Dr. Farida El Alami Séminaire: 17-01-2015
Introduction (1) Définition: = saignement provenant de la cavité utérine de la 4è 12è SA 25% des Grossesse saignent au cours du 1 er trimestre Parmi elles, la moitié évolue vers une interruption spontanée et l autre vers un accouchement
Introduction (2) Les 4 étiologies les plus fréquentes sont: Grossesse extra-utérine (GEU) Métrorragies avec une grossesse intra-utérine Môle hydatiforme Saignements sans rapport avec la grossesse
Conduite pratique: 3 temps
1 er temps: éliminer une urgence vitale: (1) Devant tout saignement l urgence consiste à évaluer la tolérance de celui-ci: malaise, pâleur cutanéo-muqueuse, sueurs profuses scapulalgies (hémopéritoine) douleurs abdominales TA + Fréquence cardiaque
1 er temps: éliminer une urgence vitale: (2) Si urgence vitale: (saignement alarmant ou hémopéritoine) VVP + soluté de remplissage vasculaire Hospitalisation Démarche diagnostic: Indication chirurgicale d aspiration en urgence en cas de FC hémorragique Chirurgie abdominale en cas de GEU rompue
2 ème temps: l examen clinique: (1) 1) L interrogatoire: Informations sur la patiente: l âge de la patiente ; son désir de grossesse ; la notion de rapport potentiellement fécondant ; la prise en charge en assistance médicale à la procréation ; la prise d une contraception ; le groupe rhésus afin d administrer des immunoglobulines anti-d chez une patiente de rhésus négatif.
2 ème temps: l examen clinique: (2) Antécédents: Antécédents médicaux et chirurgicaux: la chirurgie tubaire ; l infection génitale haute ; le tabagisme. les troubles connus de la coagulation ; les prises médicamenteuses (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants).
2 ème temps: l examen clinique: (3) Antécédents gynécologiques et obstétricaux: des antécédents de GEU une infertilité traitée (grossesse par fécondation in vitro, stimulation ovarienne) une contraception par micro progestatifs ou dispositif intra-utérin les antécédents de FCS du premier trimestre, voire de FCS à répétition les malformations utérines connues
2 ème temps: l examen clinique: (4) Histoire de la maladie: la date des dernières règles ; la réalisation ou non d un test urinaire de grossesse ; la présence de signes sympathiques de grossesse (ou leur disparition) ; les saignements : date de début, caractère spontané ou provoqué, volume et durée, aspect (sang brun, rouge ), présence de caillots ; l association à des douleurs pelviennes : localisation, évolutivité (permanentes ou par crises de type contractions utérines), intensité.
2 ème temps: l examen clinique: (5) 2) L examen physique: Signes généraux: pâleurs, pouls, tension Examen de l abdomen: - contracturé ou non - souple ou ballonné - douloureux (Dl latéralisée ou médiane) ou non Examen au spéculum: - aspect du col (gravide ou non) - origine du saignement: endocervical ou non
2 er temps: l examen clinique: (6) Toucher vaginal: - Col utérin: * long, fermé, postérieur ou * court, ouvert, laissant passer le doigt ( en faveur d un avortement) - Taille et consistance de l utérus - Cul de sac latéraux: Dl, empâtement, masse L.U douloureuse - Cul-de-sac de Douglas: bombant et douloureux (cri du douglas évoquant un hémopéritoine)
3 er temps: l échographie: (1) = complément direct de l examen clinique surtout l écho endovaginale Au minimum 4 coupes sont nécessaires: Coupe longitudinale de l utérus: - la ligne de vacuité utérine - l épaisseur et la régularité de l endomètre - le cul-de-sac de douglas (épanchement), un ovaire, une masse annexielle, des caillots
