser et les synthétiser. La démarche proposée par Arksey et O Malley a été utilisée pour cette étude de portée et les étapes en sont décrites ci-dessous. Définition de la question de recherche Considérant l objectif de l étude, la question a d abord été formulée dans ces termes : «Que nous apprend la littérature grise et scientifique sur les expériences d exemption/subvention des paiements directs des soins dans les pays concernés?» L objectif de cette étude de portée est donc de rendre compte de l état actuel des connaissances sur ces expériences d exemption du paiement des soins. La définition de l exemption proposée pour cette synthèse s inspire de celle proposée par Witter et ses collègues selon laquelle cela concerne «toute réduction officielle des paiements directs pour les soins, visant un groupe, une région ou un service» (2008). Les programmes des ONG visant la gratuité des soins au point de service sont également pris en considération. Identification de la littérature Deux stratégies concomitantes ont été utilisées pour collecter la documentation servant de ma- 9

tière à cette étude. D une part, une stratégie de recherche documentaire traditionnelle, utilisée dans le cadre des deux synthèses mentionnées ci-dessus, a été mise en place pour trouver la littérature scientifique. Une combinaison des mots-clés suivants a été utilisée dans les bases de données Ovid Medline, Web of Knowledge, CINAHL, AJOL (African Journals On Line), et Bio- Med Central : [«user fee» ou «user charge» ou «cost sharing» ou «cost recovery»] et [«aboli*» ou «exempt*» ou «waive*» ou «remov*» ou «end*» ou «discontinu*»] [«free healthcare» ou «free care» ou «free health care»] [«universal access to healthcare» ou «universal access to health care»]. Les expressions suivantes ont également été utilisées : «health services accessibility, health facilities» ; «health status disparities, health financing, fees, charges, financing support, financing personal» ; «health policy, national health programs» ; «health care costs, insurance health, health expenditure». Nous avons ensuite examiné les sites internet de l OMS, de la Banque Mondiale et de Eldis. Nous avons consulté les sites internet des revues Health Policy et Planning, Bulletin of the WHO, et Social Science and Medicine. Pour des questions de faisabilité, il a été impossible dans cette étude de recommencer un processus intégral de sélection des articles. C est pourquoi nous avons pris le parti d utiliser la base de données des articles sélectionnés dans le cadre de la synthèse sur les pressions exercées par les politiques d exemption sur les systèmes de santé et qui inclut les articles publiés jusqu à la fin 2009. D autre part, afin de pouvoir utiliser la littérature grise, c est-à-dire les documents non scientifiques produits sous la forme de rapports, présentations, etc. par des ONG, des gouvernements et d autres acteurs locaux ou internationaux, une stratégie sollicitant les réseaux des équipes pays partenaires du projet 1 a été développée. Ces partenaires ont été invités à communiquer les documents à leur disposition sur cette thématique. Sélection de la littérature pertinente Les critères de sélection suivants ont été utilisés afin de déterminer si l étude ou le document devait être intégré au corpus : 1) Le document porte sur une ou plusieurs expériences d exemption des paiements directs des soins, qu il s agisse d une expérience gouvernementale ou non gouvernementale, à l échelon national ou local. 2) Le document présente une expérience dans un pays d intérêt, soit le Bénin, le Burkina 1 AIMS, HELP, MDM-F, MSF-F, MSF-B, TDH, Oxfam GB, Centre de gérontologie et de gériatrie de Dakar, et les partenaires des institutions nationales. 10

Faso, le Ghana, la Guinée, le Mali, le Niger ou le Sénégal. 3) Le document présente des données originales, et non issues d autres études. Analyse de la littérature Le cadre d analyse qui a permis d organiser les données issues de la littérature recensée s inspire de l approche réaliste proposée par Pawson et Tilley (1997). Pour autant, il ne s agit pas d une revue de type «réaliste». Les éléments du contexte n ont pas été pris en considération, et il ne s agit pas à ce stade de proposer des explications causales. Toujours dans l optique de produire des informations qui soient utiles dans le cadre du projet de capitalisation, nous avons centré l analyse sur trois aspects : les stratégies mises en place dans le cadre des politiques et programmes d exemption des pays concernés. Une stratégie est un élément de la mise en œuvre de l intervention qui se situe à un niveau organisationnel. Il peut s agir par exemple de la manière dont sont mises en œuvre les modalités de prise en charge des patients dans les formations sanitaires. Un autre exemple concerne les modalités d information de la population. les mécanismes cognitifs (ou attitudes des acteurs) qui se développent au cours des politiques et programmes d exemption des pays concernés. Un mécanisme cognitif est un comportement ou un raisonnement, individuel ou collectif, qui se révèle lors de la mise en place d une intervention. Il peut s agir de la satisfaction d un bénéficiaire de l intervention ou encore de la confiance d un patient vis-à-vis du personnel de santé. les effets proximaux. On entend par «proximal» les effets les plus directs, attendus ou non, des politiques et programmes d exemption, par opposition à des effets plus distaux et indirects tels que l équité ou l amélioration de la santé des bénéficiaires. Pour chacune de ces catégories, une liste d items est précisée (voir tableau 1). Ces items que nous proposons d étudier ici ont été développés de manière participative lors de rencontres avec les acteurs des systèmes de santé du Mali et du Burkina Faso, dans le cadre d une mission préparatoire à une évaluation des politiques d exemption des paiements directs (Robert & Ridde, 2010). La confrontation de la grille à la littérature a permis d ajouter des items, inscrits en italique dans le tableau 1, et de les regrouper en sous-catégories. 11

Tableau 1 : Cadre d analyse de la littérature sur les politiques et programmes d exemption Stratégies (S) Mécanismes cognitifs (MC) Effets proximaux (E) Stratégies de gestion (S1) - Mode de financement et coûts - Mesures d accompagnement - Gestion des médicaments et du matériel - Gestion des ressources humaines Stratégies de communication (S2) - Information / sensibilisation / formation du personnel - Information / sensibilisation des bénéficiaires Stratégies de suivi / évaluation / coordination (S3) Stratégies de participation communautaire (S4) Stratégies de prise en charge des patients et référence (S5) Motivation / satisfaction du personnel de santé (MC1) Relation soignant/usager (MC2) Satisfaction des usagers (MC3) Perception des bénéficiaires des effets de la politique ou du programme (MC4) - sur la santé - sur l accès financier Adaptation du personnel de santé (MC5) Incidence des dépenses catastrophiques (E1) Recours aux soins (E2) Utilisation des services de santé modernes (E3) Utilisation des services de santé traditionnels (E4) Qualité des services (E5) Synthèse des connaissances Nous avons adopté une démarche descriptive-narrative, c est-à-dire faisant appel aux mots, et non aux chiffres pour synthétiser les connaissances disponibles. Plusieurs outils ont été utilisés à ce stade, parmi ceux proposés par Popay et al. [cité par (Pope, Mays, & Popay, 2007)] : Regroupement des différentes études : le cadre d analyse a été appliqué à deux niveaux, d une part au niveau des programmes des ONG, qu ils s inscrivent dans le cadre de politiques nationales d exemption ou qu ils soient autonomes, et d autre part au niveau des politiques nationales d exemption. Synthèse sous forme de tableaux : les données ont été colligées dans plusieurs matrices, en fonction de la perspective. Ainsi, deux perspectives ont été privilégiées : la perspective nationale, à savoir le regroupement des connaissances par pays, et la perspective thématique, à savoir le regroupement des connaissances par type de connaissance (en fonction du cadre d analyse). Analyse thématique : le rapport privilégie la perspective thématique, c est-à-dire l exploitation et la description des données issues de la littérature en fonction de chaque rubrique de la grille d analyse (stratégies, mécanismes cognitifs et effets proximaux), ceci afin de pouvoir mieux discerner les leçons apprises des diverses expériences recensées. 12

