HEMOSTASE COAGULATION ROLE DE L HEMOSTASE Le sang a un état liquide dans la circulation L hémostase a pour but de maintenir de l'intégrité de cet état par un ensemble de processus physiologiques qui assurent: la prévention des saignements spontanés et l'arrêt des hémorragies en cas de brèche vasculaire en modifiant le sang pour qu il devienne solide au niveau de cette plaie vasculaire La prévention des thromboses par le maintien du sang à l état fluide dans l ensemble de la circulation générale Dr Fialon Chu de Bordeaux MECANISME DE L HEMOSTASE Il existe un équilibre entre : PURPURA PETECHIAL Hémorragies traumatiques Chirurgie spontanées Thromboses les facteurs pro coagulant: plaquettes, fibrinogène, facteurs de la coagulation et les inhibiteurs de la coagulation PURPURA FULMINANS MECANISME DE L HEMOSTASE MECANISME DE L HEMOSTASE Trois étapes, intriquées les unes dans les autres : L Hémostase primaire : 5 à 10 Mn aboutit à la formation d un caillot plaquettaire La Coagulation plasmatique: 20 Mn consolidation en caillot fibrino plaquettaire La Fibrinolyse : 24 à 48 heures destruction du caillot; restitution ad intégrum du vaiseau Les Trois étapes sont intriquées les unes dans les autres : In vivo, ces mécanismes sont activés et interviennent simultanément. Elles interréagissent entre elles et comportent de nombreux activateurs et inhibiteurs en commun. Cette séparation en 3 étapes est donc artificielle, mais nécessaire pour faciliter la compréhension des faits physiologiques
PLAN DU COURS Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Facteurs impliqués Physiologie Exploration Facteurs impliqués Physiologie Exploration La plasmine Exploration L HEMOSTASE PRIMAIRE Interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée : arrêt du saignement par obturation de la brèche vasculaire par un caillot plaquettaire (thrombus blanc) en 4 à 10 min Contraction et rétraction de la paroi vasculaire lésée Formation du caillot plaquettaire hémostatique Elle permettra ensuite l étape suivante: activation de la coagulation plasmatique localisée à la surface de l'agrégat plaquettaire Facteurs impliqués dans l hémostase primaire La paroi vasculaire normale La paroi vasculaire (capillaires ) Monocouche de cellules endothéliales sur une membrane basale qui la sépare du sousendothélium (collagène et réticuline) Les plaquettes Récepteurs membranaires: glycoprotéines (GP Ib, GPIIbIIIa) Les facteurs de la coagulation Le facteur Willebrand synthétisé par les cellules endothéliales (facteur VIIIvW F ) (adhésion plaquettaire) Adventice Média: Sous Endothélium Collagène Cellule musculaire lisse Hématie Intima: Endothélium plaquette Le fibrinogène synthétisé par le foie (agrégation plaquettaire) PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE La paroi vasculaire: blessure Réaction vasculaire Adhésion des plaquettes Adventice Média: Sous Endothélium Collagène Cellule musculaire lisse Activation plaquettaire Agrégation plaquettaire Intima: Endothélium
PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Adhésion des plaquettes Réaction vasculaire Vasoconstriction réflexe en amont, immédiate et transitoire qui limite l hémorragie favorise la turbulence sanguine locale et donc les contacts entre les plaquettes, les facteurs de la coagulation et la paroi Lésion de la paroi mise à nu du sousendothélium thrombogène adhésion des plaquettes au collagène par l intermédiaire du Facteur Willebrand (VIIIvWF) qui se fixe aux: aquettes par leur récepteur membranaire Gp Ib Fibres de collagènes du sous endothélium Adhésion des plaquettes au sous endothélium Adhésion des plaquettes au sous endothélium aquette aquette GP Ib GP Ib VIII Willebrand SOUS ENDOTHELIUM Fibres de collagène SOUS ENDOTHELIUM Fibres de collagène PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Activation plaquettaire Modification morphologique : les plaquettes deviennent émettent des pseudopodes et s'étalent. Sécrétion du contenu des granules (Calcium, ADP, ATP, sérotonine) Meilleure exposition des récepteurs ( glycoprotéines de surface) PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Agrégation plaquettaire Médiée par la fixation du fibrinogène au complexe GPIIbIIIa établissant un pont entre 2 plaquettes adjacentes
Agrégation des plaquettes entre elles Agrégation des plaquettes entre elles Agrégation des plaquettes entre elles L agrégation des plaquettes aboutit à la formation d un caillot plaquettaire qui obture les brèches vasculaires. Méthodes d exploration de l hémostase primaire Interrogatoire Prise d anti agrégant Traitement anti agrégant au long cours dans les derniers jours exemple Acide acétyl salicylique (aspirine)
