IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE DES GLANDES LACRYMALES S. Wakrim, N. Moussali, A. Merzem, N. El Benna, A. Gharbi Service de radiologie 20 aout, CHU Ibn Rochd CASABLANCA
PLAN Introduction Rappel anatomique Histologie Méthodes d exploration Pathologie des glandes lacrymales Pathologie tumorale Lésions épithéliales Lésions non épithéliales Infiltrations inflammatoires Conclusion QCM Bibliographie
Introduction La pathologie des glandes lacrymales est variée. Pathologie tumorale représente 6% des tumeurs de l œil Clinique : Masse du canthus externe Imagerie : - Confirme le diagnostic de masse lacrymale. - Orientation étiologique Les tumeurs épithéliales bénignes ont un risque élevé de récurrence ou de transformation maligne lors de biopsie chirurgicale première. La résection complète est recommandé afin de réduire ce risque. Les lésions lymphoïdes nécessitent un traitement conservateur. Une suspicion de tumeur non épithéliale conduira à une biopsie partielle
Introduction Masse au niveau du canthus externe: Bilatérale: lymphome, sarcoïdose, Unilatéral: lésion inflammatoire idiopathique, lymphome, tumeur épithéliale, tumeur primitive bénigne ou maligne L atteinte des glandes lacrymales généralement responsable d'une xérophtalmie 2 examens: IRM ET ECHODOPPLER
Rappel anatomique La glande lacrymale est divisée en deux parties, l une orbitaire et la seconde palpébrale Elle mesure environ 2 cm de long, 1 à 1,5 cm de large et 0,3 à 0,5 cm d épaisseur Elle pèse entre 6 et 8 grammes, sa coloration est jaune rougeâtre vient contraster avec les tissus graisseux adjacents Vue de face (orbite droite)
Rappel anatomique Glande lacrymale principale Rôle: sécrète les larmes Siege: niveau de la partie supéro-latérale de l orbite. La sécrétion: <, du volume lacrymal pendant la semaine précédant les règles et après la ménopause. Le film lacrymal évacué vers les voies lacrymales excrétrices
Histologie L acinus comprend Un tissu de soutien fibro-élastique de type conjonctif, riche en éléments lymphoïdes et vasculo-nerveux, explique, en partie, le tropisme lacrymal des maladies inflammatoires Des cellules étoilées dites en «panier» de BOLL, de type myoépithéliales Les cellules sécrétrices L analyse histologique a permis de séparer 2 groupes selon les critères définis par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1980 Lésions non épithéliales (LNE) Les tumeurs épithéliales (TE) bénignes ou malignes
Moyen d exploration Échographie + doppler IRM TDM
Échographie orbitaire Généralités: - Souvent associée au doppler - Examen relativement rapide et atraumatique - En pathologie tumorale, elle est restreinte aux masses superficielles - Exploration limitée de la partie profonde de l orbite - Rarement suffisante dans le bilan - Sonde d échographie de haute fréquence 7,5mHz Un examen de seconde intention
IRM orbitaire Ses indications sont larges: Analyser le siège exact de la lésion, ses rapports, Bilan d extension et la recherche d éventuelles anomalies encéphaliques associées Affiner le diagnostic étiologique Protocole: Séquences pondérées T1 et T2 dans les trois plans de l espace Coupes fines (3 mm) La séquence pondérée en T1 permet d apprécier les rapports avec les muscles oculomoteurs en raison de l hyper intensité de la graisse orbitaire Les séquences en suppression de graisse permettent facilement le diagnostic de kyste dermoïde ou de lipome L injection de Gadolinium permet d apprécier les limites de la tumeur Installation: Antenne tête ou de surface Patient en décubitus dorsal Éliminer une CI absolue ou relative
TDM orbitaire Permet analyser Parois orbitaires Calcifications intra-lésionnelles Ses limites: La caractérisation d une masse, Les extensions lésionnelles endocrâniennes et la recherche d anomalies encéphaliques associées Technique: Coupes fines jointives (2,5 mm) ou très fines (1 mm) dans le plan neuro-oculaire en incidence axiale L'injection de contraste est réalisée dans les processus tumoraux. La glande lacrymale est visible dans l'angle supéroexterne de l'orbite, souvent plus distincte en coupes coronales. 1: Muscle droit supérieur 2: Glande lacrymale Résultat: Homogène et se rehausse modérément après l'injection.
Pathologie tumorale Tumeurs épithéliales (45% à 50%): dacryops, adénome pléomorphe, carcinomes D après Riedel, lorsque la taille de la glande lacrymale de façon globale une tumeur d origine épithéliale Arrondie La présence de petits hyper signaux T2 au sein de la masse en iso signal pourrait correspondre à la micro vascularisation tumorale observée en échographie
Dacryops de la glande lacrymale Tumeur orbitaire rare Développée à partir de la dilatation de la paroi des canalicules de la glande lacrymale. Son diagnostic confirmé par des examens para-cliniques (l échographie, le scanner orbitaire ou l IRM). Traitement: chirurgical. IRM orbitaire coupe coronale en T1: Aspect en iso signal et hypertrophie de la glande lacrymale gauche
Adénome pléomorphe Échographie+ Doppler: Échographie mode B: Hyperéchogène homogène ou hétérogène Doppler: IR > 0,7 En doppler, la présence de plus de 3 spots vasculaires intra tumoraux dans 59% des cas et dans 95% des cas plus de 5 spots vasculaires doppler intra tumoraux
IRM: Formation au niveau de la glande lacrymale droite bien limitée refoulant le globe vers le bas et se présentant en hyper signal T2 avec un rehaussement modéré après injection de gadolinium. Adénome pléomorphe droit
Carcinome de la glande lacrymale Adénocarcinome, Carcinome adénoïde kystique (cylindrome) Touche préférentiellement la femme jeune. Clinique: Douleurs orbitaires, Signes inflammatoires, Baisse de l'acuité visuelle, diplopie, Exophtalmie non axile.
