EVALUATION RADIO- CLINIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE A PLUS DE 10 ANS J FRANC, P LEHMANN, G SALIOU, EM KOCHEIDA, P MONET, D LEGARS, H DERAMOND Service d Imagerie Médicale - Pr Deramond Groupe hospitalier CHU Nord Place Victor Pauchet 80054 Amiens, France
INTRODUCTION La vertébroplastie a été développée à Amiens en 1984 par Galibert et Deramond. C est une technique de radiologie interventionnelle, devenue percutanée en 1987. Elle consiste en une injection par voie percutanée de ciment acrylique dans le corps vertébral. Elle permet d obtenir une consolidation de la vertèbre et un effet antalgique. Galibert P et al. Neurochirurgie 1987. Lapras C et al. Ann Chir 1989.
INDICATIONS Angiomes vertébraux symptomatiques avec ou sans signes neurologiques Fractures d origine ostéoporotique symptomatiques Fracture d origine tumorale
OBJECTIF Evaluer à long terme chez les premiers Patients traités au CHU d Amiens dés 1984: 1. les effets cliniques 2. les modifications des vertèbres traitées et adjacentes 3. l'aspect du ciment, les modifications à son contact 4. l'influence des fuites discales 5. l'évolution des disques adjacents à une vertèbre traitée par rapport aux disques à distance.
MATERIEL ET METHODE POPULATION: Il s agit d une étude rétrospective sur 180 patients traités par vertébroplastie dès 1984. Parmi les 180 patients traités dès 1984 22 ont été retrouvés et contactés 158 n ont pu être retrouvés (79 patients avaient été traités pour des lésions secondaires et sont décédés, les autres ont été perdus de vue). 18 patients traités entre 1989 et 1998 ont accepté le controle radio-clinique à distance, 4 ont refusé.
MATERIEL ET METHODE POPULATION: Cette étude reprend le suivi radioclinique de 18 patients traités entre 1989 et 1998 au CHU d Amiens 14 femmes et 4 hommes Age moyen de 70.7 ans (de 36 ans à 85 ans) 8 patients traités pour fractures ostéoporotiques, 8 pour angiomes vertébraux symptomatiques, 2 pour fracture dans le cadre d un myélome.
MATERIEL ET METHODE BILAN RADIO-CLINIQUE AU MOMENT DU GESTE: Examen clinique EVA, Examen neurologique Radiographies standard Scanner ou IRM selon les indications Ostéodensitométrie pour les patients suivis pour ostéoporose et myélome (avec un T score < -2.5) Biopsie lors du geste et analyse anatomopathologique
MATERIEL ET METHODE CONTROLE RADIO-CLINIQUE : Examen clinique EVA, Examen neurologique Radiographies standard Scanner sans injection de produit de contraste IRM 3Tesla séquences sagittales T1 et T2 fat sat sur le rachis cervico dorso lombaire
MATERIEL ET METHODE BILAN RADIOLOGIQUE AVANT, APRÈS GESTE ET A LONG TERME: 100% 80% 60% 40% 20% 0% RX TDM IRM RX TDM IRM RX TDM IRM Avant geste Après geste Contrôle à long terme Distribution des différents examens radiologiques dont ont bénéficié les patients avant, après et très à distance du geste
MATERIEL ET METHODE GRILLE DE LECTURE: Évaluation des fractures vertébrales Normale Cunéiforme Biconcave Tassements Légère (tassement 20-25 %) H p H m H a Mesures utilisées pour l évaluation : H p =haut. postérieure H m =haut. médiane H a =haut. antérieure Modérée (tassement 25-40 %) Grave (tassement 40 %) Genant HK et al. J Bone Miner Res. 1993
MATERIEL ET METHODE GRILLE DE LECTURE: Etude de la répartition du ciment dans les vertèbres sur les clichés standard. Elle était jugée asymétrique si le ciment ne se projettait pas en regard des 9 quadrants sur la face et le profil. Face Profil
MATERIEL ET METHODE GRILLE DE LECTURE: Etude de la répartition du ciment dans les vertèbres au scanner. Elle était jugée asymétrique si 3 quadrants contiguës étaient vides ou si elle était très inhomogène Vue supérieure Vue moyenne Vue inférieure
MATERIEL ET METHODE Etude des disques adjacents à la VTP: Recherche d arthrose inter somatique par rapport aux disques situés à distance Radiographies Standard et Scanner : Pincement de l espace inter somatique. Une sclérose sous chondrale des plateaux vertébraux, ostéophytose. Un vide discal Des calcifications L IRM : Diminution de l hypersignal central du disque en T2 Modification du signal des plateaux vertébraux type Modic
RESULTATS CLINIQUE: EVA avant le geste à 7/10 EVA à distance à 2/10 au repos 3/10 à l effort Aucune radiculalgie n a été rapportée par les patients.
