Les manifestations rhumatologiques de l acromégalie

8 Disponible en ligne sur www.smr.ma Les manifestations rhumatologiques de l acromégalie Musculosquelettic manifestations of acromegaly Mariam Mengat, Samira Rostom, Rachid Bahiri, Najia Hajjaj-Hassouni Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi, CHU Salé-Rabat - Maroc. Rev Mar Rhum 2013; 26: 8-12 Résumé L acromégalie est une maladie chronique caractérisée par une hypersécrétion non freinable et chronique de l hormone de croissance GH (Growth Hormone) et par un syndrome dysmorphique acquis. A coté du syndrome dysmorphique, l acromégalie peut se manifester par des atteintes rhumatologiques. L atteinte rhumatologique de l acromégalie est souvent présente au moment du diagnostic de la maladie, elle s accompagne d un handicap fonctionnel et d une altération de la qualité de vie de degré variable. L atteinte ostéoarticulaire résulte de l action directe et indirecte de l hormone de croissance GH (growth hormone) et de l IGF-I (insulin like growth factor-i). Les manifestations rhumatologiques sont en rapport avec une hypertrophie ostéo-cartilagineuse, une dégénérescence osseuse ou cartilagineuse à l origine des modifications radiologiques. Les manifestations articulaires périphériques sont dominées par les arthralgies et l arthropathie acromégalique. L atteinte axiale se traduit essentiellement par des rachialgies, cependant l existence de complications neurologiques est parfois possible. L effet de l hypersécrétion de GH sur la densité minérale osseuse est variable en fonction du sexe, de l activité de la maladie, de l état gonadique et du site de mesure. Une fracture vertébrale est rare, et doit faire rechercher une autre cause : endocrinopathie associée, pan hypopituitarisme iatrogène ou une dégénérescence maligne. L objectif de ce travail est de faire le point sur les manifestations rhumatologiques de l acromégalie qui peuvent être révélatrices et souvent handicapantes. Mots clés : Acromégalie, manifestations musculo- squelettiques, densité minérale osseuse. Abstract A chronic and slowly developing disease caused by hypersecretion of GH and consequently of IGF-I Articular manifestations in acromegalic patients are widely recognized. Arthropathy is undoubtedly the most important cause of morbidity and functional disability of acromegaly, and bone alterations are highly characteristic of this syndrome. Arthropathy is caused by growth hormone (GH) excess in acromegalic patients which involves articular cartilage and nearby soft tissues. At early stage, cartilage hypertrophy predominates, and then degenerative changes and osteoarthritis features appear. Acromegaly arthropathy includes spinal involvement and peripheral arthropathy including shoulder, knee, hip, wrist and finger joints. It s generally develops through a non inflammatory process, wish is therefore etiologically distinct from rheumatic disorders. However, in later stages of the disease, it frequently develops into features of osteoarthritis. Arthropathy can be reversed by normalizing GH and IGF-I levels only at the initial stage. If the disease is left untreated for long time, the osteo-articular sequelae cannot be modified by any treatment of acromegaly. Awareness of Musculosquelettic issues of acromegaly may contribute to earlier diagnosis and improve functional status. Keywords : L acromégalie est une maladie chronique caractérisée par une hypersécrétion non freinable et chronique de l hormone de croissance GH (Growth Hormone) et par un syndrome dysmorphique acquis. Elle a un impact sur plusieurs systèmes : en particulier musculosquelettique, neurologique, cardiaque. Elle s accompagne d autres Correspondance à adresser à : M. Mengat Email: m.mengat@gmail.com

