APPROCHE DIAGNOSTIQUE D UNE LACUNE OSSEUSE

APPROCHE DIAGNOSTIQUE D UNE LACUNE OSSEUSE Kasbi M*, Ben Amara F*, Kammoun S**, Bennaceur R*, Aloui M*, Hamza R*, Kooli M**, Rajhi H*, Mnif N* *: Service d Imagerie Médicale- Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie **: Service d Orthopédie Hôpital Charles Nicolle- Tunis-Tunisie

DÉFINITION La lacune osseuse est un terme descriptif correspondant à une image radiologique élémentaire, traduisant un processus destructif osseux ou ostéolyse. La radiologie conventionnelle garde une place importante dans le diagnostic positif. Le diagnostic de lacune osseuse nécessite deux incidences orthogonales pour affirmer sa véracité.

PHYSIOPATHOLOGIE OS normal Structure vivante Remaniement perpétuel Face à une agression, l os répond par une ostéolyse, une ostéocondensation ou les deux à la fois. Agression Rupture de l equilibre equilibre Ostéoblastes Ostéoclastes Ostéolyse Ostéocondensation Les 2 à la fois Stimulation des ostéoclastes Destruction de l os par le processus Stimulation des ostéoblastes Production de tissu ostéogène par le processus

Os Structure vivante Remaniement perpétuel Ostéoblastes Ostéoclastes

C est la différence de tonalité entre l os sain et l os pathologique qui permet la perception de la lacune osseuse.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE Devant une suspicion d une lésion osseuse, le premier examen demandé est une radiographie conventionnelle. Elle permet d affirmer l existence d une lacune osseuse et l analyse sémiologique radiologique, qui associée aux critères épidémiologiques et au contexte clinicobiologique permettra d aboutir à une gamme diagnostique.

Au terme de cette 1 ère étape, selon l orientation diagnostique, d autres examens peuvent être nécessaires au diagnostic, au bilan d extension ou pour guider une biopsie.

La TDM: Exploration des régions difficilement accessibles en radiographie (squelette axiale) Etude de la corticale osseuse et de la matrice tumorale L'IRM: modalité de choix dans le bilan d extension locorégionale et l'évaluation de la réponse préopératoire à la chimiothérapie La scintigraphie: à la recherche d'autres localisations

1 ère Etape: DIAGNOSTIC D UNE LACUNE OSSEUSE ET INTERPRÉTATION Diagnostic d une lacune: L existence d une lésion est certaine si celle-ci existe sur deux incidences orthogonales.

Interprétation: 1.Etude analytique: Type d ostéolyse: Classification de Lodwick TYPE I= ostéolyse géographique Type IA: ostéolyse géographique limitée par une ostéocondensation périphérique réactionnelle. Type IB: ostéolyse géographique à limites nettes sans condensation périphérique. Type IC: ostéolyse géographique à limites floues.

Type ostéolyse IA: à bords nets avec sclérose marginale. Dysplasie fibreuse du col du fémur compliquée d une fracture : : Ostéosclérose périphérique : trait de fracture

Type I B : ostéolyse à bords nets sans sclérose marginale. Ostéolyse bien limitée métaphyso-épiphysaire sans ostéosclérose périphérique en rapport avec une Tumeur à cellules géantes.

Type IC : ostéolyse à bords flous Ostéolyse géographique à bords flous de l extrémité inférieure du fémur en rapport avec une TCG

TYPE II =ostéolyse mitée (os spongieux et compact) nombreuses petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, parfois confluentes en plages à bords flous, l ensemble étant comparé à un meuble «mangé par les mites». Ostéolyse mitée métaphysodiaphysaire fémorale en rapport avec un osteosarcome

TYPE III = Ostéolyse perméative ou ponctuée très petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous ou de multiples petites fentes ostéolytiques, de taille uniforme, qui confèrent à la corticale un aspect «feuilleté». Compte tenu de la taille des lésions, elle se voit essentiellement dans l os compact. Multiples lésions lytiques de petite taille réalisant un aspect strié de la corticale: ostéolyse perméative de type III de Lodwick au cours d un sarcome d EWING compliqué de fracture

La détermination du type d ostéolyse sans toutefois être spécifique d une catégorie donnée de lésion permet d ors et déjà d orienter le diagnostic; Le type IA correspond à une lésion de croissance lente, très faiblement agressive et donc bénigne. Dans le type IB la lésion est plus évolutive que celle du type I A sans que l os sain de voisinage ait pu développer une réaction ostéoblastique condensante. Ce type d image correspond donc à une lésion d évolutivité moyenne. L aspect est douteux et peut correspondre à une lésion bénigne, mais aussi à une lésion maligne ou infectieuse.