Limites Du fait même de la nature de la synthèse, c est-à-dire une étude de la portée, la qualité des données qui ont servi de matière à la revue n a pas été évaluée. Différents biais, dont des biais d interprétation, sont donc possiblement présents dans la littérature incluse, et par extension dans la synthèse. C est pourquoi les connaissances synthétisées ici doivent être prises en compte à la lumière des expériences de terrain. En outre, la présente étude et les conclusions qui s y rapportent reposent uniquement sur la littérature que nous a permis d obtenir la stratégie documentaire. Ainsi, d autres documents, notamment issus de la littérature grise, ont pu nous échapper. Enfin, la stratégie de recherche documentaire a pris fin en 2009, ce qui implique que les documents publiés depuis n ont pas été inclus. Panorama des interventions visant l exemption du paiement des soins Avant d aller plus avant dans la présentation des résultats de l étude à proprement parler, il convient de rappeler les interventions dont il est question ici. Nous présentons donc d une part les politiques nationales d exemption du paiement des soins, et d autre part les interventions des ONG partenaires du projet de capitalisation. Les informations sont issues des documents inclus dans la synthèse, de l analyse rapide de situation réalisée en 2010 par l UNICEF (2010), et des informations recueillies dans le cadre du premier atelier de capitalisation (Queuille, 2010). Il ne s agit donc pas d un portrait complet de la situation dans chacun de ces pays. Les politiques nationales d exemption du paiement des soins L ensemble des sept pays de la région étudiée a mis en place une ou plusieurs initiatives d exemption. La plupart d entre elles concerne une population spécifique, qu il s agisse des femmes enceintes, des enfants de moins de 5 ans, ou des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Le Sénégal a de son côté ciblé également les personnes âgées dans le cadre de son plan Sésame. Plusieurs pays ont également mis en place des politiques de type universel, c est-à-dire visant l ensemble de la population. Ces interventions dispensent les populations du paiement pour les traitements de certaines maladies spécifiques, notamment les maladies tropicales négligées. Les politiques et interventions pour lesquelles nous avons pu trouver des informations dans la littérature sont surlignées dans le tableau ci-dessous. Ces connaissances portent essentiellement sur les interventions ciblées, à l exception de la politique sénégalaise d exemption des paiements pour le traitement antipaludéen. 13

Tableau 2 : Exemples de politiques d exemption des paiements directs des Date Description de la politique Type Sénégal Niger Mali Guinée Ghana Burkina Faso Bénin 2009 Exemption pour la césarienne (kit + acte opératoire + forfait hospitalisation) Ciblée 1997 Exemption pour le traitement de la lèpre, l ulcère de Buruli, la tuberculose Universelle? Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Ciblée 2007 Exemption pour le traitement antipaludéen pour les enfants de moins de 5 ans Ciblée 2007 Subvention des soins obstétricaux et néonataux d urgence, et gratuité totale pour les femmes enceintes indigentes Ciblée 2003 Exemption pour les consultations prénatales Ciblée? Exemption pour le traitement de la tuberculose, la lèpre, la fistule obstétricale, le Noma, et les soins préventifs (programme élargi de vaccination, planning familial, maladies tropicales négligées) Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Universelle Ciblée 2008 Exemption pour le traitement antipaludéen pour les femmes enceintes Ciblée 2003-08 Exemption pour l ensemble des services liés à l accouchement Ciblée 1997-03 Exemption pour les services pour les enfants de moins de 5 ans Ciblée 1995 Exemption pour la tuberculose, les morsures de serpents et le vers de Guinée Universelle 2007 Exemption pour les césariennes Ciblée 2007 Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Ciblée 2007 Exemption pour le traitement antipaludéen pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans Ciblée 2005 Exemption pour les césariennes dans les services publics Ciblée 2004 Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Ciblée? Exemption pour la prise en charge de la tuberculose et de la lèpre Universelle 2007 Exemption pour le dépistage et la prise en charge des cancers féminins Ciblée 2006 Exemption pour les services pour les enfants de moins de 5 ans Ciblée 2006 Exemption pour les préservatifs et contraceptifs (planning familial) Universelle 2006 Exemption pour les consultations prénatales (incluant le traitement antipaludéen) Ciblée 2005 Exemption pour les césariennes Ciblée? Exemption pour les traitements de la tuberculose et de la fistule obstétricale Universelle? Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Ciblée 2010 Exemption pour le traitement antipaludéen Universelle 200? Exemption pour les soins et les médicaments pour les personnes âgées de plus de 60 ans (plan Sésame) Ciblée 2005 Exemption pour les soins obstétricaux et néonataux d urgence, sauf à Dakar Ciblée 2003/04 Exemption pour la prise en charge des personnes atteintes du VIH/SIDA Ciblée Les programmes des ONG visant l exemption du paiement des soins Sept programmes d organisations non gouvernementales ont été inclus dans l étude. D autres sont probablement disponibles, considérant le nombre important d ONG travaillant dans le domaine de la santé dans ces pays, mais la stratégie de réseaux n aura pu les trouver. Ces programmes concernent trois pays, le Burkina Faso, le Niger et le Mali, et font intervenir cinq ONG, dont quatre font partie du projet de capitalisation dans le cadre duquel cette étude est réalisée (HELP, MDM, MSF et TDH). Parmi les sept interventions, une seule privilégie une approche 14