Les manifestations rhumatologiques de l acromégalie 9 Tableau 1 : Manifestations musculo squelettiques de l acromégalie. Atteinte articulaire périphérique : - arthralgie - arthropathie acromégalique Atteinte axiale : - spondylose d Erdheim - rachialgie - hyperostose vertébrale ankylosante - fractures vertébrales : penser aux métastases ++ vue le risque de dégénérescence en hémopathie et néoplasie solide, hypogonadisme, hyperprolactinémie, hyperparathyroïdie primitive. Manifestations neuromusculaires : - syndromes canalaires : syndrome du canal carpien ++ - compression neurologiques : au niveau rachidien (compression radiculaire, canal rachidien étroit, myélopathie) - myalgie et myopathie Phénomène de Raynaud comorbidités (diabète, hypertension artérielle ). Les complications ostéoarticulaires de l acromégalie sont fréquentes, elle s accompagne d un handicap fonctionnel et d une altération de la qualité de vie de degré variable [1]. L objectif de ce travail est de faire le point sur les manifestations rhumatologiques de l acromégalie, à travers une revue exhaustive de la littérature. Pathogénie Chez un individu normal, les cellules somatotropes de la glande pituitaire sécrètent l hormone de croissance GH selon un rythme pulsatile. La sécrétion de la GH est régulée par l hypothalamus via une hormone appelée GH- RH et les inhibiteurs de la somatostatine. L hormone de croissance circulante stimule la production de l insuline like growth factor I (IGF-I) par le foie et d autres organes. La GH peut être responsable directement des effets somatiques, elle peut par ailleurs agir par l intermédiaire de l IGF-I. La GH et IGF-I inhibent la sécrétion de GH au niveau de l hypothalamus et de la glande pituitaire par un feed-back négatif. Dans plus de 95 % des cas, l acromégalie est due à un adénome pituitaire somatotrope (fig 1). Dans l acromégalie, l hypersécrétion de GH par l adénome est autonome. Cependant il a été suggéré qu il existe un certain degré de feed back négatif par l IGF-I bien qu il soit défaillant [2]. Les manifestations ostéoarticulaires sont en rapport avec une hypertrophie ostéo-cartilagineuse, une dégénérescence osseuse ou cartilagineuse à l origine des Figure 1 : Macro adénome invasif, bombant vers le haut dans la citerne chiasmatique en coupe sagittale et pouvant comprimer le chiasma, envahissant latéralement le sinus caverneux en coupe frontale, élargissant et érodant la selle turcique. modifications radiologiques. L hypertrophie cartilagineuse associée à une hypertrophie synoviale entraîne un élargissement de l espace articulaire qui contribue à augmenter la cavité articulaire. La dégénérescence osseuse et cartilagineuse se manifeste au début, par une ostéophytose associée à un élargissement articulaire ; plus tard, par un pincement articulaire associé à une ostéosclerose, des kystes et une ostéophytose. Manifestations articulaires Les signes fonctionnels ne sont pas spécifiques, la disparition des signes au décours du traitement spécifique est un élément important pour pouvoir les rattacher à l acromégalie. La fréquence des manifestations articulaires est variable selon les séries, elle est de 50 à 90 % [3-6]. Les manifestations douloureuses articulaires peuvent survenir au début de la maladie, ou n apparaître que secondairement. Le délai moyen entre le début de l acromégalie et celui des manifestations articulaires est de 10 ans environ. Les Arthralgies sont fréquemment retrouvées et se résolvent après traitement de l adénome pituitaire [7]. Elles sont de nature mécanique et peuvent toucher l ensemble des articulations, mais prédominent aux membres supérieurs. Elles sont souvent associées au syndrome du canal carpien et à une asthénie. L acromégalie peut être responsable d une arthropathie acromégalique [8], les articulations les plus touchées sont les genoux, les épaules, les hanches [5,6]. Les arthralgies sont habituellement mécaniques mais peuvent être de type inflammatoire surtout au niveau des mains, des poignets et des épaules [3]. Un craquement articulaire peut être perçu. L examen clinique est habituellement normal. Une hyper mobilité articulaire peut être notée, en revanche au