Dans le type IC: L agressivité du processus pathologique dépasse les possibilités de réaction ostéoblastique de l os porteur ce qui est en faveur d une lésion rapidement évolutive, agressive, qui peut donc être maligne ou infectieuse. Le type II: traduit une lésion agressive qui est le plus souvent maligne ou infectieuse, mais peut se voir dans certaines lésions bénignes (granulome éosinophile).

Le type III traduit une réaction ostéoclastique intense en faveur d une lésion très agressive. Il se voit dans: les tumeurs malignes où elle traduit une extension transcorticale du processus médullaire vers l espace sous-périosté et les parties molles, les infections certains processus bénins de résorption osseuse rapide (algodystrophie, hyperparathyroïdie)

La matrice : Il existe 4 grands types de matrice tumorale (osseuse, cartilagineuse, fibreuse, graisseuse et kystique) mais seules les matrices cartilagineuses et osseuses peuvent être analysées sur la radiographie conventionnelle. La TDM et l IRM permettent de mieux de caractériser la matrice tumorale grâce à l étude sans et après injection de produit de contraste et à l étude multiparamétriques de l IRM.

On décrit 3 aspects différents de la matrice osseuse: En verre dépoli: dysplasie fibreuse, fibrome non ossifiant En plages de densification nuageuses (ostéoblastomes, ostéosarcomes) Condensé (îlot condensant bénin, ostéome, sarcome condensant) Ostéosarcome métaphysaire de l extrémité inférieur du fémur

La matrice cartilagineuse: Variable en fonction du degré de maturité des îlots de cartilage hyalin: calcifications en «pop corn», floconneuses, arciformes ou annulaires. Architecture lobulée Lésion diaphysaire d architecture lobulée contenant des calcifications arciformes et annulaires typiques d un chondrome

Réaction périostée(rp): Le périoste est un tissu conjonctif normalement non minéralisé, donc non radio-opaque. Toute agression (tumorale, inflammatoire ou infectieuse) peut entraîner une minéralisation de ce périoste (processus d ostéogénèse à partir des ostéoblastes sous-périostés ) qui devient ainsi visible sur le plan radiologique: c est la réaction périostée. Il existe plusieurs types de réaction périostée: RP continue à corticale conservée ou détruite RP discontinue RP complexe

RP continue avec destruction de la corticale: la corticale est remplacée par «une coque périostée» qui peut être: Coque fine: Lisse Lobulée Trabéculée Coque épaisse

RP continue avec rupture de la corticale à coque lisse RP continue avec rupture de la corticale à coque lobulée RP continue avec rupture de la corticale à coque trabeculée

RP continue avec conservation de la corticale: RP de type compact RP type unilamellaire RP type plurilamellaire ou en «bulbe d oignon» RP type spiculé en «feu d herbes» ou en «poils de brosse

Réaction unilamellaire séparée de la corticale par un liseré clair:au cours d une fissure de contrainte Réaction périostée plurilamellaire continue d une ostéomyélite chronique Réaction périostée continue de type spiculé au cours d un ostéosarcome de la Métaphyse cubitale

RP discontinue: Le tissu lésionnel est en contact du périoste Coiffe d os compact Triangle ou éperon de Codmann RP plurilamellaire discontinue RP spiculée discontinue

RP complexe et combinée:

Réaction périostée discontinue type coiffe d os compact ( )

Etat de la corticale: Intacte: lésion bénigne ou lentement évolutive Rompue: en faveur du caractère agressif de la lésion En faveur de bénignité: Image bien cernée Corticale normale

Analyse de l ensemble de structure osseuse: Outre l analyse de la lacune osseuse, l analyse de la trame osseuse restante (condensation, déminéralisation) peut orienter vers une étiologie donnée. Radiographie de la main de face: Lacune osseuse associée à une structure hétérogène de l os évocatrice dans un contexte d insuffisance rénale des lésions d hyperparathyroidie avec tumeur brune ( ).

