Toxoplasmose et grossesse

25/03/15 LEVERRIER Floriane L2 (CR : Hamza Berguigua) AIH C. L'OLLIVIER 8 pages Plan A. Généralités B. Toxoplasmose et femme enceinte I. Epidémiologie II. Clinique chez la femme enceinte III. Clinique de la toxoplasmose congénitale AIH Toxoplasmose et grossesse Toxoplasmose et grossesse C. Dépistage I. Dépistage sérologique chez la femme enceinte II. Diagnostic pré-natal de la toxoplasmose congénitale III. Diagnostic néonatal D. Toxoplasmose et immunodépression I. Patients à risque II. Toxoplasmose cérébrale III. Toxoplasmose extra-cérébrale La toxoplasmose est une maladie qui angoisse énormément les femmes enceintes. Objectifs du cours : Connaître les mesures de prévention et de dépistage de la toxoplasmose Connaître les méthodes diagnostic de la toxoplasmose congénitale => Il y a deux items qui abordent le sujet aux ECN A. Généralités Le toxoplasme est un parasite, le Toxoplasma gondii et c'est un protozoaire intracellulaire (3-4 microns sur 6-8). Il existe tout un cycle du parasite. En premier lieu dans les intestins du chat (qui est l'hôte définitif) puis après excrétion via ses selles sous forme d'oocyste qui contaminent fruits, légumes, herbe. Souris et oiseaux vont alors pouvoir être contaminés par ingestion mais chez ces animaux, le toxoplasme se distribue dans le corps et s'enkyste au niveau d'un muscle. Le chat les mange et nouveau cycle. Mais tous les animaux herbivores (vache, cheval moutons) vont également pouvoir être infectés. L'Homme peut être contaminé par : Viande : Cheval, bœuf... Fruits et légumes sur lesquels il y aurait des fécès En changeant la litière du chat 1/8

Les oocystes émis dans l'environnement ne sont contaminant qu'au bout de 48-72 heures!!! Dans la population générale, la toxoplasmose est asymptomatique. Il y a cependant deux types de personnes à risques : les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées. B. Toxoplasmose et femme enceinte Lorsqu'une femmes enceinte a déjà rencontré le toxoplasme avant, elle a déjà des kystes et donc des anticorps contre ce parasite. Ainsi, si elle est recontaminée, elle tue parasite et protège son enfant. Mais si elle n'a jamais été contaminée avant, il y a un risque de contamination de l'enfant à travers le placenta : toxoplasmose congénitale Toxoplasmose congénitale (TC) : Infection du fœtus acquise au cours de la grossesse par voie transplacentaire Situation à risque : femme non immunisée avec primo-infection I. Epidémiologie La toxoplasmose est cosmopolite. On observe en France une chute progressive de la prévalence, 54% en 1995 contre 37% en 2013. Il y a certaines disparités régionales, par exemple dans le nord et le sud-est, les femmes sont beaucoup plus immunisées, grâce à leurs habitudes alimentaires. II. Clinique chez la femme enceinte On observe une forme symptomatique dans seulement 10% des cas avec : Fébricule prolongée Adénopathies Asthénie Mais cette forme est spontanément résolutive Mais la toxoplasmose est asymptomatique dans 90% des cas : Il n'y a alors aucun point d'appel clinique III. Clinique de la toxoplasmose congénitale Il existe un risque d'avortement spontané et de foetopathie avec : Atteintes neurologiques (calcifications intracrâniennes, dilatation ventriculaire, hydrocéphalie) puis convulsions et retard psychomoteur à la naissance Atteintes oculaires : Choriorétinite puis baisse de l'acuité visuelle ou cécité à la naissance (Si le kyste est présent au niveau de la macule, risque de cécité) Le kyste intracrânien empêche la croissance et le développement des yeux et du cerveau. Mais il se peut aussi que la toxoplasmose congénitale soit asymptomatique : L'enfant est contaminé mais il n'y a aucun signe à la naissance. Il y a cependant un gros risque de réactivation au niveau de l'oeil et un risque de choriorétinite latent. La contamination en début de grossesse entraîne un risque de transmission materno-foetale faible mais avec une forme grave (et risque d'avortement spontané) La contamination en fin de grossesse entraîne un risque de transmission materno-foetale élevé mais avec une 2/8