RESULTATS VERTEBRE TRAITEE: 26 vertèbres ont été traitées dont 19 fractures: 8 angiomes dont 1 fracture, 15 fractures ostéoporotiques, 3 fractures myélomateuses Pas de modification à long terme 6 5 4 3 2 1 0 cunéiforme cunéiforme biconcave global global grade 1 grade 3 grade 2 grade 1 histogramme représentant le nombre des tassements traités répartis selon la classification de Genant grade 3
RESULTATS REPARTITION DU CIMENT: répartition asymétrique: 62.5% des vertèbres traitées pour angiomes 62% des vertèbres traitées pour fractures ostéoporotiques remplissage homogène des lésions: 85% des lésions traitées (100% des angiomes)
RESULTATS Mme B 64 ans traitée en 1990 par vertébroplastie seule pour un angiome symptomatique localisé au corps vertébral de L1. répartition asymétrique du ciment dans la vertèbre mais remplissage homogène de la lésion IRM avant geste T1 gado CT à distance. répartition du ciment dans la vertèbre asymétrique, remplissage de la lésion optimal.
LE CIMENT à long terme: RESULTATS Pas de modification du ciment. (pas de modification de densité ou de signal, pas de fragmentation). Pas d anomalie de signal ou de densité de l os ou des disques au contact du ciment. Aspect conservé des vertèbres traitées. (pas de tassement en particulier au niveau des vertèbres à la répartition très asymétrique).
RESULTATS Mme B 64 ans: traitée en 1990 ( A et B) par vertébroplastie seule d un angiome vertébral symptomatique localisé au corps vertébral de L1. A long terme, malgré une répartition très asymétrique, la vertèbre traitée ne s est pas modifiée sur les clichés de contrôle ( C et D). Il n y avait pas de modification du ciment ou de l os vertébral au contact.
FRACTURES à long terme: RESULTATS 30 nouvelles fractures chez 38.8% des patients. 70% des patients suivis pour ostéoporose ou myélome ont développé de nouvelles fractures et 40% des fractures adjacentes. 70% des fractures étaient multi étagées. Aucune fracture chez les patients porteurs d angiome. 9% des vertèbres au remplissage asymétrique se situaient en regard d une fracture adjacente.
Mme C 66 ans traitée en 1992 par vertébroplastie seule pour un angiome symptomatique localisé au corps vertébral de L1. Absence de fracture à long terme
Mme J 81 ans vertébroplastie en 1996 sur 3 fractures ostéoporotiques à l étage dorsal. Apparition de 2 fractures adjacentes et de 7 autres fractures contiguës, 5 sus-jacentes et 2 sous-jacentes.
Mme T 84 ans vertébroplastie sur 2 étages lombaires en 1996 pour fractures ostéoporotiques. 10 nouvelles fractures sont apparues à long terme, toutes contiguës et au dessus de l étage traité. La fracture adjacente est apparue dans les 6 mois après le geste.
RESULTATS FUITES DISCALES: 8 fuites discales 12.5% des fuites discales en regard d une fracture adjacente.