Extension: L extension aux parties molles est en faveur du caractère agressif ou rapidement évolutif (intérêt de la TDM et/ou IRM) L extension à distance : intérêt de la TDM et/ou IRM

Radiographie de profil du fémur mettant en évidence un ostéosarcome mixte ( lytique et condensant ) de la moitié inférieur du fémur rompant la corticale associée à une réaction périostée type triangle de Codman ( )avec envahissement des parties molles

2- Etude synthétique: L analyse sémiologique radiologique faite doit être confrontée à d autres données afin d aboutir à une gamme diagnostique la plus courte possible.

Nombre des lésions: Il est important de savoir si l on est face à une lésion unique ou des lésions multiples. En général, on pensera en premier devant: une lésion unique à une tumeur osseuse primitive des lésions multiples: + chez l enfant: histiocytose X, métastases de neuroblastome ou hémopathies + chez l adulte: métastases ou myélome

Localisations Multiples Adulte Enfant Métastase Myélome Histiocytose X Métastase d un neuroblastome Hémopathie

Epidémiologie: Age: indispensable à connaître dans l approche diagnostique des tumeurs osseuses; Chez l enfant ou l adolescent certaines tumeurs sont exceptionnelles: les métastases ( en dehors de celles du neuroblastome), les tumeurs à cellules géantes, le fibrosarcome, le lymphome osseux primitif ou le plasmocytome. Certaines tumeurs ne se verront qu avant la puberté: le kyste essentiel, le fibrome non ossifiant

Pour simplifier l épidémiologie des tumeurs malignes: 0-1an: Métastase de neuroblastome 1-10 ans: Sarcome d Ewing (diaphyse os longs) 10-30ans: Ostéosarcome ( métaphyse des os longs) Sarcome d Ewing(diaphyse os longs, os plats) 30-40ans: >40ans: Lymphome primitif Lymphome secondaire(lmno, Hodgkin) Fibrosarcome, histocytome fibreux malin Sarcome paraostéal Tumeurs à cellules géantes malignes métastases myélome chondrosarcome

Localisation: certaines tumeurs ont une prédilection pour les os plats et les os courts : Chondrosarcome pour le bassin, Plasmocytome pour le rachis, les côtes, le sternum, Métastases pour le squelette axial Main: tumeurs bénignes+... certaines tumeurs sont presque exclusivement situées sur des os particuliers : Adamantinome sur le tibia, Chordome sur le sacrum ou le clivus, kyste essentiel sur l extrémité supérieure de l humérus et du fémur, Hémangiome sur le rachis ou la voûte du crâne...

Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques: Tumeurs épiphysaires :chondroblastome, chondrosarcome à cellules claires, tumeur à cellules géantes, métastase, kyste synovial ou mucoïde ou abcès. En tenant compte de l âge, cette gamme se réduit encore puisque, avant 15 ans, il ne peut plus s agir que d un chondroblastome, ou d une ostéomyélite circonscrite (abcès de Brodie). La plupart des tumeurs malignes sont métaphysaires. De même la localisation transversale de la lésion (médullaire centrale, excentrée, corticale, para ostéale ou juxtacorticale) oriente le diagnostic.

Contexte clinico-biologique: Le contexte clinico biologique est important pour la gamme diagnostique, à titre d exemple: Douleur osseuse + fièvre: penser à une cause infectieuse Douleur nocturne localisée +/- calmée par les salicylés: ostéome ostéoide Fracture spontanée: penser à des métastases chez l adulte, au kyste essentiel chez l enfant Lacune chez un insuffisant rénal: penser aux tumeurs brunes

Vitesse d accroissement, évolutivité: L évolutivité d une lésion peut être étudiée sur: La comparaison avec les clichés antérieurs L interrogatoire: en étudiant l intervalle entre l apparition des premiers signes fonctionnelles et la première consultation L étude du caractère de l ostéolyse et de la réaction périostée

Ces deux études, analytique et synthétique permettent ainsi d orienter vers le caractère bénin ou malin de la lésion (cf Tab1) et d aboutir à une gamme diagnostique, de laquelle dépendra la suite des explorations et l éventuel traitement.