universelle (MSF au Burkina Faso) pour la prise en charge du paludisme en période de pic palustre. Les autres concernent majoritairement les femmes enceintes et/ou les enfants de moins de cinq ans. Enfin, un de ces programmes ne vise pas directement l exemption du paiement des soins, mais soutient un district pour l amélioration de la qualité de l offre de service, dans le cadre de la politique d exemption mise en place à l échelon national par le gouvernement (MDM au Niger). Tableau 3 : Interventions d ONG visant l exemption des paiements directs ONG Pays Description de l intervention Intervention Action contre la faim Burkina Faso Subvention des soins des enfants de 6 à 59 mois, des femmes enceintes et des allaitantes pour les pathologies associées à la malnutrition à Diapaga HELP Burkina Faso Subvention des soins pour les femmes enceintes ou allaitantes, les enfants de moins de 5 ans, les accouchements, et appui stratégique à l exemption pour les indigents et dans les districts de Dori et Sebba Niger Subvention des soins pour les femmes enceintes ou allaitantes et les indigents, et appui à l exemption pour les césariennes, les consultations prénatales, et la prise en charge des moins de 5 ans dans 2 districts (Mayahi et Tera) MDM-F Niger Soutien aux districts de Keita pour améliorer la qualité de l offre de service MSF-F Burkina Faso Prise en charge gratuite des consultations pour paludisme pour l ensemble de la population du district sanitaire du Lorum en période de pic palustre MSF-B Mali 1ère phase d intervention : exemption du paiement du nouveau traitement contre le paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et prix fixé à 85 FCFA pour les autres usagers Terre des Hommes Burkina Faso 2e phase d intervention : ensemble des soins, services et médicaments gratuits pour les enfants de moins de 5 ans au 1er et 2e niveau + prise en charge gratuite des enfant de 5 à 10 ans pour les cas de paludisme grave et les pathologies associées + exemption pour les soins pour les femmes enceintes en cas d épisode de fièvre + tarif forfaitaire de 200FCFA pour les plus de 10 ans pour les soins en cas de fièvre Exemption des frais pour les urgences pédiatriques, les pathologies des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes, et prise en charge de la part client dans le cadre des SONU dans les districts de Tougan et Séguénéga Ciblée Ciblée Ciblée - Universelle Ciblée Ciblée Résultats Description des études sélectionnées La stratégie documentaire, suivie de l application des critères de sélection, a permis d identifier 33 documents pertinents par rapport à l objectif de la synthèse. Les références de chacun des documents sont disponibles à l annexe 1. Nous n avons pu identifier de littérature se rapportant aux expériences du Bénin et de la Guinée. En revanche, les expériences du Ghana et du Burkina Faso sont pour leur part plutôt bien documentées, avec de nombreuses publications scientifiques pour le Ghana. Au Burkina Faso, la politique de subvention des SONU reste peu documentée, tandis que les expériences des ONG ont fait l objet de plusieurs rapports (8 sur 11). Au Sénégal, la politique d exemption des accouchements et césariennes est la mieux documentée, la plupart 15

du temps dans des publications scientifiques. Aucune expérience d ONG n est rapportée au Sénégal. Au Mali, peu d information est disponible au niveau national : une seule étude a été recensée, et concerne les trois politiques récentes d exemption. En ce qui concerne les ONG, l expérience de Médecins sans Frontière à Kangaba et de HELP au Burkina Faso sont bien documentées. Le tableau ci-dessous montre la répartition des études recensées selon qu elles concernent les politiques nationales d exemption ou les interventions des ONG, et selon le type de document (publications scientifiques ou littérature grise). Un tableau plus détaillé en fonction de chaque pays est disponible à l annexe 2. Tableau 4 : Répartition de la littérature incluse dans la synthèse par type et objet Publications scientifiques Littérature grise TOTAL Politiques nationales d exemption 12 8 20 Interventions d ONG 2 11 13 TOTAL 14 19 33 Les connaissances disponibles Stratégies de mise en œuvre 1. Stratégies de gestion Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Le mode de financement des politiques d exemption majoritairement utilisé par les pays concernés est le remboursement des formations sanitaires pour les actes réalisés et les médicaments distribués. Le Ghana et le Sénégal, pour la réalisation des césariennes dans les hôpitaux régionaux, ont préféré un remboursement forfaitaire 2, alors que le Sénégal, dans le cadre du plan Sésame, a opté pour un remboursement au réel 3, sur présentation de factures ou autres documents de gestion. Au Burkina Faso, on est passé d un système de remboursement forfaitaire à un système de remboursement au réel, car les formations sanitaires justifiaient la dépense de la totalité du forfait pour chaque acte réalisé. Cependant, dans chacun des cas, les expériences montrent que les formations sanitaires ont su s adapter pour en tirer profit. Ainsi, si au Burkina Faso, les formations sanitaires justifiaient le montant total du forfait, l expérience du Niger montre que les centres de santé ont tendance à solliciter le remboursement de l ensemble des médicaments déli- 2 Remboursement forfaitaire : pour la réalisation de chaque prestation médicale, un montant a été calculé pour en déterminer le coût. Les formations sanitaires sont remboursées à hauteur de ce montant (forfait) pour chaque prestation réalisée. 3 Remboursement au réel : tout ou partie des dépenses afférentes à la réalisation effective d une prestation médicale sont remboursées aux formations sanitaires, sur présentation de pièces justificatives. 16

vrés, même ceux issus de dons d organismes divers. En outre, chaque mode présente des inconvénients, dont certains sont évoqués dans la littérature. En ce qui concerne plus particulièrement le remboursement forfaitaire, malgré des taux fixés par le Ministère de la santé sénégalais (en fonction du type d accouchement, de la structure sanitaire et de la région), il semble que ceux-ci ne correspondent pas toujours à ce qui était prévu. De plus, le coût des accouchements au Burkina Faso a été surévalué dans la définition du taux de remboursement. Cependant, le problème majeur, commun à ces deux modes de financement, concerne les délais de remboursement. En effet, qu ils soient réels ou forfaitaires, les remboursements sont le plus souvent très tardifs. Ces retards auraient diverses explications : il peut s agir d erreurs de comptabilité ou de lenteur administrative (Niger), du passage d un mode de financement à un autre (Burkina Faso), de l imprédictibilité de l environnement financier (Ghana), voire de l insuffisance de financement (Ghana, Sénégal). La principale conséquence, rapportée pour chaque pays (qu il s agisse de perceptions du personnel de santé ou d observations), en est la rupture de stocks en médicaments, kits ou consommables qui touche les formations sanitaires. Face à ces ruptures de stock, certains centres de santé ont du fermer leurs portes au Niger, d autres ont repris illégalement les pratiques de paiements pour les services (Ghana, Burkina Faso), d autres encore se fournissent en dehors du circuit officiel de distribution (Niger) ou prescrivent des médicaments que les patients doivent acheter dans les officines privées (Sénégal). Peu de pays ont mis en place des mesures d accompagnement de leurs politiques d exemption. La littérature rapporte seulement une expérience de ce type au Ghana où une prime de motivation a été instaurée dans certaines régions pour faire face à la charge de travail et où les salaires du personnel médical ont été augmentés. En effet, l augmentation de la charge de travail des personnels de santé est rapportée non seulement au Ghana, mais également au Sénégal, bien qu il s agisse de perceptions de répondants. Programmes d ONG La plupart des ONG intervient comme tiers-payeur, les patients bénéficiant gratuitement des soins et/ou des médicaments et les formations sanitaires étant par la suite remboursées par l ONG. C est notamment le cas de HELP au Burkina Faso, de MSF au Mali. Ces remboursements sont calculés de manière forfaitaire par MSF au Mali et au réel par HELP au Burkina Faso. HELP précise que les remboursements se font par virement, les remboursements par chèque ayant causé des difficultés de gestion. Les ONG se sont également posé la question de l évolution des coûts. Ces évolutions sont variables selon le type de coûts, mais des tendances à la baisse sont remarquées au Burkina Faso dans le programme de TDH (baisse du coût moyen de la prise en charge des ordonnances) et d ACF (baisse du coût moyen des remboursements). Au Mali, la littérature sur les interventions de MSF rapporte une certaine stabilité dans le coût 17

moyen des médicaments par consultation pour les moins de cinq ans et dans le coût moyen du personnel pour une consultation, à l exception des périodes de basse transmission où le coût augmente. Par ailleurs, le coût des frais de fonctionnement par consultation sont en augmentation de 50% entre 2007 et 2008. MSF au Burkina Faso et au Mali, et MDM et HELP au Niger distribuent également des médicaments et/ou du matériel aux formations sanitaires qu ils soutiennent. Au Niger, cela a parfois permis d éviter des ruptures de stocks dans les centres de santé soutenus par MDM. Dans le cas de MSF au Burkina Faso, les stocks de médicaments fournis se sont révélés rapidement insuffisants peu de temps après le début de l intervention, du fait de la demande engendrée. La distribution de médicaments gratuits a entraîné des problèmes de double facturation au Niger où les formations sanitaires soutenues par MDM demandaient le remboursement de l ensemble des médicaments dispensés, y compris ceux fournis gratuitement par l ONG. En termes de mesures d accompagnement, certaines ONG comme MSF, MDM, TDH et HELP au Niger ont axé leur accompagnement sur les ressources humaines, afin de compenser l augmentation de la charge de travail et la perte de revenu engendrée par l exemption des paiements. Ces compensations prennent plusieurs formes : primes de motivation, paiement des salaires non pris en charge par l Etat, mise à disposition de personnel supplémentaire. 2. Stratégies de communication Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Les expériences des différents pays montrent généralement un déficit de communication et des difficultés de compréhension des politiques d exemption, que ce soit au niveau du personnel de santé ou au niveau des usagers. La littérature expose plusieurs stratégies de communication mis en place pour informer sur la nouvelle politique : des ateliers régionaux ont par exemple été organisés au Burkina Faso. Au Sénégal, des réunions ont eu lieu pour diffuser l information, et des circulaires ont été distribuées. Malgré ces efforts, les personnels de santé semblent méconnaître les différents aspects des politiques d exemption, tels que les modalités de remboursement (Burkina Faso, Ghana) ou d allocation des kits (Sénégal), les services et actes exemptés et ceux qui ne le sont pas (Burkina Faso, Mali), les taux de remboursement (Ghana), etc. Le plus souvent, aucun financement ou presque n a été prévu pour la dissémination de l information aux formations sanitaires, comme ce fût le cas au Burkina Faso ou au Sénégal où un plan de communication avait été développé, mais n avait pu être mis en œuvre. Au Ghana, des lignes directrices existaient pour la mise en place de la politique d exemption, mais il y a eu peu de soutien et de supervision pour faciliter leur mise en œuvre. De même, les personnels de santé n ont que rarement été formés aux nouvelles procédures ou nouveaux outils de gestion mis en place. Au Bur- 18

kina Faso, de telles formations ont été organisées pour les feuilles de remplissage et le logiciel de suivi, mais il semble que cela ait été insuffisant. L expérience du Mali vient quelque peu nuancer cette tendance ; en effet, qu il s agisse de la césarienne, du traitement VIH ou du traitement contre le paludisme, le personnel de santé semble globalement bien informé. Les agents de santé sont au courant de l existence de telles politiques. Le manque d information touche plus particulièrement des aspects spécifiques qui sont le plus souvent flous, tels que la prise en charge du transport, des examens complémentaires, etc. Au niveau des usagers des services de santé, des moyens ont également été pris, avec un succès mitigé. Des campagnes d information ont parfois été organisées, et les messages diffusés par divers media : affiches dans les centres de santé (Burkina Faso), spots à la radio ou à la télévision (Ghana, Sénégal), associations ou crieurs traditionnels (Sénégal). Là encore, peu de fonds étaient disponibles pour financer ces campagnes. Par exemple, au Burkina Faso, seuls 2% du budget total de mise en œuvre de la politique de subvention des SONU étaient destinés à la communication. Certains modes d information apparaissent parfois peu adaptés, notamment les affiches difficilement compréhensibles à des populations illettrées (Burkina Faso), les messages radio et télédiffusés dans les zones rurales (Sénégal). La littérature rapporte que les bénéficiaires sont souvent peu informés et ne connaissent pas véritablement les implications de ces politiques, notamment les coûts qu ils sont susceptibles de payer ou non. Au Mali, s ils ont généralement connaissance des politiques, ils en connaissent peu les détails. Programmes d ONG La littérature rapporte que des formations administratives, voire cliniques (MSF au Mali et HELP au Niger) du personnel ont été mises en place par certaines ONG. Des rencontres de sensibilisation ont également été organisées auprès des agents de santé communautaires par MDM au Niger et MSF au Burkina Faso. Au niveau de la population, des campagnes d information ont eu lieu, via les relais communautaires au Mali avec MSF et au Niger avec HELP. Si l expérience de MDM au Niger montre que les bénéficiaires issus du district soutenu par l ONG sont mieux informés que les usagers des autres districts sur les détails de la politique d exemption, les expériences de HELP au Niger et au Burkina Faso montrent un déficit de connaissances de la part des usagers. Ainsi les répondantes connaissaient les groupes ciblés par l exemption, mais pas les services gratuits. Au contraire, au Burkina Faso, la littérature montre que les usagers ont une bonne connaissance du soutien apporté par MSF aux formations sanitaires et du caractère gratuit de la prise en charge, mais non de la population cible de l intervention. 19

3. Stratégies de suivi / évaluation / coordination Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Dans une tentative d assurer le suivi de la politique, le Burkina Faso, le Niger et le Sénégal ont mis en place le premier une cellule technique, le second une cellule chargée de la coordination de la politique, et le dernier un groupe de travail chargé de développer les outils de suivi. Cet organe n a cependant pas fonctionné au-delà de six mois pour des raisons financières. Cela étant, même si de telles structures existent, il semble que les outils ne soient le plus souvent pas développés (Sénégal), indisponibles au niveau des structures sanitaires (Burkina Faso, Niger), voire difficilement utilisables, du fait de l incomplétude des supports de gestion (Burkina Faso). Au Burkina Faso, certaines formations sanitaires ont pris l initiative de développer leurs propres outils de suivi, avant que les outils nationaux ne soient disponibles. Leur arrivée a été tardive et les remboursements ont été conditionnés au remplissage des nouveaux outils informatiques a posteriori. Ceci a contribué à des ruptures de stock des fiches papier et à des approximations. En outre, les activités de suivi et de supervision sont rarement menées, comme le montre l expérience du Ghana. En termes de coordination entre les différents échelons de la pyramide sanitaire, le problème est similaire et entraîne des dysfonctionnements au niveau des formations sanitaires. A titre d exemple, au Burkina Faso, les intrants utilisés par les centres de santé pour l évacuation des parturientes à l échelon supérieur ne leur sont pas remboursés, entraînant des difficultés financières. Par ailleurs, le contrôle des factures et demandes de remboursement est rare. Pour le plan Sésame au Sénégal, un agent vérificateur est chargé de contrôler le coût des prestations et la régularité des pièces justificatives. Cependant, son activité est rendue difficile au niveau des centres de santé, du fait de leur nombre et de l hétérogénéité des coûts des prestations. Programmes d ONG La littérature donne peu d information sur cet aspect des interventions des ONG. Seule l expérience de TDH au Burkina Faso sur les procédures de contrôle est bien documentée. On y apprend notamment que les procédures de contrôle sont difficilement acceptées par le personnel qui les assimile à des visites de supervision déjà réalisées par ailleurs. Ce sentiment est partagé par le personnel au Burkina Faso (HELP). En outre, l espacement des visites de contrôle induit un faible suivi des recommandations et empêche la détection rapide de situations irrégulières. Enfin, plusieurs exemples de ces situations sont relatées, telles que les doublons sur le cahier de vente journalier, des produits surfacturés, des ordonnances fictives, etc. Il est à noter que des efforts particuliers d évaluation sont menés actuellement par HELP, en partenariat avec l Université de Montréal, tel que le montre la production de documents inclus dans cette recension. 20