Méthodes d exploration de l hémostase primaire Temps de saignement : étude globale Méthode d Ivy (incision de l avantbras sous une pression de 40 mm de Hg) Numération plaquettaire Prélevée sur un tube à EDTA pour prévenir la formation d agrégats < 150 G/L : thrombopénie (sévère si < 20G/L) Exploration fonctionnelle (adhésion: test au PFA 100) Exploration fonctionnelle (agrégation) Exploration des facteurs plasmatiques Temps de Céphaline Activé TCA Dosage du Facteur Willebrand 2 étape Coagulation plasmatique Facteurs impliqués Physiologie Exploration COAGULATION PLASMATIQUE FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui consolide le thrombus plaquettaire en formant le thrombus fibrinoplaquettaire (thrombus rouge) Déclenchée par une lésion vasculaire contact avec le sousendothélium (phase plasmatique) Génération d une enzyme : la thrombine Formation de fibrine (Fibrinoformation) VitaminoK dépendant I NON II Prothrombine OUI V Proaccélérine NON VII Proconvertine OUI VIII Facteur antihémophilique A NON IX Facteur antihémophilique B OUI X Facteur Stuart OUI XI Facteur Rosenthal NON XII Facteur Hageman NON XIII Facteur de stabilisation de la fibrine NON FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Génération de la thrombine Tous les facteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie sauf Facteur VIII II IIa I Ia Facteurs vitaminok dépendants La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse des Facteurs II, VII, IX et X Certains facteurs sont consommés pendant la coagulation (CIVD) (Facteur I), V, VIII et II Ia a a a a
Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfaces lipidiques pour être actifs Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfarces lipidiques pour être actifs Surfaces des plaquettes activées La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation aquettes Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfarces lipidiques pour être actifs aquettes La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation Les facteurs de la coagulation doivent se fixer sur des surfarces lipidiques pour être actifs Surfaces des plaquettes activées Surfaces des plaquettes activées Débris cellulaires Débris cellulaires La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation aquettes Surfaces des plaquettes activées FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION aquettes La coagulation va rester un phénomène local et ne peut s étendre de manière disséminée dans la circulation FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Les facteurs de la coagulation doivent être activés pour être fonctionnels Pour toutes les étapes le calcium sert à fixer le facteur de la coagulation sur les membranes lipidiques Les facteurs activés sont désignés par la lettre a Les différents facteurs de la coagulation sont activés les uns après les autres «en cascade» et vont activer le facteur suivant II IIa (Prothrombine Thrombine) Cette activation se fait après fixation sur de surfaces lipidiques et après dégradation partielle L activation nécessite du Calcium comme co facteur Il y a deux voies différentes d initiation de la coagulation Intrinsèque ou endogène Extrinsèque ou exogène puis une voie commune
FACTEURS IMPLIQUES DANS LA COAGULATION Génération de la thrombine Le dernier facteur de la coagulation la thrombine ( Facteur II ) une fois activé en facteur IIa va dégrader les chaînes de fibrinogène en fragment les monomères de fibrine II IIa I Ia a Ia a a Les monomères de fibrine vont spontanément se lier les uns aux autres pour donner le réseau ou caillot de fibrine d abord soluble puis insoluble a FIBRINOFORMATION Les inhibiteurs de la coagulation II IIa insoluble Le caillot ux soluble KHPM Prékallicréine II I IIa kallicréine Ia Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X a a a Antithrombine (AT3) Les inhibiteurs de la coagulation Antithrombine KHPM Prékallicréine II Antithrombine Antithrombine I IIa kallicréine Ia Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X a a a Antithrombine Les inhibiteurs de la coagulation AT 3 AT 3 KHPM Prékallicréine II AT 3 I IIa kallicréine Ia Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X a Protéine C protéine S a a AT 3
Génération de la thrombine TCA KHPM Prékallicréine II I IIa kallicréine Ia Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X a Le temps de Céphaline activée (TCA) Explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, V, II et le Normalement entre 30 et 40 secondes (selon le réactif) Exprimé par rapport à un témoin a a Sous héparine : 1,5 à 3 fois le témoin SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE ++++ (phlébite, embolie pulmonaire ) Exemples : Patient sans héparine TCA patient sec :: 35 TCA témoin sec :: 31 ratio (0,7 1,2 ) :: 1,1 Patient sous héparine TCA patient sec :: 76 TCA témoin sec :: 31 ratio (1,3 2,5 ) :: 2,5 Taux de prothrombine (TP) Converti en pourcentage d activité par rapport à un pool de plasmas normaux de référence, qui correspond à 100% Il explore les Facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène Il est exprimé en % et sous forme standardisée : INR (Ration International Normalisé) SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR AVK (Utilisés en relais de l héparine) Génération de la thrombine KHPM Prékallicréine II I IIa kallicréine Ia Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X a a a TP TP normal entre 80 et 100% Sous AVK : TP entre 25 à 35 % Remplacé par l INR : entre 2 et 3,5 Exemples : Patient normal Taux Prothrombine : 94 % INR : 1 Patient ayant un traitement par AVK Taux Prothrombine : 30 % INR : 2,70
