L URETERE L uretère est le conduit excréteur de l urine faisant suite au bassinet.il s étend depuis le pôle inférieur du bassinet jusque dans la vessie. Il comporte deux segments - un segment lombo-iliaque, - un segment pelvien. I. Développement A. Organogénèse L uretère dérive du diverticule métanéphrique qui apparaît au cours de la 4 e semaine. Ce diverticule s accroît dans le sens caudo-crânial et pénètre dans le blastème métanéphrique. L extrémité crâniale s élargit et se bifurque pour former le bassinet et les grands calices. Chaque calice se subdivise pour donner des petits calices qui se bifurquent pour former les conduits collecteurs du rein. B. Anomalies a) Uretère double Il relève de la division précoce du diverticule métanéphrique. La duplication peut-être totale ou partielle (uretère bifide). b) Abouchement ectopique de l uretère Il est possible dans l urètre, le vestibule du vagin, le rectum, les vésicules séminales. c) Uretère rétrocave. Du côté droit. II. Le segment lombo-iliaque A. Situation et orientation Le segment lombo-iliaque est situé dans l espace rétropéritonéal L uretère a un trajet vertical descendant, légèrement oblique en bas et en dedans depuis le pôle inférieur du bassinet, à hauteur de l apophyse transverse de L1, jusqu au détroit supérieur qu il croise (uretère lombaire) pour pénétrer dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques (uretère iliaque). B Morphologie et Dimensions D r O m a r Q a s m i e h Page 1
L uretère se présente comme un tube membraneux légèrement aplati d avant en arrière, de couleur blanchâtre présentant des mouvements péristaltiques. La portion lombo-iliaque mesure de 12 à 13 cm et présente à deux de ses extrémités, un rétrécissement apparent l un à la jonction du bassinet, l autre au niveau de son croisement avec le détroit supérieur facteur favorisant de lithiase urinaire C. Moyens de fixité L uretère est un organe relativement mobile, maintenu en place à sa partie supérieure par son adhérence au bord interne du rein ; à sa partie inférieure par son adhérence à la face postérieure du péritoine pariétal postérieur. D. Les rapports l uretère a) Les rapports du segment lombaire 1) En arrière - Muscle psoas sur lequel chemine le nerf génito-crural. 2) En dehors - Bord interne sous-hilaire du rein - Colon descendant à gauche - Colon ascendant à droite 3) En dedans - A droite : veine cave inférieur, ganglions lymphatiques, chaîne sympathique lombaire - A gauche : aorte abdominale, ganglions lymphatiques 4) En avant - A droite d abord o Deuxième duodénum et génu inférius o Fascia de Treitz Puis o Fascia de Treitz o Mésocolon ascendant avec les vaisseaux coliques droits o Pédicule vasculaire gonadique au niveau de L3 - A gauche o Fascia de Toldt o Mésocolon descendant avec les vaisseaux coliques gauches D r O m a r Q a s m i e h Page 2
o Pédicule vasculaire gonadique au niveau de L3. b) Les rapports du segment iliaque 1) En arrière - Bifurcation iliaque : chez l homme, l uretère droit répond à l origine des vaisseaux iliaques externes et l uretère gauche à la terminaison des vaisseaux iliaques communs. Chez la femme, chaque uretère répond à la terminaison des vaisseaux iliaques communs. - Tronc verveux lombo-sacré (union des racines L5 et S1) - Apophyse transverse de L5 puis l aileron sacré et enfin l articulation sacro-iliaque. - Psoas 2) En dehors - Vaisseaux gonadiques 3) En dedans - Promontoire du sacrum 4) En avant - A droite : extrémité inférieur du mésentère et terminaison de l artère iléo-caeco-colique - A gauche : racine du mésosigmoïde, mésosigmoïde et les vaisseaux sigmoïdiens. III. Le segment pelvien Il chemine dans l espace sous péritonéal pelvien et présente trois portions pariétale, viscérale et vésicale. A. Trajet Après le croisement des vaisseaux iliaques, l uretère pénètre dans le pelvis où il décrit un trajet de 12 à 14 cm avant de pénétrer dans la vessie. La portion pariétale descend contre la paroi pelvienne latérale en suivant le bord antérieur de la grande incisure ischiatique jusqu au niveau de l épine ischiatique où il s incurve. La portion viscérale se dirige en avant et médialement, à distance du diaphragme pelvien. B. Le segment pariétal a) Chez l homme L uretère entre en rapport intime avec les vaisseaux iliaques internes, descendant en avant d eux, à droite, et en dedans à gauche ; puis il se place en dedans de l artère génito-vésicale, qu il suivra jusque dans sa portion viscérale. Au cours de ce trajet, il est rapport avec : - En arrière : Branches postérieures de l artère iliaque interne avec l artère hémorroïdale en particulier - En dedans : le péritoine pelvien, le cul de sac péritonéal (ou fosse) para-rectal, la face latérale du rectum D r O m a r Q a s m i e h Page 3
- En dehors : la paroi pelvienne avec le muscle obturateur interne et le muscle releveur de l anus - En avant : Branches antérieure de l iliaque interne avec l artère ombilicale et l artère obturatrice en particulier ; le nerf obturateur. b) Chez la femme Les rapports sont un peu les même que chez l homme. Il faut noter seulement, - E n dehors : les artères utérines et vaginales - En avant ou en dedans : les ovaires C. Le segment viscéral A la hauteur d un plan passant par les épines sciatiques, l uretère pelvien change de direction et se porte transversalement en dedans, entre le rectum en arrière, et la vessie en avant pour atteindre le bas fond vésical. a) Chez l homme En avant : la face postérieure de la vessie, En arrière : la face antérieure de la vésicule séminale, le cul de sac de Douglas, l ampoule rectale En haut : le canal déférent En bas : le segment postérieur de la base de la prostate b) Chez la femme Il se dirige en avant et médialement dans le paramètre le long du bord postéro-médial de l artère utérine. Ensuite l artère utérine le croise en avant à proximité de l isthme et du vagin. D. Le segment vésical Il est identique chez l homme et la femme. Chaque uretère traverse obliquement la paroi vésicale à deux centimètres de la ligne médiane, il traverse la musculeuse vésicale qui est en continuité avec la musculeuse urétérale. Son adventice se poursuit dans la sous-muqueuse vésicale et forme au niveau de l orifice urétéral de la vessie un repli muqueux s opposant au reflux vésico-urétéral. Après ce trajet oblique long d environ deux centimètres, l uretère s ouvre dans la cavité vésicale au niveau du méat urétéral situé à l angle postérieur du trigone. IV. Vascularisation et innervation La vascularisation artérielle dérive de l artère rénale (artère urétérale principale supérieure), des artères testiculaires ou ovariennes (rameaux urétéraux moyens), de l artère iliaque primitive (artère urétérale principale inférieure), des artères génitaux-vésicales ou utérines (rameaux urétéraux inférieurs).cette D r O m a r Q a s m i e h Page 4
vascularisation constitue un réseau anastomotique excellent comme voie de suppléance permettant de disséquer l uretère sur une longue distance à condition de respecter son adventice. Les veines correspondent au réseau artériel et se drainent dans les veines rénales, testiculaires ou ovariennes, vésicales et utérines. L innervation des uretères est assurée par les nerfs urétériques dérivant des plexus rénaux, testiculaires ou ovariens et hypogastriques inférieurs. L origine de ces nerfs explique l irradiation des douleurs urétériques (lithiase urinaire enclavée par exemple) vers le scrotum ou les grandes lèvres. D r O m a r Q a s m i e h Page 5
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