RESULTATS DISQUES ADJACENTS: Tableau récapitulatif de l évolution des disques adjacents à la vertébroplastie par rapport aux disques à distance en fonction de leur localisation en regard d une répartition asymétrique, d une fuite discale, d une ou de 2 fractures encadrant le disque.. Disques adjacents à la VTP Disques en regard d une répartition du ciment asymétrique Disques en regard de 2 fractures opposées Disques en regard de 1 fracture Disques en regard d une fuite discale Nombre de disques 43 100 % 17 39.5 % 3 7.5 % 19 44 % 8 18.5 % Nombre de disques adjacents ayant majoré leur atteinte par rapport aux ceux à distance 1 2.2 % 0 0 % 0 0 % 1 5 % 1 12.5 %
RESULTATS DISQUES ADJACENTS: 97.8% des disques adjacents à la VTP ont évolué comme les disques situés à distance, qu ils soient en regard d une répartition du ciment asymétrique, d une fuite discale, d une ou de 2 fractures encadrant le disque. Pas d anomalie de signal des disques adjacents par rapport aux disques à distance, hormis des phénomènes de vide discal retrouvés également au niveau des disques à distance.
RESULTATS A long terme tous les patients étaient soulagés. Aucune fracture parmi les angiomes. 70% des patients suivis pour ostéoporose ont développé des fractures dont 40% étaient adjacentes. 70% des fractures étaient multiples et en cascade. Aucune vertèbre traitée ne s est modifiée Pas de modification du ciment, de l os vertébral ou du disque à son contact. Évolution des disques adjacents à la vertèbre traitée identique à ceux situés à distance.
DISCUSSION CLINIQUE: Dans notre série la vertébroplastie apparaît à long terme efficace sur les rachialgies et la reprise des activités. Notre étude est cependant limitée par son caractère rétrospectif et son faible échantillon. Une étude prospective randomisée contrôlée a été lancée basée un suivi clinique et une évaluation de la douleur aux Etats-Unis. Gray LA et al. BMC Musculoskelet Disord 2007.
DISCUSSION ANGIOMES: La vertébroplastie est une technique efficace dans le traitement des angiomes symptomatiques avec ou sans signes neurologiques. Nous avons constaté une sédation des douleurs à court et très long terme, Aucune reprise évolutive à long terme. Les angiomes suivis présentaient un remplissage optimal. Ce remplissage homogène de la composante angiomateuse permet sûrement de limiter les récidives.
DISCUSSION Mr C âgé de 36 ans traité par laminectomie de décompression en 1990 après vertébroplastie avec injection d éthanol pour un angiome vertébral agressif avec composante épidurale symptomatique. Pas de reprise évolutive à long terme, sédation des douleurs et récupération neurologique complète.
DISCUSSION ANGIOMES: Aucune modification du ciment, des travées osseuses au contact du ciment, des vertèbres traitées ou des vertèbres adjacentes n a été constatée à long terme. La vertébroplastie percutanée est une technique de choix pour le traitement des angiomes vertébraux symptomatiques avec un très bon résultat à long terme sur la symptomatologie douloureuse et sans modification notable de l os au contact du ciment, sans tassement secondaire.
FRACTURES OSTEOPOROTIQUES: DISCUSSION Risque accru de fracture chez les patients ostéoporotiques dans notre série. Le RR de nouvelle fracture est de 5 après la première fracture et augmente avec le nombre de fractures. Dans notre série 83% des patients avec 2 ou 3 fractures préexistantes ont développé de nouvelles fractures à long terme. Et 70% des fractures étaient contiguës et multiples Kallmes DF et al Radiology 2003.
DISCUSSION Un modèle biomécanique explique ce phénomène par le déplacement du centre de gravité (G) vers l avant après une fracture et crée une flexion continue du rachis, exposant la partie antérieure des vertèbres à plus de forces compressives et entraînant des fractures contiguës, multiples. G Lindsay R et al. Jama 2001. Melton LJ et al. Acad Radiol 2006.
FRACTURES OSTEOPOROTIQUES: DISCUSSION Si l effet antalgique de la vertébroplastie et la reprise précoce des activités augmentent également le risque de nouvelle fracture, ce risque fait partie de l évolution naturelle de l ostéoporose. Et peut être que les traitements actuels dont n ont pas bénéficié ces patients à l époque modifieront cette évolution.
DISCUSSION FUITES DISCALES: Il est difficile de statuer sur la responsabilité des fuites discales dans l apparition de nouvelles fractures. Quoiqu il en soit, sur le plan technique, il faut essayer d éviter la fuite de ciment et face à un début de fuite, arrêter l injection, tourner l aiguille et reprendre l injection avec un ciment dont la viscosité se sera modifiée. A contrario, l existence d une fuite discale n était pas associée à un risque accru de complications dans notre étude.