forme infraclinique (risque de passage autour de 80% au 3ème trimestre) En France, 63% des femmes sont non immunisées dont il y a beaucoup de femmes à risque de primo-infection au cour de la grossesse. Nombre de TC : 2 pour 10 000 naissances C. Dépistage Programme national français : Dépistage sérologique des femmes non immunisées Information sur les méthodes de prévention Diagnostic prénatal I. Dépistage sérologique chez la femme enceinte Article R.2122-2 du CSP Lors du premier examen prénatal, le «dépistage /.../ de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise /.../ est obligatoire» En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l'immunité n'est pas acquise». Objectifs : Dépister les femmes à risque et diagnostiquer précocement une primo-infection maternelle Moyens : Sérologie mensuelle pour les femmes non immunisées Le dépistage sérologique est basé sur le dosage des anticorps IgG et IgM. Les biologistes ont obligation de donner une interprétation des résultats. Les IgG ne se négativent jamais. On garde à vie les kystes dans l'organisme et donc les anticorps. Si la patiente n'a pas d'anticorps : Elle est non immunisée, sérologie mensuelle jusqu'à l accouchement et informations par le médecin des risques et des mesures de prévention Mesures hygiéno-diététiques : Laver soigneusement les fruits, crudités et herbes aromatiques, consommer de la viande bien cuite ou surgelée (Afin de tuer le parasite), ne pas manger de charcuterie artisanale. Respecter une hygiène des mains Eviter le contact avec les chats (Ils peuvent cependant rester au domicile de la femme enceinte) : Lavage quotidien de la litière par une tierce personne (48-72 pour être infestant donc si elle est changée tous les jours, aucun problème) 3/8

La patiente a des IgG mais aucun IgM : à contrôler sur un deuxième prélèvement Patiente immunisée : Risque nul => Pas de surveillance (Mais on conserve l'hygiène pour d'autres maladies) Présence d'igg et IgM Difficulté d'interprétation : Contamination récente ou contamination ancienne antérieure à la grossesse Il faut que le biologiste date la contamination par rapport à la grossesse Il ne faut plus de parasite circulant dès la présence du placenta Si au cours de la grossesse apparaissent des anticorps : Primo-infection avérée Traitement : Spiramycine Rovamycine (9MU par jour jusqu'à l'accouchement et c'est à savoir..) Tout arrêt de traitement peut relancer le parasite II. Diagnostic pré-natal de la toxoplasmose congénitale En cas de primo-infection gravidique (Aucun risque pour la mère mais ++ pour l'enfant) Diagnostic prénatal : Diagnostic morphologique : Echographie mensuelle et au moindre doute, IRM foetale Diagnostic parasitologique : Amniocentèse : Ponction de liquide amniotique (il reflète vraiment bien l'enfant) à partir de 18ème SA et 4 semaines après la contamination Information des risques par le médecin et consentement maternel (perte foetale 0,5 à 1%). Mais le risque de contamination est inférieur à 1% dans le premier mois. Donc on fait peu d'amniocentèse au début car les risques sont équivalents. Amniocentèse : Recherche par PCR de l'adn du toxoplasme sur le liquide amniotique 4/8

Conduite à tenir en cas de contamination toxoplasmique Situation 1 (DPN négatif et échographie normale) : Spiramycine 9MU/jour jusqu'à l'accouchement et échographie mensuelle Situation 2 (DPN positif, c'est à dire qu'on a retrouvé de l'adn de toxoplasme dans le liquide amniotique mais l'échographie est mensuelle) : Pyriméthamine + Sulfamides + Acide folinique avec un suivi hématologique tous les 15 jours (pour suivre une éventuelle anémie, thrombopénie, leucopénie) et un échographie mensuelle. Le traitement va tuer le parasite mais seulement les formes circulantes (et non les kystes). Cela permet de limiter les kystes, etc. Situation 3 (Echographie anormale et DPN positif ou négatif) : Interruption thérapeutique de grossesse à discuter, sinon on suit le même traitement qu'en situation 2 En primo-infection, il n'y a aucun argument en faveur d'une interruption thérapeutique de grossesse. III. Diagnostic néonatal Bilan clinique et radiologique : 1. Echographie trans-fontanellaire (calcifications intra-crâniennes) 2. Examen ophtalmologique : Fond d'oeil (calcification oculaires) 3. Scanner ou IRM (+-) Bilan biologique sur le sang du cordon à J0 : Dosage et IgG, IgM et IgA Un enfant non contaminé aura les IgG de la mère mais si l'enfant est contaminé, il aura sa propre conversion (les IgG de la mère, les siens et des IgM et IgA) Il faudra suivre le bébé pour vérifier qu'il ne développe pas d'igg. Un enfant contaminé perd les IgG de la maman et développe les siens. Le suivi est très important. 5/8