Tab1.ARGUMENTS DIFFERENTIELS LÉSION BÉNIGNE VERSUS LÉSION MALIGNE Tm. BENIGNES Limites Régulières, nettes, ± condensées Tm. MALIGNES Mal définies Sièges ± Épiphyse Méta-diaphysaire Taille ± < 3 cm > 6 cm Ostéolyse Géographique IA Géographique IC Mitée Perméative Réaction périostée Pleine Unilaméllaire Continue Interrompue Triangle de Codman Spiculée Extension Limitée Cavité médullaire Rupture corticale Parties molles Évolution lente rapide

3- Gamme diagnostique: Pathologie tumorale: Les tumeurs osseuses bénignes: Les tumeurs ostéoformatrices: l ostéome ostéoïde est caractérisé par une triade clinique: douleur nocturne douleur calmée par les salicylés douleur disparaissant à l ablation du nidus Il atteint plutôt l homme<30ans L ostéoblastome ou «ostéome ostéoïde géant» est moins douloureux que l ostéome ostéoïde Il intéresse dans 80% des cas l homme jeune entre 10 et 30 ans

Les tumeurs cartilagineuses Le chondrome Il intéresse le sujet âgé de 20à 40ans Il est asymptomatique Les mains constituent leur localisation élective Le chondroblastome Il interesse surtout le sujet jeune âgé de 5 à 25ans Il prédomine chez l homme Les épiphyses des os longs constituent leur localisation élective Radiographie de face et de profil de l avant bras mettant en évidence un chondrome de la métaphyse inférieure du radius

Les tumeurs conjonctives: Le fibrome non ossifiant Il s agit d une lacune >1cm intéressant à la fois la corticale et le spongieux Il prédomine chez l adolescent Le cortical defect Il s agit d une lacune corticale < 1cm Il prédomine chez l enfant La dysplasie ostéo fibreuse Ostéolyse géographique avec sclérose périphérique diaphysaire excentrée à point de départ cortical du tibia: Fibrome non ossifiant

Le fibrome chondromyxoïde Il prédomine chez le sujet de sexe masculin âgé de10 à 30 ans La métaphyse des os longs constitue la localisation élective La tumeur à cellules géantes Lacune excentrée et cloisonnée prédominant chez la femme âgée de 20 à 40 ans Les épiphyses des os longs constituent leur siège électif Risques: récidive et transformation maligne (10 à 20%) Ostéolyse géographique du tibia métaphyso diaphysaire siège de fins septas et cerclée par un fin liseré d ostéocondensation. Elle est excentrée et souffle la corticale. Il s agit d un fibrome chondromyxoide

Autres tumeurs bénignes: Le kyste osseux solitaire Il présente un aspect caractéristique en «fond de coquetier» Il prédomine chez l enfant Il intéresse sutout la métaphyse des os longs Radiographie de face et de profil de la hanche droite: Lésion lytique type IA de Lodwick de la métaphyse supérieure du fémur droit en rapport avec un kyste solitaire

Le kyste anévrysmal Lacune excentrée, cloisonnée et soufflante dont le siège électif est la métaphyse des os longs et l arc postérieur du rachis (thoracique++)

Le kyste épidermoïde Le Crâne et les dernières phalanges des doigts et des orteils constituent ses siège électif L angiome Les vertèbres en constituent un siège électif où il présente un aspect caractéristique «grillagé» Au niveau du crâne l angiome présente un aspect stellaire réticulée Le lipome Ostéolyse polylobée parfois cloisonnée prédominant au niveau de la métaphyse ou la diaphyse des os longs Angiome osseux: a.radiographie de profil du rachis lombaire centré sur L2 : striation verticale régulière avec intégrité de la corticale b. Coupe transversale TDM passant par L2: points calciques réguliers, contenu de densité graisseuse

Les tumeurs osseuses malignes(tm ) Les TM primitives: L ostéosarcome ou sarcome ostéogénique: Il est ostéolytique et/ou condensant Il prédomine chez le sujet de sexe masculin âgé de 10 à 25 ans La métaphyse des os longs est le siège électif Le chondrosarcome: Il prédomine chez l adulte La métaphyse des os longs est le siège électif Radiographie de profil du fémur mettant en évidence un ostéosarcome mixte ( lytique et condensant ) de la moitié inférieur du fémur rompant la corticale associée à une réaction périostée type triangle de Codman avec envahissement des parties molles

Le fibrosarcome Il prédomine chez adulte Il est de siège surtout métaphyso-diaphysaire Le sarcome d Ewing Il prédomine chez l enfant et l adolescent Diaphyse des os longs est le siège électif Fracture pathologique sur un sarcome d Ewing: interruption d une réaction périostée plurilamellaire et éperon de Codman ( )

