HYPOGLYCEMIE et HYPOCALCEMIE en MATERNITE Pourquoi, qui, quand le dépister et comment l éviter? Dr Marie-Sophie CHAVET Pédiatre - Maternité - Hôpital Trousseau Déclare ne pas avoir d intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté
PLAN INTRODUCTION I HYPOGLYCEMIE II HYPOCALCEMIE CONCLUSION
INTRODUCTION Les nouveau-nés (Nnés) de maternité ne nécessitent pas tous une surveillance des glycémies ou de la calcémie Importance de connaitre les mécanismes physiopathologiques qui nous permettront de déterminer les groupes à risque savoir quand les dépister comment les éviter et les traiter
I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement
Métabolisme glucidique : chez le fœtus Flux continu de glucose entre la mère et le fœtus (gradient materno-fœtal) Insuline : hormone prédominante. Effet anabolique Pas de gluconéogenèse in utero Glycogénogenèse : début 27 ème semaine Au 3 ème trimestre, constitution de réserves énergétiques : glycogène et triglycérides
Métabolisme glucidique : à la naissance (1) Clampage cordon interruption flux glucose Glucagon 3-5x Catécholamines 3-10x Cortisol, GH, TSH Insuline Insuline/Glucagon (<2) Glycogénolyse hépatique Gluconéogenèse hépatique Lipolyse Protéolyse
Métabolisme glucidique : à la naissance (2) Glycogénolyse : glycogène glucose Gluconéogenèse : substrats non glucidiques (lactates pyruvates glycérol Alanine acides aminés) glucose Protéolyse : lactates, alanine (gluconéogenèse) Lipolyse : du glycérol (gluconéogenèse) + acides gras (l oxydation des AG corps cétoniques) Lactates et corps cétoniques sont des substrats énergétiques pour le cerveau ( demande tissulaire en glucose) Nadir hypoglycémie : H1 ; stabilisation H3
Métabolisme glucidique : Cas particuliers (1) Chez le prématuré ou le RCIU : Réserves (glycogène hépatique et triglycérides) Immaturité de la gluconéogenèse et cétogenèse Insulinémie chez le prématuré > Nné à terme
Métabolisme glucidique : Cas particuliers (2) Chez le Nné de mère diabétique mal équilibré : Hyperglycémie maternelle hyperglycémie fœtale + hyperinsulinisme accumulation important de glycogène et triglycérides A la naissance, l hyperinsulinisme : Persiste 8-10 premières heures Empêche la glycogénolyse et la lipolyse
I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement
Situations néonatales à risque d hypoglycémie (1) 3 catégories de causes : Insuffisances de réserves énergétiques : prématurité, RCIU ou restriction de croissance fœtale Augmentation de la demande énergétique : macrosomie, asphyxie périnatale, hypothermie, détresse respiratoire, polyglobulie
Situations néonatales à risque d hypoglycémie (2) 3 catégories de causes (suite) : Autres : hyperinsulinisme fœtal (Nné de mère diabétique, syndrome de Wiedmann-Beckwith), prise maternelle de béta-bloquants ou de corticoïdes
Situations néonatales à risque d hypoglycémie (3) Nné eutrophe de mère ayant un diabète gestationnel bien équilibré sous régime : pas de surveillance particulière Pour les Nnés<10 ème ou >90 ème percentile : réalité clinique du RCIU ou de la macrosomie?
Intérêt des courbes personnalisées Caractéristiques N 1 maternelles et fœtales Mère : 25 ans ; P1 50kg pour 155cm Fille ; 40SA ; 2700g Diagnostics : Eutrophique/poids (AUDIPOG) Pas de restriction de croissance fœtale/poids Percentile estimé :12,33
Intérêt des courbes personnalisées Caractéristiques N 2 maternelles et fœtales Mère : 25 ans ; P1 85kg pour 175cm Fille ; 40SA ; 2700g Diagnostics : Eutrophique/poids (AUDIPOG) Restriction de croissance fœtale /poids Percentile estimé : 2,24
Situations néonatales à risque d hypoglycémie (4) Les courbes personnalisées (Gardosi, AUDIPOG) permettent de ne pas passer à côté d une vraie restriction de croissance qui justifierait une surveillance de ne pas imposer une surveillance glycémique à un Nné qui ne le nécessiterait pas
I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement
Définition et signes cliniques (1) Hypoglycémie néonatale asymptomatique : glycémie 2mmol/l (0,36g/l) (sur 2 valeurs consécutives) Hypoglycémie néonatale symptomatique : définition par la triade de Whipple : Signes cliniques Valeur basse de la glycémie concomitante 2,5mmol/l (0,45g/l) Disparition rapide des signes cliniques après apport de glucose
Définition et signes cliniques (2) Signes cliniques : altération de la conscience, irritabilité, stupeur, léthargie, apnées, accès de cyanose, coma, difficultés d alimentation, hypothermie, hypotonie trémulations voire convulsions
I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Prévention et dépistage et des hypoglycémies Traitement
Prévention et dépistage des hypoglycémies (1) Prévention des hypoglycémies en salle de naissance puis en suites de couches : Alimentation précoce (M 30-H1) puis fractionnée /3h chez les Nnés à risque Si allaitement maternel : compléments de lait artificiel si glycémies capillaires basses Si allaitement artificiel : lait pour prématuré pour les prématurés et RCIU
Prévention et dépistage des hypoglycémies(2) Dépistage : glycémies capillaires chez les Nnés à risque : 1 ere avant la 2 ème tétée puis /3h Si 2 glycémies capillaires 2,5mmol/l, glycémies capillaires/6h Durée : 24h Si signes cliniques précoces, glycémies capillaires plus précoces
I HYPOGLYCEMIE Métabolisme glucidique Situations néonatales à risque d hypoglycémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention des hypoglycémies Traitement
Traitement Apport de glucides (+++), mais aussi de protéines, de lipides stimulations des voies métaboliques de production de glucose. Apport de lait pour prématurés Si insuffisant : LP + Dextrine Maltose + Liquigen selon protocoles locaux Si insuffisant : hospitalisation en néonatologie pour NEDC, perfusion de glucosé à 10% Puis autres thérapeutiques
II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement
Métabolisme calcique Régulation du métabolisme phospho-calcique 3 sites : intestin, rein et os 3 hormones 2 hypercalcémiantes : Parathormone(PTH), vitamine D3 1 hypocalcémiante : calcitonine Maintien homéostasie P/Ca minéralisation squelettique optimale
Métabolisme calcique pendant la grossesse Accumulation de Calcium (99% osseux) et 80% au 3 ème trimestre Transfert actif transplacentaire sous l effet de la PTHrP (sécrétée par de nombreux tissus fœtaux) Ca fœtal > Ca maternel (à terme) La PTH fœtale indispensable à la bonne minéralisation du squelette fœtal (sécrétion régulée par CAsR) PTH basse 1-25 (OH)2 VitD basse
Métabolisme calcique à la naissance Arrêt du transfert actif du calcium Chute de la calcémie : nadir J2-J4 Réponse hormonale du Nné Mobilisation du Ca osseux (pour maintenir la calcémie en attendant les apports et l absorption intestinale adéquates) PTH 1-25 (OH)2 VitD Calcitonine élevée
II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement
Situations néonatales à risque d hypocalcémie Contexte maternel : Traitement par antiépileptiques : barbituriques, Phénytoïne Carence en vitamine D Hyperparathyroïdie maternelle Diabète gestationnel (DG) : actuellement discuté (surtout si équilibré) Contexte fœtal et néonatal : Prématurité Gémellité Hypotrophie Facteurs aggravants : Asphyxie périnatale Hypothermie Hypoglycémie Infection maternofœtale
II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement
Définition et signes cliniques Définition : hypocalcémie : calcémie < 2mmol/l Signes cliniques : Asymptomatique le plus souvent SC classiques : irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, trémulations et convulsions SC moins spécifiques : apnées, vomissements, accès de cyanose, tachycardie, stridor, laryngospasme ECG : troubles de repolarisation, allongement du QT, torsades de pointes, tachycardie...
Définition et signes cliniques 2 types d hypocalcémie (1) Hypocalcémie néonatale précoce <J5 FDR : prématurité, RCIU, détresse vitale, Nné de mère diabétique Accentuation phénomènes physiologiques Sécrétion PTH retardée et Sécrétion calcitonine Hypomagnésémie
Définition et signes cliniques 2 types d hypocalcémie (2) Hypocalcémie néonatale tardive >J5 Résistance relative du rein à la PTH Hyperphosphatémie (lait) Hypercalcémie ou carence en Vit D maternelle Syndromes génétiques Ex : Hypoparathyroïdie congénitale (micro délétion 22q11)
II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Prévention et dépistage Traitement
Prévention et dépistage (1) Prévention : Chez la mère : ampoule de Vitamine D (100000UI) au 6 ème mois de grossesse Chez le Nné : Alimentation lactée précoce (LM au mieux) Vitamine D dès J1 (800-1200 UI)
Prévention et dépistage (2) Dépistage : Indications de dosage de calcémie : Facteurs de risques maternels ou néonataux Signes cliniques Quand doser la calcémie? Si FdR : à J3 avec le Guthrie Au moment des SC
II HYPOCALCEMIE Métabolisme calcique Situations néonatales à risque d hypocalcémie Définition et signes cliniques Dépistage et prévention Traitement
Traitement (1) Le traitement dépend du degré d hypocalcémie : Poursuivre l alimentation lactée Poursuivre la vitamine D quotidienne Si calcémie entre 1,75-2mmol/l Gluconate de calcium à 10% (10ml=90mg) Un Alfa (1-25 OH2 Vitamine D3) Contrôle calcémie 48h plus tard
Traitement (2) Si calcémie entre 1,60-1,75mmol/l : Gluconate de calcium à 10% (10ml=90mg) Un Alfa (1-25OH2 Vitamine D3) Contrôle calcémie 24h plus tard Si calcémie < 1,60mmol/l : hypocalcémie sévère Hospitalisation en néonatologie pour surveillance scope + traitement IV
CONCLUSION (1) Dépister les situations à risque d hypoglycémie et hypocalcémie Importance des protocoles locaux pour optimiser la prise en charge des Nnés
CONCLUSION (2) Nnés symptomatiques Glycémie capillaire Calcémie Nnés asymptomatiques Nné à terme sans facteur de risque Nné (eutrophe) de mère diabète gestationnel équilibré sous régime : pas de surveillance particulière
CONCLUSION (3) Nné macrosome : Glycémies capillaires 24-48 premières heures Nné prématuré Nné avec un RCIU Nné de mère diabète gestationnel mal équilibré ou sous insuline : Glycémies capillaires 24-48 premières heures Calcémie à J3 (± dans le DG)