DISCUSSION LE CIMENT: A long terme nous n avons retrouvé aucune modification du ciment que ce soit dans la vertèbre ou dans le disque, aucune modification de sa répartition. Au contact direct du ciment, il n a été observé aucune modification de signal ou de densité des travées osseuses ou du disque. Le polyméthylmétacrylate est un matériau inerte qui ne se modifie pas à long terme.
DISCUSSION LE CIMENT: Nous nous sommes également intéressés à la répartition du ciment dans la vertèbre en ne considérant pas le volume de ciment injecté initialement. Une étude récente a conclu que de faibles volumes de ciment n influaient pas sur l apparition de nouvelles fractures. Le but était d évaluer à long terme si une répartition asymétrique était source de fracture adjacente, de fracture de la partie de la vertèbre vide de ciment ou d atteinte discale. Cyteval C et al. J Radiol 2008.
DISCUSSION LE CIMENT: La répartition du ciment dans la vertèbre traitée n intervient ni dans l'efficacité antalgique, ni dans la conservation de l architecture vertébrale à long terme. Et si pour le traitement des lésions tumorales un remplissage le plus symétrique possible apparaît souhaitable, pour les fractures tassements ostéoporotiques et les angiomes un remplissage soit de la partie la plus tassée soit de la lésion semble suffire pour soulager le patient et pour consolider la vertèbre à long terme, sans tassement secondaire.
DISCUSSION LES DISQUES ADJACENTS: L évolution des disques adjacents a suivi celle des disques à distance. Elle est indépendante à long terme de la présence de fractures adjacentes, de la répartition du ciment ou de la présence de fuite discale. C est une donnée intéressante sur l inocuité à très long terme de la vertébroplastie acrylique sur les disques, que nous ne possédons pas sur la vertébroplastie au ciment à base de phosphate de calcium. Bai et al. Spine 1999. Turner et al. Spine J 2008.
CONCLUSION Il s agit ici du premier travail mettant en évidence la bonne stabilité du traitement dans le temps. Cette série montre aussi l absence de modification des travées osseuses et des disques adjacents au contact direct du ciment. Bien que la population de notre série soit petite, ces résultats nous paraissent primordiaux, car l inocuité à long terme supposée de la vertébroplastie percutanée acrylique en particulier pour l os au contact du ciment et pour les disques n avait jamais été démontrée.
BIBLIOGRAPHIE 1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note préliminaire sur le traitement des angiomes vertébraux par vertébroplastie percutanée acrylique. Neurochirurgie 1987; 33:166-168. 2. Lapras C, Mottolese C, Deruty R, Lapras C, Remond J, Duquesnel J. Percutaneous injection of methyl-metacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galibert's technic). Ann Chir 1989; 43:371-376. 3. Genant HK et al. J Bone Miner Res. 1993;8:1137 1148 4. Gray LA, Jarvik JG, Heagerty PJ, et al. Investigational Vertebroplasty Efficacy and Safety Trial (INVEST): a randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:126. 5. Kallmes DF, Jensen ME. Percutaneous vertebroplasty. Radiology 2003; 229:27-36. 6. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. Jama 2001; 285:320-323. 7. Melton LJ, 3rd, Kallmes DF. Epidemiology of vertebral fractures: implications for vertebral augmentation. Acad Radiol 2006; 13:538-545. 8. Cyteval C, Thomas E, Solignac D, et al. Suivi prospectif du risque fracturaire après vertébroplastie utilisant un faible volume de ciment chez des patients ostéoporotiques. J Radiol 2008; 89:797-801. 9. Bai B, Jazrawi LM, Kummer FJ, Spivak JM. The use of an injectable, biodegradable calcium phosphate bone substitute for the prophylactic augmentation of osteoporotic vertebrae and the management of vertebral compression fractures. Spine 1999; 24:1521-1526. 10. Turner TM, Urban RM, Singh K, et al. Vertebroplasty comparing injectable calcium phosphate cement compared with polymethylmethacrylate in a unique canine vertebral body large defect model. Spine J 2008; 8:482-487.