10 M. Mengat et al. cours de l évolution de l arthropathie, la mobilité diminue du fait de la destruction cartilagineuse et des proliférations ostéophytiques. Les épanchements articulaires sont rares, habituellement de type mécanique. Les manifestations radiologiques sont quasi constantes, elles se traduisent au début par un élargissement de l interligne articulaire, traduisant l hypertrophie cartilagineuse, la présence d ostéophytes exubérants, les ossifications des insertions tendineuses et des exostoses des surfaces osseuses. L évolution se fait vers la diminution secondaire de l interligne articulaire et vers une arthropathie destructrice. Des cas très rares de polyarthrites séronégatives ont été rapportés dans la littérature [6-9]. Il existe une corrélation entre la sévérité des atteintes articulaires cliniques et radiologiques [6,10]. Particularités selon le site Mains L hypertrophie des parties molles est classique et contribue avec l hypertrophie ostéocartilagineuse aux déformations caractéristiques. Une tuméfaction des inter phalangiennes proximales (IPP) peut correspondre à une véritable synovite [3]. Radiologiquement : la houppe des phalangettes est hypertrophiée, la base des phalanges est élargie comportant des ostéophytes réalisant l aspect en ancre de marine des houppes phalangiennes. Les corticales diaphysaires sont épaissies. Il existe une mise au carré des têtes métacarpo- phalangiennes (MCP), avec un élargissement de l interligne articulaire des MCP, IPP et des inter phalangiennes distales [6,10] (fig 2). Dans la moitié des cas, les douleurs sont de nature inflammatoire. La mobilité est douloureuse et parfois limitée en cas de lésions radiologiques évoluées [3,6]. Radiologiquement, au début on note un élargissement de l espace glénohuméral et la formation d un ostéophyte en bec à la partie inférieure de la tête humérale. A un stade avancé s installe une omarthrose. Articulation coxo-fémorale L évolution se fait vers une coxarthrose qui peut parfois se traduire par une coxarthrose destructrice rapide. Radiologiquement au début il existe une hypertrophie cartilagineuse avec élargissement global de l interligne. La formation d ostéophytes souvent en collerette donnant un aspect «en champignon». Il peut y avoir la présence d enthèsopathie comparable à celle de la maladie de forestier. A un stade avancé s installe un pincement plus ou moins rapide. Genoux Une hypertrophie osseuse prédomine sur les coques condyliennes et les plateaux tibiaux. Les ossifications des insertions tendineuses sont fréquentes (fig3). Figure 3 : Hypertrophie osseuse prédominant sur les coques condyliennes et les plateaux tibiaux. Chevilles et pieds Figure 2 : Main acromégale : Hypertrophie osseuse et des parties molles, élargissement des interlignes articulaires, hypertrophie des houppes phalangiennes en ancre marine. Epaules Les déformations sont fréquentes : pieds creux, pieds triangulaires, orteils en marteau. Les enthèsophytes calcanéennes sont classiques, il existe un épaississement de la sole plantaire qui lorsqu il est supérieur à 25 mm chez l homme et 23 chez la femme est évocateur de l acromégalie [10], en dehors de toute cause locale d hypertrophie : traumatisme, infection, myxoedème.

