Le Métatarsus Varus (MTV) Malposition mineure du pied de l enfant Le métatarsus varus correspond à l association de 2 déviations: adduction et supination de l avant -pied par rapport à l arrière-pied. La désaxation se situe au niveau de l interligne tarso-métatarsien. L articulation tibio-tarsienne est toujours normale. Etiologie inconnue (malposition intra-utérine? oligoamnios?) La plus fréquente des malpositions du pied du nourrisson. Source d angoisse maternelle
Plusieurs formes cliniques - le MTV dit positionnel - une forme marquée surtout par une rétraction du plan musculo-tendineux (JA + ADD du 1) - une forme plus raide, qui associe rétractions musculo-tendineuses et rétraction du plan capsulo-ligamentaire (présentant souvent un sillon)
MTV dit positionnel ou la problématique des «pieds qui tournent» - source d angoisse maternelle - pas de déviation réelle retrouvée à l'examen, faux métatarsus varus - malposition liée à un déséquilibre musculaire sans rétraction - souvent confondu avec un pied qui tourne en DD, simple illusion visuelle due à une torsion tibiale interne importante, la pince tibiotarsienne regarde en DD, mais le pied est parfaitement aligné / à cette pince, pas de déviation de l avant-pied Traitement: - conseils et explications aux parents - couchage - utilisation ( et apprentissage à l'entourage dans une certaine limite) de certaines stimulations cutanées, réflexes, positions favorisantes pour l'activité des éverseurs - chaussage "précoce" suivant l'âge de l'enfant - surveillance
Clinique: Bord externe convexe Bord interne concave Sillon vertical (inconstant, dans les formes sévères) au niveau de l articulation de Lisfranc Equinisme de M1 Styloïde de M5 +ou- saillante Cavus au niveau de la «voute», en regard de M1 Arrière-pied axé Rétractions du JA et de l'add du 1 1er orteil +/- écarté La mobilisation permet d'apprécier la réductibilité et la part capsulo- ligamentaire de la déviation
Traitement: Kinésithérapie (+/- 20 séances- 2/3 fois parsemaine) mobilisations-postures manuelles en décoaptation, vers l abduction et la pronation de l avant-pied étirement JA et ADD du 1 travail musculaire des éverseurs par des stimulations cutanées et des positions favorisantes, ce travail a pour but de stabiliser la correction obtenue appareillage par plaquettes, par contentions adhésives, par gouttières postérieures en thermoformable Chaussage précoce Conseils aux parents (couchage)
- physiologique chez le nourisson - le pied est en hyperflexion dorsale, avec +/- des rétractions du plan antérieur - A l' examen: --> arrière pied normal -->lors de la flexion, mouvement freiné par la tension et la rétraction des muscles antérieurs --> triceps "hypotonique" -Deux formes: a) simple déséquilibre musculaire --> couchage ++ --> Kinésithérapie mobilisations, "postures manuelles" = étirement en flexion plantaire utilisation de stimulations cutanées, réflexes, positions favorisantes pour l'activité du triceps appareillage par des contentions souples entre les séances de kinésithérapie b) rétraction du plan capsulo-ligamentaire --> Kinésithérapie mobilisations,"postures du bloc calcanéo-pédieux + de la voute plantaire, car il existe souvent un talus calcanéo-cuboïdien et un équin de M4 et M5 appareillage avec des plaquettes et/ou des gouttières postérieures en thermoformable --> couchage ++(décubitus dorsal)
Pied Bot Varus Equin Définition: - Le PBVE est une affection congénitale du pied, affection grave, voire malformative dans certains cas. - Cette déformation associe à des degrés divers : - une adduction et une supination de l'avant-pied - un varus et un équin de l'arrière-pied - une adduction du bloc calcanéo-pédieux - Le PBVE est défini par l'association d'un varus équin irréductible de l'arrière-pied à une luxation interne irréductible du scaphoïde sur la tête de l'astragale.
Pied Bôt Varus Equin (2) Fréquence,Population,Etiologie: - La fréquence du PBVE est de 1 cas pour 800 à 1000 naissances. Les garçons sont 2 fois plus touchés que les filles. - L'affection est bilatérale dans 54% des cas. - L'étiologie est inconnue dans 90% des cas ( hypothèses= théorie neuro-musculaire, problème de croissance?, facteurs génétiques, maladie amniotique, modelage utérin?) - Dans 10% des cas,l'étiologie est connue et les pathologies responsables sont neurologiques (spinabifida,paralysie du SPE ) ou neuro-musculaires (arthrogrypose).
Pied Bôt Varus Equin (3) Clinique - Le PBVE se présente comme un pied enroulé en inversion globale, avec un bord externe convexe et un bord interne concave ( qui parait même "cassé" au niveau médio-tarsien dans certains cas) - On note des sillons cutanés qui signent les déviations articulaires sous-jacentes, ces sillons permettent de différencier les types de PBVE Palpation: - des rétractions musculaires( JP++, ADD. du 1, Flech. des O., JA (+/-), Triceps sural++) - des rétractions capsulo-ligamentaires des articulations médio-tarsienne, sous-astragalienne, tibio -tarsienne. - la coque talonnière présente une vacuité +/- importante - le tendon d'achille est court, élargi, rétracté - la malléole externe est saillante, la malléole interne est peu ou pas palpable étant engluée dans un tissu fibreux - la peau est souvent épaissie en dedans et très fine sur le bord externe et sur le coup de pied. - la tête de l'astragale est saillante - l'espace rétro-malléolaire externe est comblé.
Pied Bôt Varus Equin (4) Traitement - Traitement fonctionnel (kinésithérapie 7J/7) - Mobilisations manuelles spécifiques - Mise sur plaquettes, attelles Denis Brown - Gouttières tibio-pédieuses thermoformables, - Contentions adhésives - Traitement chirurgical - Libération médiale et postérieure à la carte (ADD 1 et tibial post, ect..) - Allongement du triceps (rare) - Traitement par plâtres successifs
Ossification du pied de l enfant A la naissance, il existe des points d ossification au niveau : - du calcanéum, apparu au quatrième mois de gestation - de l astragale, apparu au septième mois de gestation - des diaphyses des métas : deuxième mois de gestation - des phalanges : deuxième mois de gestation Le calcanéum est le seul os du tarse à s ossifier à partir de deux points d ossification, le 2ème apparaîtra vers 5-12 ans. Le scaphoïde n apparaîtra que très tardivement vers 4 ans, donc jusqu à cet âge on pourra observer en regard de la médio-tarsienne une importante zone cartilagineuse interne.
Ossification du pied de l enfant (2) A l examen radiologique: Sur l'incidence de face - le grand axe du calcanéum passe par le 5 ème métatarsien, et le grand axe de l'astragale coupe la base du premier métatarsien. - L'angle mesuré représente la divergence astragalo-calcanéenne (15 à 30deg.). Cet angle s'ouvre en cas de pied plat et se ferme en cas de pied creux. Chez le nouveau-né, l'angle est plus ouvert (40deg.), et l'axe astragalien peut passer en dehors du premier métatarsien. - Avant 4 ans l axe de l astragale devient peu à peu rectiligne, la divergence astragalo -calcanéenne diminue pour se stabiliser entre 15 et 20. Sur l incidence de profil - l'axe de l'astragale passe par celui des métatarsiens. Le calcanéum est orienté en haut et en avant formant un angle astragalo-calcanéen de 30 à 50deg.. L'ouverture de cet angle traduit un pied talus, sa fermeture un pied équin. A la naissance, l absence de creusement de l arche interne n est pas le témoignage d un pied plat mais du modelage des parties molles qui se produit sous le bord interne lentement.
Il faut toujours par l'examen différencier si les malpositions du pied du nourrisson sont dues : - soit à des déséquilibres musculaires - soit une ou des rétractions musculo-tendineuses - soit à des rétractions musculo-tendineuses associées à des rétractions capsulo-ligamentaires