3 er temps: l échographie: (2) Coupe transversale de l utérus: mesure de l endomètre Deux coupes latéroutérines Les ovaires au dessus d une artère iliaque visualisés de façon longitudinale
3 er temps: l échographie: (3) D autres plans de coupe supplémentaires peuvent être très informatifs: - une image peut illustrer une masse annexielle distincte de l ovaire pouvant correspondre à un hématosalpinx - une coupe passant par l espace de Morisson (hémopéritoine)
Dosage plasmatique de l HCG Utile si l échographie est douteuse Détectable dans le sang dés l implantation Affirme la présence ou l absence de gr Ne renseigne pas sur: Siège, évolutivité, datation Un taux élevé est en faveur de gr molaire < 10 m UI/ml : pas de grossesse > 1000 : gr visible en écho vaginale
Etiologies
I- Grossesse extra-utérine: (1) 1 er diagnostic à éliminer de façon absolue Diagnostic évoqué devant: - des métrorragies de sang noir, des Dl pelviennes et des épisodes de lipothymie - un petit utérus pour l âge théorique de la grossesse - une masse latéro-utérine sensible - un dosage des HCG positif
I- Grossesse extra-utérine: (2) - à l échographie: * absence de sac gestationnel intra-utérin à 5 SA ou pour un taux d HCG > 1000-1500 * un aspect de pseudo-sac peut être trompeur * visualisation d une masse latéro-utérine * épanchement intra-péritonéal (hémopéritoine) N.B: diagnostic échographique difficile!!
Images échographiques de GEU
I- Grossesse extra-utérine: (3) Traitement: 1) Traitement chirurgical: - Chirurgie par voie abdominale ou coelioscopique - Traitement radical: salpingectomie - Traitement conservateur: (Taux succès: 72-95%) * salpingotomie + aspiration du produit trophoblastique, ou * avortement tubo-abdominal + ouverture de la trompe
I- Grossesse extra-utérine: (4) 2) Traitement médical: (Taux succès : 65-95%) - si: volume <3cm, désir de fertilité, taux de β-hcg faible, séreuse tubaire intacte, pas de saignement actif, activité cardiaque négative, forme pauci-symptomatique - Méthotréxate: 1mg/kg (IM) - surveillance = monitorage des β-hcg +++/mois 3) Traitement d abstention: On ne fait rien et on surveille le décroissance spontanée des β-hcg
Indications: I- Grossesse extra-utérine: (5) - Hémopéritoine = laparotomie - Le traitement chirurgical dans notre contexte est fonction de l état tubaire, des lésions associées, le désir de fertilité - Traitement médical si critères présents + possibilité de surveillance - Informer sur le risque de récidive en cas de traitement conservateur - Fertilité ultérieure: selon l état tubaire et le type de traitement
II- Métrorragies avec une grossesse intrautérine: (1) Grossesse intra-utérine évolutive - menace d avortement spontané lyse d un deuxième sac gestationnel en début d une grossesse initialement gémellaire décollement trophoblastique formant un hématome (visible ou non à l échographie), lié à la pénétration du trophoblaste dans l endomètre
II- Métrorragies avec une grossesse intrautérine: (2) Grossesse intra-utérine non-évolutive: - rétention complète d un œuf (avec embryon présent ou sans embryon vu (œuf clair) - avortement spontané : expulsion incomplète d un œuf, surtout si la fausse couche a lieu après 10 SA expulsion complète souvent plus précoce
1) Menace d avortement spontané: (1) métrorragies durant la période de gestation avant 28 semaines d aménorrhée Avec ou sans douleur le volume de l utérus est en rapport avec l âge de la grossesse, le col est fermé, il n y a pas de masse annexielle (sauf un éventuel kyste de l ovaire ou corps jaune physiologique au début de la grossesse) l échographie montre un sac intra-utérin avec un écho embryonnaire et une activité cardiaque.
1) Menace d avortement spontané: (2) Traitement: Repos à l hôpital ou à domicile Les antispasmodiques ( contractions utérines) Progestérone (parfois sécrétions du corps jaune insuffisantes) Pas de thérapeutiques pour la majorité des avortements précoces (œufs malformés)
2) Avortement spontané: (1) = il s agit de l arrêt, sans intervention extérieure, d une grossesse avant qu elle ait atteint l âge de la viabilité fœtale, soit actuellement, pour l OMS, moins de 22 SA et/ou moins de 500 g - L avortement est précoce s il apparaît avant 12 SA et tardif au-delà. - L avortement peut être complet ou incomplet.
2) Avortement spontané: (2) Avortement incomplet = l'expulsion de produit de la grossesse est partielle peut saigner abondamment douleurs de type de contractions utérines un utérus de petite taille pour l âge de la grossesse, le col peut être ouvert, il n y a pas de masse annexielle, les signes «sympathiques» de grossesse ont disparu? l échographie montre des débris ovulaires non actifs intra-utérins
2) Avortement spontané: (3) Avortement complet = l'expulsion des produits de la grossesse est complet l utérus lors de l'examen bimanuel est bien rétracté un utérus de petite taille pour l âge de la grossesse, le col peut être fermé les signes «sympathiques» de grossesse ont disparu l échographie montre une cavité utérine vide de tout produit de la grossesse
2) Avortement spontané: (4) Traitement: réanimation maternelle évacuation utérine le plus rapidement par curetage aspiratif. les produits d expulsion doivent impérativement être envoyés en histologie et bactériologie Prévention de l allo-immunisation Rhésus chez les femmes Rhésus négatif.
3) Grossesse arrêtée: (1) = rétention des produits de la conception bien après la mort reconnue de l embryon ou du fœtus - œuf clair = un sac gestationnel sans formation embryonnaire Métrorragies minimes Régression des signes de grossesse La croissance de l utérus gravide est inférieur à celle que l'on attend L'échographie confirme l'arrêt de l'évolution de la grossesse
3) Grossesse arrêtée: (2) Traitement Si la rétention des produits de la grossesse se prolonge 4 semaine ou plus, on doit prendre en considération la possibilité de la survenue de troubles de l'hémostase majeurs avec des saignements abondants l'évacuation des produits de la grossesse par curetage aspiratif
Étiologies de la fausse couche Anomalies chromosomiques (50%) Avortements d origine infectieuse Anomalies utérines Anomalies endocriniennes Avortement d origine immunologique (syndrome des antiphospholipides, lupus) N.B: au-delà de 3 avortements spontanés successifs, on parle de maladie abortive dont il faut rechercher la cause.
III- Môle hydatiforme: (1) les signes «sympathiques» de grossesse sont exagérés. L utérus est augmenté de volume par rapport au terme. L image échographique typique en «flocon de neige», associée à l absence d embryon.
III- Môle hydatiforme: (2) la môle partielle (embryonnée) diffère de la môle hydatiforme (complète) par la présence de structures embryofœtales, elle est de meilleur pronostic. la présence d un taux très élevé d HCG plasmatique. le diagnostic formel ne pourra être confirmé qu après une analyse anatomopathologique du produit d évacuation de l utérus qui permettra ainsi d éliminer un choriocarcinome.
Traitement: III- Môle hydatiforme: (3) Si hémorragique - réanimation maternelle. l évacuation utérine le matériel de curetage doit être envoyé en histologie pour confirmer le diagnostique est évaluer le degré d agressivité. surveillance clinique, biologique et échographique jusqu à la normalisation de tous les paramètres Une nouvelle grossesse n est autorisée qu au-delà de deux ans.
Causes de saignement sans rapport avec la grossesse des saignements provenant de la vulve, du vagin ou du col un des premiers gestes à avoir devant des saignements chez une femme enceinte est donc de trouver l origine du saignements lors de l examen sous spéculum ces causes n ont pas de particularité pendant la grossesse
Métrorragies du 1 er trimestre de grossesse
Conclusion Situation fréquente Le pronostic vital peut être en jeux Penser en premier lieu à la GEU Les autres causes à ne pas oublier Prise en charge rapide et méthodique Anti D pour la femme rhésus -