Les manifestations rhumatologiques de l acromégalie 11 Crâne L hypertrophie prédomine sur le massif facial et allonge le visage, avec une saillie des protubérances occipitales externes, épaississement de la voûte crânienne, hypertrophie des sinus frontaux avec saillie des arcades sourcilières et des pommettes, ouverture de l angle mandibulaire avec prognathisme et des modifications sellaires [8,10]. Traitement Certaines manifestations douloureuses vont disparaître grâce au traitement de l adénome. Les arthropathies justifient le recours au traitement médical habituel (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations cortisoniques). La bromocriptine et les analogues de la somatostatine ont également un effet antalgique sur les arthropathies [11]. Les arthropathies destructrices (hanche, genou, épaule) nécessitent la mise en place d une prothèse totale avec des résultats fonctionnels satisfaisants. Les manifestations axiales Spondylose d Erdheim (fig 4) Elle se traduit par des coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps avec un signe caractéristique : la présence d un scalloping du mur vertébral postérieur [10,11]. La sévérité de l atteinte axiale est corrélée avec la durée d évolution de l acromégalie [12]. Rachialgies et compression neurologique Les lombalgies sont plus fréquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Elles peuvent être associées à une compression radiculaire (névralgie cervico-brachiale, sciatique ou cruralgie) ou médullaire. Hyperostose vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier Elle est parfois associée à l acromégalie, plusieurs explications peuvent être avancées : intolérance aux hydrates de carbone et l augmentation de l IGF-I circulante [13]. Acromégalie et remodelage osseux L hypersécrétion de GH au cours de l acromégalie permet de promouvoir le maintien d une masse osseuse normale. La GH parait avoir un effet positif sur le remodelage osseux en stimulant l activité ostéoblastique et en réduisant les marqueurs osseux du remodelage [14]. L effet de l hypersécrétion de GH sur la densité minérale osseuse est variable en fonction du sexe, de l activité de la maladie, de l état gonadique et du site de mesure [14-19]. La majorité des acromégales ont une densité minérale osseuse normale et tous ont un taux de Ca corporel total normal ou augmenté [19,20]. Une fracture vertébrale est rare [6,21], et doit faire rechercher une autre cause : hyperparathyroïdie primitive, hyperprolactinémie, hypogonadisme primitif ou secondaire, pan hypopituitarisme iatrogène ou une dégénérescence maligne (sein, colon, prostate, hémopathie) [22-24]. Manifestations neuromusculaires Syndrome du canal carpien Il est secondaire à la compression extrinsèque par les tissus mous et à l hypertrophie osseuse mais aussi par l hypertrophie du nerf. Neuropathies Elle peut être mal systématisée, une hypertrophie nerveuse est possible. Un déficit moteur peut également être noté. Myopathie Figure 4 : Visualisation d une coulée d ossification pré vertébrale refoulant la paroi pharyngée postérieure. Elle prédomine au niveau proximal. Malgré l absence de symptomatologie clinique, l électromyogramme peut montrer une réduction significative de la durée des potentiels d action. Les enzymes musculaires sont habituellement normales, cependant une augmentation de la CPK peut être notée. Les anomalies histologiques sont non spécifiques (hypertrophie des fibres, atrophie, nécrose). La sévérité de la myopathie acromégalique jugée sur les anomalies éléctromyographiques semble ne pas être corrélée à la durée ni à l évolutivité de l acromégalie (évaluée par le taux de GH sérique) [21-28].

12 M. Mengat et al. Phénomène de Raynaud Le phénomène de Raynaud a été rapporté chez plus de 25% des patients. Cependant cette association a été débattue. L hypertrophie de la paroi des petits vaisseaux contribue à la genèse de la vasculopathie distale. Une étude capillaroscopique a suggéré que la microcirculation est altérée chez les patients avec une forme active d acromégalie par rapport à ceux qui ont une forme inactive [7]. Conclusion L acromégalie peut se présenter par des manifestations musculo- squelettiques qui peuvent être révélatrices, elles peuvent persister même après le contrôle de la maladie. Le clinicien doit être capable de prendre en charge et de suivre ces manifestations qui peuvent être graves et invalidantes. Déclaration d intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. Références 1. Webb SM. Quality of life in acromagaly. Neuroendocrinology. 2006;83 (3-4):224-9. 2. Katznelson L. Diagnosis and treatment of acromegaly. Growth Horm IGF Res. 2005; 15 Suppl A: S 31-5. 3. Horusitzky A, Lioté A, Chanson P, Dryll A. Arhtropathie acromégalique. Etude radiographique de 79 observations. Rev Rhum. 1993, 60,685 (résumé). 4. Layton MW, Fudman EJ, Barkan A, Braunstein EM, and Fox IH. Acromegalic arthropathy. Characteristics and response to therapy. Arthritis Rheum. 1988; 31(8):1022-7. 5. Podgorski M, Robinson B, Weissberger A, Stiel J, Wang S, Brooks PM. Articular manifestations of acromegaly. Aust N Z J Med. 1988; 18 (1):28-35. 6. Lioté F, Collange C, A Horusitzky. Manifestations rhumatologiques de l acromégalie. Actualité rhumatologique 1997, (édition française). Pages : 164-178. 7. Frederic Lioté MD. Osteoarticular disorders of endocrine origin Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 2000 J; 14(2):251-76. 8. Colao A, Pivonello R, Scarpa R, Vallone G, The acromegalic arthropathy. J Endocrinol Invest. 2005;28(8 Supp l):24-31 9. Miyoshi T, Otsuka F, Kawabata T, Inagaki K, Mukai T et al. Manifestation of rheumatoid arthritis after transsphenoidal surgery in a patient with acromegaly. Endocr J. 2006; 53(5):621-5. 10. Runge M. Radiologie de l appareil locomoteur. Edition Masson 2000. pages : 112-116. 11. Williams G, Ball JA, Lawson RA, Joplin GF, Bloom SR, Maskill MR. Analgesic effect of somatostatin analogue (octreotide) in headache associated with pituitary tumours. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 25; 295(6592):247-8. 12. Scarpa R, De Brasi D, Pivonello R, Marzullo P, Manguso F, et al. Acromegalic axial arthropathy: a clinical case-control studyj Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(2):598-603. 13. Littlejohn GO, Urowitz MB, Smythe HA, Keystone EC. Radiographic features of the hand in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): comparison with normal subjects and acromegalic patients. Radiology. 1981; 140(3):623-9. 14. Ueland T, Fougner SL, Godang K, Schreiner T,Bollerslev J. Serum GH and IGF-I are significant determinants of bone turnover but not bone mineral density in active acromegaly: a prospective study of more than 70 consecutive patients.eur J Endocrinol. 2006 Nov; 155(5):709-15. 15. Bolanowski M, Daroszewski J, Medras M, Zadrozna-Sliwka B. Bone mineral density and turnover in patients with acromegaly in relation to sex, disease activity, and gonadal function. J Bone Miner Metab. 2006; 24(1):72-8 16. Scillitani A, Battista C, Chiodini I, Carnevale V, Fusilli S. Bone mineral density in acromegaly: the effect of gender, disease activity and gonadal status. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58(6):725-31 17. Diamond T, Nery L, Posen S. Spinal and peripheral bone mineral densities in acromegaly: the effects of excess growth hormone and hypogonadism. Ann Intern Med. 1989 1; 111(7):567-73. 18. Lesse GP, Fraser WD, Farquharson R, Hipkin L, Vora JP. Gonadal status is an important determinant of bone density in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 1998; 48(1):59-65 19. Bolanowski M, Wielgus W, Milewicz A, Marciniak R. Axial bone mineral density in patients with acromegaly. Acad Radiol. 2000; 7(8):592-4. 20. Marcelli. C. os et acromégalie. Rev Rhum 2001 ; 68 :721-1. 21. Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk is decreased in acromegaly-a potential beneficial effect of growth hormone. Osteoporos Int. 2004; 15(2):155-9. 22. Jenkins PJ. Acromegaly and colon cancer. Growth Horm IGF Res. 2000 ;10 Suppl A:S35-6 23. Jenkins PJ. Acromegaly and cancer. Horm Res. 2004; 62 Suppl 1:108-15. 24. Marek B, Kudla KB, Kajdaniuk D, Ostrowska Zofia. Acromegaly and the risk cancer. Pathophysioly 2001; 8 69-75. 25. Kaminsky P. Endocrine myopathies. Rev Prat. 2001 Feb 15;51(3):289-93 26. Abe M, Tabuchi K, Fujii K, Oda K, Ishimoto S. [Myopathy in acromegaly. Report of two cases]. No To Shinkei. 1990 Oct; 42(10):923-7. 27. Nagulesparen M, trickey R, Davies M J, Jenkins JM. Muscle changes in acromegaly.. British Medical Journal, 1976, 2, 914-915. 28. Mastaglia FL, Barwich DD, Hall R. Myopathy in acromegaly. 29. Lancet. 1970 Oct 31; 2(7679):907-9.