Les TM secondaires: Elles sont plus fréquentes que les TM primitives Les cancers ostéophyles sont : Sein, prostate, poumon et rein Il touche le squelette axial dans 80% des cas : rachis, sacrum, bassin et crâne

Les hémopathies: Le myélome Lacunes multiples, bien limitées, sans condensation périphérique «à l emporte pièce» Il touche surtout l adulte de 40 à 70 ans Les lésions intéressent surtout le crâne, le rachis, le bassin et les fémurs Plasmocytome: Lacune expansive > 5cm intéressant essentiellement, le rachis, le bassin, le fémur ou l humérus.

La leucémie aigue Elle touche surtout l enfant Le lymphome non hodgkinien Ostéolyse au niveau des métaphyses des os longs, hanches et squelette axial Le granulome éosinophile Ostéolyse géographique pouvant simuler une tumeur primitive ou secondaire touchant surtout l enfant et l adolescent Hémophilie Lacune géographique type Ib de lodwick de la branche horizontale gauche de la mandibule chez un enfant en rapport avec un granulome éosinophile ( )

La pathologie infectieuse: Pyogènes: L ostéomyélite aigue: lacune mitée type II de Lodwick ou type Ic ou Ib L abcès de Brodie: collection suppurée et enkystée intra osseuse (Métaphyse des os longs ++); touchant surtout l enfant entre 2 et 5 ans, se traduisant par une lacune géographique type Ia de Lodwick

La tuberculose «spina ventosa» Lacune centro-osseuse élargissant et soufflant l os +/- associée à une réaction périostée souvent purilamellaire Elle est rare et touche surtout l enfant Les petits os des mains et des pieds constituent son siège électif Parasitaire: L hydatidose Elle touche surtout le rachis Mycosique:rare

Il est important de savoir que dans certains cas à côté des radiographies standards, les autres moyens d imagerie (l échographie, le scanner ou l IRM) permettent avant le bilan d extension de renforcer l hypothèse diagnostique suspectée sur la radiologie conventionnelle.

Multiples lésions lytiques bien limitées( Ia ou Ib) de l aile iliaque sans rupture de la corticale ni réaction périostée paraissant multiloculée par endroit. La TDM abdominale et l IRM réalisées ont permis de poser le diagnostic d hydatidose évoqué devant l aspect sur la radiographie conventionnelle et l origine géographique de la patiente (ville agricole dans un pays d endémie pour l hydatidose)

La pathologie endocrinienne et métabolique: L hyperparathyroïdie: lacune type I a sans réaction périostée La goutte: aspect de géode épiphysaire L ostéonécrose aseptique Radiographie du crâne de profil: Multiples lacunes type Ia chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique. Il s agit de tumeurs brunes dans le cadre d une hyperparathyroïdie secondaire.

Les arthropathies: Arthrose : géodes d hyperpression (hanche, genou ++) Polyarthrite rhumatoïde: géodes épiphysaires Sarcoïdose: très rare lacune centro-osseuse des petits os des mains et des pieds Pathologie synoviale: synovite villonodulaire : lacune épiphysaire

Lacune d étiologie inconnue: La maladie de Paget lacune circonscrite (crâne et fémur) La dysplasie fibreuse

B-2ème étape: confirmation histologique, bilan d extension, traitement L approche diagnostique aboutit, en général, à trois situations: la lésion est bénigne la lésion est maligne la lésion est incertaine

La lésion est bénigne: Il s agit soit : d une lésion pour laquelle il faut éviter la biopsie les «leave me alone lesion» ou d une lésion qui nécessite une surveillance radioclinique simple ; d une lésion dont il faut confirmer le diagnostic par biopsie ; d une lésion pour laquelle il faut réaliser un traitement (injection médicamenteuse, traitement percutané, curetage +/-adjuvant, excision en bloc...).

La lésion est maligne: Il faut, pratiquer un bilan complet qui sera : locorégional :clichés simples et exploration complète par IRM général: scintigraphie osseuse, radiographie et TDM pulmonaires. L analyse soigneuse de la tumeur par l IRM permet de choisir le territoire qui doit être biopsié.