Conduite à tenir en cas de contamination entre 6 et 36 SA Si le diagnostic de toxoplasmose congénitale est confirmé : Fansidar (Pyrimethamine Sulafoxine) + Lederfoline pendant un an si absence de signes cliniques et 2 ans si présence d'une choriorétinite à la naissance (Le traitement étant toxique, il faut faire attention) Surveillance hématologique +++ et ophtalmologique jusqu'à l'adolescence Si le diagnostic de toxoplasmose congénitale n'est pas confirmé : Aucun traitement de l'enfant mais surveillance sérologique régulière jusqu'à négativation complète de la sérologie. Les IgG maternelles transmises diminuent régulièrement (½ par mois) avec négativation définitive en moins d'un an. Si augmentation du titre des IgG : Enfant contaminé et traitement D. Toxoplasmose et immunodépression I. Patients à risque Scanner cérébral Présence d'une «cocarde» : Zone hypodense dûe à la nécrose, une zone très blanche dûe à l'inflammation et au produit de contraste et un oedème. C'est LE diagnostic de la toxoplasmose cérébrale chez l'immunodéprimé Le cas typique est un patient VIH avec rencontre préalable de la toxoplasmose. Lors d'une «chute» immunitaire, les kystes cérébraux éclatent et entraîne une toxoplasmose cérébrale. Chez les immunodéprimés, la toxoplasmose est surtout grave lorsque : Immunodépression cellulaire : Taux de CD4 bas < 50 mm 3 Réactivation d'une infection ancienne Réactivation clinique : Abcès et/ou dissémination dans le reste de l'organisme Kystes au niveau du cerveau : Libération de bradyzoïtes +++++ 6/8

Chez les patients greffés : Greffe d'organe (Coeur +++), il y a une transmission de T. gondii par un greffon infecté chez un receveur séronégatif = Forme disséminée avec risque de décès rapide Comme le greffé est immunodéprimé et négatif, situation à risque ++ La toxoplasmose ne contre-indique pas la greffe mais nécessite un traitement! Il FAUT faire une sérologie chez le donneur et le receveur avant la greffe (légal) Greffe de moelle osseuse : Receveur ayant une immunité ancienne et donneur séronégatif (C'est l'inverse de la situation précédente) => Lymphocytes greffés naïfs = Réaction des kystes Chez les patients HIV au stade SIDA : Réactivation de kystes Les facteurs de risque sont alors : Une immunité ancienne et une baisse de l'immunité cellulaire (lorsque les CD4 < 200/mm 3 ) II. Toxoplasmose cérébrale Formation d'un ou plusieurs abcès cérébraux avec comme signes cliniques : Fièvre 60 à 70% des cas Céphalées Troubles de la conscience, convulsions Signes neurologiques focaux polymorphes Manifestations psychiatriques Diagnostic = Imagerie médicale : Scanner (avant et après injection iodée) : Image d'un ou plusieurs abcès cérébraux, aspect en cocarde (hypodensité avec prise de contraste annulaire) IRM +++ : Plus sensible mais il n'y a un intérêt que dans le cas d'un lésion unique, inférieure à 1 cm Lorsque les images sont évocatrices chez les patients à risque => Traitement antiparasitaire d'emblée III. Toxoplasmose extra-cérébrale Le risque de développer une toxoplasmose extra-cérébrale est de 10% et ce surtout lorsque le taux de CD4 est bas, inférieur à 50/mm3 Manifestations cliniques diverses : pulmonaires, médullaires, hépatiques, oculaires, disséminées Pronostic sévère : En fonction des localisations et de la précocité du traitement Il y a différents traitements : Traitement prophylactique : Sulfamethoxazole (Bactrim R ) chez tout patient VIH avec CD4<200/mm 3 et chez les greffés receveurs négatifs et donneurs positifs Traitement curatif toxoplasmose cérébrale pendant 6 semaines : Pyrimethamine (Malocide R ) + Sulfadiazine (Adiazine R ) + Acide Folinique Ou Pyrimethamine (Malocide R ) + Clindamycine (en cas d'allergies) Normalement, on observe des améliorations en 48 heures 7/8

POINTS CLEFS Toxoplasma fondii Toxoplasmose congénitale : Infection du fœtus acquise au cours de la grossesse 63% de femmes à risque MAIS 2 cas pour 10 000 naissances Stratégie nationale de prévention et dépistage Surveillance sérologique des femmes non immunisées Recommandations d'hygiène et alimentaire DPN Attention aux formes asymptomatiques à la naissance qui entraînent des formes retardées oculaires Chez l'immunodéprimé : Imagerie Dans 10% des cas : Forme symptomatique. Les ganglions peuvent être nombreux et gros, associé à une asthénie importante. C'est souvent assez inquiétant (enfant et adulte) mais spontanément résolutif. On peut prescrire de la rovamycine mais ça ne guérira pas plus vite. Plus de ronéooooos à prendreeeeeeeeeeee :D A la team fouine parce que ça fait longtemps! A mes gentils costagiaires avec qui on va devenir les rois de la suture (ou presque) A tous ces mots fléchés/sudoku/horoscope de 20 minutes Et à ce très cher hôpital des nounours parce que «Tu vois la fille là, et ben elle est allergique aux poubelles alors maintenant elle a la varicelle» 8/8