Adénocarcinome Echographie: Lésion d échostructure hétérogène. Vascularisation anarchique IR élevé : 0.83 +/- 0.15
Adénocarcinome TDM: Lésion spontanément hyperdense au niveau du canthus externe. Rehaussée de façon hétérogène. Signes de malignité: Calcifications intratumorales. Ostéolyse avec envahissement locorégional. IRM: Hypo signal T1, hypo ou iso signal variable en T2. Extension endocrânienne.
TDM Processus tumoral de l angle supéro-externe de l orbite gauche étendu au globe oculaire avec envahissement des parois externe et inferieure de l orbite qui sont lysées. Carcinome de la glande lacrymale gauche localement évolué
Carcinome adénoïde kystique (cylindrome) Échographie + Doppler Isoéchogène hétérogène Pas de kyste. Vascularisation anarchique IR élevé ( environ 0.80).
IRM centré sur l orbite droit, coupe axiale après injection du PDC: Processus lésionnel de la glande lacrymale droit, polylobé, oblongue, bien limité rehaussé de façon hétérogène après injection du gadolinium Cylindrome
Pathologie tumorale Les lésions non épithéliales (50% à 55%): lymphomes non hodgkiniens, les hyperplasies lymphoïdes bénignes
Lymphome Tumeur orbitaire fréquente. Primitive ou secondaire. Survient chez l adulte au delà de 50 ans. Clinique: variable en fonction du site de l atteinte Masse palpable, ferme et indolore. Exophtalmie progressive
Lymphome Bien étudiées en échographie L échographique et le Doppler ont montrés un aspect quasi spécifique dans les tumeurs non épithéliales (lymphome ++, ou inflammation à forte composante lymphoïde) Aspect hypoéchogène en mode B Riche vascularisation avec travées Index de résistance bas (< 0.7) En présence de ces critères, nous suggérons de réaliser une biopsie partielle et non une exérèse totale (choix de la voie d abord)
Lymphome TDM: Masse souvent diffuse, homogène, mal limitée, s'étendant en coulée le long de la paroi latérale de l'orbite sans atteinte osseuse. IRM: Infiltration plus étendue Rehaussement modéré. Iso signal aux muscles en T1, hypo signal T2 : non caractéristique.
a b TDM en coupe axiale (a) et coronale (b): Infiltration tumorale bilatérale des glandes lacrymales, des muscles droits supérieur et externe. Lymphome malin non hodgkinien
Infiltrations inflammatoires Spécifiques ou non L atteinte lacrymale est souvent associée à une inflammation des tissus adjacents
Dacryoadénite chronique Inflammation de l'une ou des deux glandes lacrymales, qui peut s'accompagner d'une inflammation chronique des voies lacrymales Signe clinique: douleurs, voire même à une légère exophtalmie. Hypertrophie de la glande lacrymale IRM en T2: hypo signal TDM orbitaire: Hypertrophie de la glande lacrymale gauche
T1 T2 T1+Gd STIR IRM des glandes lacrymales: Hypertrophie et inflammation grossièrement symétrique des glandes lacrymales qui se rehaussent de façon homogène après injection de gadolinium, sans infiltration de la graisse orbitaire: Sarcoïdose
Conclusion Les masses orbitaires ont des étiologies très variées. Ces étiologies sont dominées par les tumeurs épithéliales et les lymphomes L imagerie joue un rôle majeur dans la démarche diagnostique et repose essentiellement sur l IRM
QCM 1: Vrai ou faux: L adénocarcinome est une lésion spontanément hyperdense au niveau du canthus externe. Sarcoïdose des glandes lacrymales se rehausse de façon hétérogène après injection du gadolinium
QCM 2: Quelles sont les types histologiques de carcinome retrouvés dans les glandes lacrymales: A- Adénocarcinome B- Carcinome adénoïde kystique (cylindrome) C- Lymphome D- Adénome pléomorphe
QCM 3: Adénome pléomorphe: A- Bien limitée B- En hypo signal T2 avec un rehaussement intense après injection de gadolinium. C- Hyperéchogène homogène ou hétérogène D- Doppler: IR < 0,7
Réponses aux QCM QCM 1: vrai - faux QCM 2: A et B QCM 3: A et C
Bibliographie Intérêt de l échographie- Doppler (EDC) pour le diagnostic des lésions de la glande lacrymale F.Lafitte, M.Boucenna P. Koskas Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild IMAGERIE DES MASSES Hôpital d Enfants de Tunis- Tunisie ORBITAIRES: kit d enseignement H. LOUATI, W. DOUIRA-KHOMSI, A. CHEBBI, I. BRAHIM, L. BEN HASSINE, L. LAHMAR, H. BOUGUILA, S. AYED, I. BELLAGHA TUNIS - TUNISIE RADIOANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES, THYROÏDE, PARATHYROÏDES ET LACRYMALES CP RAFFAELLI, B. PADOVANI, JN BRUNETON Hôpital Pasteur NICE IMAGERIE DES TUMEURS OCULO-ORBITAIRES MALIGNES (À PROPOS DE 40 CAS) Imagerie des localisation extra-thoracique la SARCOÏDOSE M. Michel-Letonturier, S. Siadoux Service de Radiologie A, CHU Clermont-Ferrand JFR 2006, Paris PATHOLOGIE DE L'ORBITE EA CABANIS a MT IBA-ZIZEN Hôpital Ophtalmologique des XV-XX - Paris