PLAN ANÉVRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE Définition Épidémiologie Étiopathogénie Diagnostic Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier Complications Principes thérapeutiques DÉFINITIONS Traditionnelle (Broca 1845) «Tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété, communiquant directement avec la lumière d une artère et entourée par une membrane en forme de sac» Moderne Perte acquise du parallélisme des parois d une artère Dilatation localisée permanente > 50% diamètre normal (Faux anévrysme = poche anévrysmale sans paroi propre) ÉPIDÉMIOLOGIE AAA sous-rénal dans 95% des cas Prédominance masculine Surtout après 65 ans FDR : HTA, tabac Terrain polyvasculaire associé BPCO = facteur prédictif de rupture Incidence annuelle de rupture 4% si < 5 cm 20% si > 7 cm
ÉTIOPATHOGÉNIE (1) AAA «spécifiques» < 5 % MARFAN EHLERS-DANLOS TAKAYASU Syphilis Infectieux ÉTIOPATHOGÉNIE (2) AAA «non spécifiques» 95% ORIGINE ATHÉROMATEUSE souvent évoquée, actuellement abandonnée HYPOTHÈSE GÉNÉTIQUE - formes familiales d'aaa - anomalies génétiques (chrom. 2, 15, 16, X) - marqueurs génétiques (gr 0, rh -, MN et Kell +, Haptoglobine 2-1) => Hérédité multi-factorielle -Netter ÉTIOPATHOGÉNIE (3) HYPOTHÈSE PROTÉOLYTIQUE - diminution élastine dans AAA => dilatation - diminution collagène dans AAA => rupture - activités enzymatiques élevées : élastase et collagénase HYPOTHÈSE HÉMODYNAMIQUE Aorte terminale : - plus petite => élévation TA - < 30 unités lamellaires => fragilité - pas de vasa vasorum => mal vascularisée - peu d'élastine => rigidité - bifurcation => réflexion de l'onde de pression ( DÉFICIENCE EN CUIVRE) ( SURCHARGE EN CALCIUM) => Étiopathogénie multi-factorielle indépendante de la maladie athéromateuse DIAGNOSTIC DES AAA NON COMPLIQUÉS (1) CLINIQUE Découverte fortuite +++ (examen ou imagerie) Signes d emprunt : artériopathie, pesanteur, ballonnement abdominal Palpation MASSE ABDOMINALE BATTANTE et EXPANSIVE sus-ombilicale, médiane ou parag, indolore Signe de de Bakey +++ Toucher rectal (an. hypogastrique) Auscultation : souffle systolique (inconstant)
DIAGNOSTIC DES AAA NON COMPLIQUÉS (2) IMAGERIE Angio-TDM ASP face et profil (calcifications) Échographie +++ TDM +++ IRM (peu utilisée) Artériographie (bilan pré-op) Artériographie DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Tumeurs battantes = transmises Rétro-péritoine : pancréas, Mésentère Anévrysmes volumineux des branches viscérales de l aorte TC, AMS, artères rénales Dissections aortiques Anévrysmes de causes spécifiques = sacciformes traumatiques, infectieux, congénitaux, dysplasiques (Marfan, Ehlers-Danlos) COMPLICATIONS (1) Compressions Os = érosion vertébrale Uretère = dilatation d amont VCI = varices, thrombose veineuse Nerfs = branches du plexus lombaire Tube digestif = exception!
COMPLICATIONS (2) Thromboses Chroniques = syndrome de Leriche Aiguës = ischémie des 2 membres inférieurs Embolies Fibrino-cruoriques = ischémie aiguë Cristaux cholestérol = «blue toe syndrom» COMPLICATIONS (3) Douleurs = brutale distension pariétale Douleurs +++ = pseudo-cn ou cruralgie Anévrysmes inflammatoires Anévrysmes fissurés Rupture Rétro-péritonéale 80% Intra-péritonéale 15% Tube digestif, VCI 5% PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (1) PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (2) Indications chirurgicales très larges car évolution naturelle vers la rupture Moyens chirurgicaux Mise à plat-greffe prothétique Bilan d opérabilité (AAA non compliqués) cardiaque respiratoire rénal vasculaire cérébral Parfois Tt préalable : coronaire, carotide Parfois chirurgie combinée : mbres. inf., rénales Exclusion-pontage (rarement) Résection-pontage (infection)
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (3) PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (4) Moyens chirurgicaux Endoprothèse couverte (indications spécifiques) Indications AAA non compliqués si Ø > 50 mm ou de plus de 5mm en 6 mois AAA rompus => URGENCE +++ Si anévrysme infecté : résection-pontage Si comorbidités majeures : Tt endovasculaire Résultats Mortalité = 2 à 5% à froid (chirurgie élective) 25 à 50% en urgence