LE GENOU RHUMATOLOGIQUE EPU B, 18 novembre 2009 C. MULLER
GENOU RHUMATOLOGIQUE inflammatoire (hors traumatique) mécanique méniscal rotulien (arthrosique) fémoro-tibial
GENOU INFLAMMATOIRE
épanchement: choc rotulien
1 e étiologie à éliminer: arthrite septique
contexte clinique fièvre, syndrome infectieux porte d entrd entrée: e: ponction, infiltration récenter cutanée, pulmonaire, urinaire, cardiaque, évidente
attitude pratique hospitalisation biologie inflammatoire ponction articulaire et analyse hémocultures (biopsies)
liquide articulaire aspect: clair, épais, purulent numération eléments ments: mécanique: < 1 000 /mm 3 inflammatoire: > 2 000 /mm 3 protides: mécanique: < 40 g /l inflammatoire: >40 g /l cristaux: acide urique, pyrophosphate calcium cristaux:
traitement antibiotiques lavages articulaires nettoyage chirurgical
arthrite septique éliminée 2 e étiologie à envisager: rhumatisme chronique en installation, connectivite
contexte clinique: autres localisations articulaires, périphériquesriques ou axiales points d appeld somatiques
biologie: NF-Vs Vs-CRP créatinine TGO-TGP TGP protéinurie bandelette facteur rhumatoïde, (peptides citrullinés) Ac anti-nucl nucléaires
radiologie genoux mains, pieds, articulations symptomatiques RP
traitement: selon l él étiologie
3 e étiologie possible: micro-cristalline cristalline: chondrocalcinose et goutte (algodystrophie )
Chondrocalcinose (ménisco-)
contexte clinique: poussées antérieures chondrocalcinose goutte connue
biologie: syndrome inflammatoire hyperuricémie rien d autred pour chondrocalcinose liquide inflammatoire et cristaux
traitement AINS, cortisone orale infiltration colchicine
GENOU MECANIQUE méniscal rotulien fémoro-tibial
GENOU MENISCAL
test de Oudart
test de Oudart pulpe index dans interligne, genou en flexion extension active lente douleur aiguë (cri méniscal) m pour un certain angle et arrêt du mouvement
grinding test de Appley
grinding test de Appley décubitus ventral, genou à 90 compression axiale, rotation interne et externe par cheville douleur aiguë
test de Mac Murray
test de Mac Murray décubitus dorsal, flexion maximale talon à fesse pouce interligne externe, index interne rotation interne et externe avec mise progressive en extension ressaut, douleur
exploration plutôt IRM qu arthroscanner moins invasif fissure et morphologie: dégénératif, d kyste
IRM anse de seau du ménisquem interne ( 1: ménisque périphp riphériquerique restant, 2 : anse de seau luxée e dans l'échancrure)
clivage vertical longitudinal périphériquerique de la CP du MI
clivage horizontal
kyste méniscalm et clivage horizontal
arthrographie fissure intra méniscalem
traitement arthroscopie résection économe: arthrose secondaire selon l âge: l si arthrose pas d intd intérêt
GENOU ROTULIEN
tests essentiellement pour mettre en évidence une instabilité (Smilie, etc )
en pratique douleur antérieure aux situations de flexion-extension: extension: escaliers, relèvement, cinéma, bicyclette
pression directe de la rotule rabot: pression transversale et longitudinale (douleur, rugosité) palpation facettes articulaires rotule subluxée
pression, rabot, palpation
manœuvres plus spécifiques Zohlen: : rotule bloquée, ascension par percussion du tendon rotulien presque physiolgiquement douloureux idem avec contraction active du quadriceps: toujours douloureux
radiographie
arthrographie
arthro-scanner
IRM
arthrose: arthro-scanner le plus performant pour explorer le cartilage
GENOU FEMORO-TIBIAL La gonarthrose est la première cause de douleur du genou après 50 ans
Les différents «niveaux» d arthrose population générale: 100 arthrose anatomique: 60 arthrose radiologique: 30 arthrose symptomatique: 15 arthrosique qui consulte: 5
diagnostic clinique: critères res ACR douleur du genou et au moins 3 critères : âge > 50 ans raideur matinale < 30 min crépitement douleur osseuse péri-articulaire hypertrophie osseuse péri-articulaire absence de chaleur locale
diagnostic radiologique genoux de face (profil, fémoro-patellaire)
extension flexion 30 (schuss)
extension interligne antérieur schuss interligne postérieur, le 1 e touché
combinaison critères res ACR cliniques et radiographie plus spécifique douleur du genou et 3 critères ostéophytes radiographiques
traitement objectifs: lutter contre la douleur améliorer la fonction retarder la progression accompagner
douleur strictement mécaniquem paracétamol jusqu à 4 g /j tant que çaa marche anti-arthrosique arthrosique de fond visco-suppl supplémentation
poussée e inflammatoire AINS infiltration visco-suppl supplémentation
sujet âgé préférer: rer: paracétamol à AINS traitements locaux à généraux moyens non pharmacologiques à pharmacologiques
traitements locaux et non pharmacologiques infiltration, visco-suppl supplémentation, lavage articulaire AINS locaux pommade, patch contention par genouillère canne semelles, gymnastique
mesures adjuvantes ++ apprécier l él état psychique informer inciter à une prise en charge active
état psychique angoisse, dépression: d facteurs de majoration douloureuse
information les patients informés: se prennent mieux en charge reçoivent un meilleur traitement vivent mieux leur maladie
prise en charge active diminue: les consultations de 50 % la perception douloureuse de 20 %
heure de la chirurgie arthrose anatomiquement avancée clinique non contrôlée: douleur, fonction recul suffisant
visco-suppl supplémentation acide hyaluronique: hyaluronate de sodium (hyaluran( hyaluran) polysaccharide
physiologie synthèse: se: cellule synoviale dans: liquide synovial, capsule et cartilage (en surface) rôle: viscosité liquide synovial
dans l arthrose: l diminution concentation: 2-44 mg/l; < 2 diminution poids moléculaire: 6 M daltons; < 4 facteur d inflammationd locale
objectif augmenter sa quantité améliorer sa qualité restaurer la viscosité
mécanisme d actiond pansement cartilage: mécanique: amortissement barrière: re: blocage protéines inflammation cellulaire: diminution synthèse se protéines inflammation stimulation synthèse se acide hyaluronique meilleure qualité
protocole 3 injections à 1 semaine d intervalled pas d effetd systémique poussée e congestive rapide arthrite septique
résultat amélioration de la douleur de la mobilité de la fonction assez rapidement de façon prolongée renouvelable à 1 an
produits disponibles
pas de différence d efficacité démontrée Peut-être tout de même effet supérieur des hauts poids moléculaires et plus concentrés?
autres étiologies de gonalgies
Siège