La nature de la lésion est incertaine: Il reste souvent difficile de faire la différence entre une lésion bénigne et maligne: la biopsie est alors impérative. Il faut soigneusement explorer ces patients avec tous les moyens et ne réaliser la biopsie qu après, sans la retarder : pour que celle-ci soit mieux dirigée ; pour qu elle ne modifie pas la sémiologie.

L approche diagnostique aboutit à trois situations BENIGNE MALIGNE Nature incertaine

Kyste simple Fibrome non ossifiant «Leave me alone lesion» => STOP Exostose Chondrome BENIGNE Traitement Dysplasie fibreuse Ostéome Biopsie

MALIGNE Bilan d extension - loco régionale: IRM - générale: TDM, scintigraphie BIOPSIE

NATURE INCERTAINE TDM / IRM BIOPSIE

CONCLUSION Une fois le diagnostic de lacune osseuse posé, deux analyses complémentaires doivent se faire: une analyse de la sémiologie radiologique de la lésion et une analyse des critères épidémiologiques et clinico biologiques. Au terme de ces deux analyses (sémiologique radiologique et synthétique) on retiendra les éléments clés qui permettront d orienter la gamme diagnostique: Lacune de type IA/IB/IC,II ou III de Lodwick D allure lentement, rapidement évolutive ou potentiel évolutif incertain Chez un homme ou une femme Âgé(e) de Associée à clinique+ biologie Évoquant en 1er gamme diagnostique

Cas clinique Un patient de 60ans, sans antécédents médicaux notables consulte pour des douleurs du genou gauche. Une radiographie conventionnelle du genou, avec deux incidences de face et de profil, est réalisée, complétée par une IRM du genou.

1)Interpréter les examens réalisés: Radiographie du genou gauche de face et de profil mettant en évidence une ostéolyse géographique aux limites nettes sans condensation périphérique type Ib de Lodwick, excentrée, située au niveau de l épiphyse proximale du tibia. Il n existe pas de matrice osseuse ou cartilagineuse en son sein La corticale est rompue par endroit. Il n existe pas de réaction périostée associée.

Une IRM du genou a été réalisée: Coupes transversales en pondération T1(A), T2 (B), et T 1 Fat Sat gado (C ). Coupes coronale et sagittale en T1 Fat Sat Gado (D) D A B C Cet examen met en évidence un processus de l extrémité supérieure du tibia de signal hétérogène: en hyposignal T1 et T2 hétérogènes, ménageant quelques logettes liquidiennes. Il se rehausse intensément après injection de gadolinium. Ce processus est épiphyso métaphysaire, excentré. Il s accompagne d une rupture de la corticale et d un envahissement des parties molles et de la tête fibulaire. En haut, il envahit par endroit l os sous chondral arrivant au contact du cartilage et du ménisque externe. L articulation fémoro patellaire est respectée. Il s y associe un œdème périlésionnel. Le muscle poplité présente un hypersignal en rapport avec son envahissement.

L IRM confirme la présence du processus tumoral osseux épiphyso métaphysaire supérieur du tibia. Il mesure 6cm de grand axe, envahit les parties molles et l épiphyse fibulaire en regard. 2) Quels sont les diagnostics à évoquer en premier compte tenu de l aspect radiologique, de l âge et de la localisation?

-Après la fermeture du cartilage de conjugaison les tumeurs épiphysaires à évoquer en premier sont: Les métastases, les TCG et les chondrosarcome à cellules claires. Dans ce cas, l aspect radiologique (absence de matrice cartilagineuse) n est pas en faveur d un chondrosarcome. -Ainsi, deux diagnostics sont à évoquer en premier : une tumeur à cellules géantes agressive ou une métastase. -Le diagnostic final confirmé par l étude anatomopathologique était une TCG

Références 1. -Approche diagnostique des tumeurs Osseuses. Encyclopédie Médico- Chirurgicale 31-480-A-10 2. -Conduite à tenir devant la découverte d une tumeur osseuse sur les radiographies: orientation diagnostique, bilan d extention, suivi post thérapeutique. N Sans. Formation médicale continue. Journées françaises de radiologie 2006 3. -Approche radiologique élémentaire des tumeurs osseuses. Application aux «lésions à laisser tranquilles». J Malghem. Formation médicale continue. Journées françaises de radiologie 2006 4. Imagerie des tumeurs osseuses. JJ Railhac 5. Radiodiagnostic.Abrégés.JM Tubiana