Dosage du Le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4 g/l. Augmente au cours des états infectieux et inflammatoires Diminue dans les défauts de synthèse ou lorsqu'il est utilisé en excès au cours d'une coagulopathie de consommation (CIVD) Dosages spécifiques des facteurs de coagulation Résultats exprimés en pourcentage d activité par rapport à un témoin normal taux normal : 40 à 100 % Utilisés dans les déficits en certains facteurs de coagulation (hémophilie : déficits en facteurs VIII ou IX) Non conformités Erreur de patient Volume insuffisant Attention à la qualité des prélèvements des tubes d hémostase Caillot (Hémolyse) Qualité du prélèvement Génération de la thrombine TCA KHPM Prékallicréine kallicréine II IIa I Ia a Complexe Tenase ou complexe activateur du facteur X Ia a Attention à la qualité des prélèvements des tubes d hémostase Ordre des tubes, éviter le 1 tube Éviter les prélèvements difficiles avec effraction vasculaires Apport d activateur de la coagulation modifiant la durée du TCA a Agitation rapide Remplissage correcte du tube Modification de l inhibition du Calcium par le citrate a
Le bon prélèvement Acheminement rapide Durés de vie des facteurs de coagulation brève Ne pas faire de souillure par héparine Allongement du TCa Attention aux rinçage des chambres implantables Pas de dispositifs intermédiaires de recueil Peut raccourcir TCA, partiellement coagulé Tube TP (tube citraté) Tube verre ou plastique Volume de vide déterminé Présence d un volume déterminé d anticoagulant citrate ( chélateur de calcium ) Prélèvement franc sur sang veineux, aspiration complète grâce au vide Agitation par retournement :mélange le citrate et le sang Température de conservation: température ambiante (pas à + 4 C) Durée de Transport moins de 6 heures demi vie faible du facteur V Moins de 2 heures pour traitement par héparine!!! Les renseignements cliniques Pathologies modifiant la coagulation Insuffisance hépatique Maladie de système Maladie hémorragique congénitale Willebrand Traitement anitcoagulant Nature, dose, heure et jour dernière administration, modification récente Contexte Urgence?, bilan entrée, pré opératoire Modalités de prélèvement Préleveur, nom téléphone unité Diffcultées de prélevement, heure 2 étape La fibrinolyse Facteurs impliqués Physiologie Exploration FIBRINOLYSE Phase de cicatrisation : dissolution du thrombus fibrinoplaquettaire conduisant à la réparation ad integrum du vaisseau lésé (24 à 48H) Caillot de fibrine Avtivateur du asminogène Génération d une enzyme de dégradation: la plasmine asmine asminogène Dégradation de la fibrine S accompagne d une réparation tissulaire PDF: Produit de dégradation de la fibrine
FIBRINOLYSE Activateurs Transforment le plaminogène en plasmine Activateur Tissulaire du asminogène fibrinolytique Physiologique :TPA Recombinant ACTILYSE, METALYSE,RAPILYSIN Urokinase Streptokinase Inhibiteurs Acide tranexamique EXACYL, SPOTOF Aprotinine TRASYLOL FIBRINOLYSE Rôle de la asmine Elle dégrade la fibrine et le fibrinogène génère des fragments PDF produits de dégradation de la DDimères Solubles et emportés dans courant vasculaire pouvant être dosés dans le plasma A forte concentration dégrade les deux Co facteurs de la coagulation plasmatique Facteur V Facteur VIIIc Peut induire un risque hémorragique lié au déficit acquis en fibrinogène, facteurs V et VIII COAGULATION Thrombine Caillot de EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE Dosage des DDimères asmine FIBRINOLYSE primitive FIBRINOLYSE réactionelle asmine Le taux augmente chaque fois que la fibrine subit l action de la plasmine PDF plasmatiques PDF D Dimères asmatiques Si positif suivi des CIVD Si négatif : diagnostic par exclusion de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire En cas de blessure vasculaire et au terme des trois étapes que sont : Conclusions L Hémostase primaire : La Coagulation plasmatique: La Fibrinolyse
En cas de blessure vasculaire et au terme des trois étapes que sont : En l absence de lésions ou d effraction vasculaire L Hémostase primaire : La Coagulation plasmatique: La Fibrinolyse L hémorragie est arrêtée Le vaisseau est reconstitué à l identique En l absence de lésions ou d effraction vasculaire L hémostase maintient le sang à l état fluide dans la circulation et prévient la survenue de thrombose: