CHIRURGIE du RACHIS J.M. VITAL Unité Rachis 1, Tripode, CHU Bordeaux
Quels sont les grands principes chirurgicaux?
Comment raisonne t on avec l imagerie avant d opérer?
GRANDS PRINCIPES CHIRURGICAUX Décompression neurologique Stabilisation Correction stabilisation
DECOMPRESSION NEUROLOGIQUE Décompression postérieure Décompression antérieure Décompression combinée
VOIE ANTERIEURE VOIE POSTERIEURE
VOIE TRANS DISCALE EN CERVICAL
CORPORECTOMIE
MAIS
EN THORACO-LOMBAIRE «MICRODISSECTOMIE»
LAMINECTOMIE LAMINECTOMINO-ARTHRECTOME
RECALIBRAGE INTER EPINEUX Sénégas, 1983
Watanabe, 1990 RECALIBRAGE TRANS EPINEUX
MAIS
STABILISATION
Fusion (ou Arthrodèse) Définition : - Arthrodèse pure (greffe) - Arthrodèse instrumentée Indications : - Pathologie dégénérative - Traumatologie - Déformations - (Tumeurs)
ARTHRODESE COMBINEE ARTHRODESE ANTERIEURE ARTHRODESE POSTERIEURE Segment Mobile de JUNGHANNS «Nom de l auteur» 17
Fusion (ou Arthrodèse) postérieure Arthrodèse postéro-latérale(a.p.l.) Arthrodèse Instrumentée - Vissage + A.P.L. - Vissage + A.P.L. + Cage
Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.) Autogreffe Allogreffe Substituts osseux
Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.) + 3 mois + 1 an «Nom de l auteur»
A.P.L. + Vissage pédiculaire A.P.L. Vissage
22
«Nom de l auteur» INSTABILITE SAGITTALE : Spondylolisthésis Dégénératif
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Cage TLIF
Fusion (ou Arthrodèse) combinée En un temps En deux temps
FIBULA
Fusion (ou Arthrodèse) antérieure Greffe iliaque Cage - intersomatique - corporéale
TEAR-DROP GREFFE ILIAQUE
CAGES CORPOREALES ACIDE POLYLACTIQUE CARBONE COMPOSITE POLY ETHER ETHER KETONE (PEEK)
INSTABILITE VERTICALE : Lombalgique Chronique MODIC 1 «Nom de l auteur» 32
CAGE + BMP 33
CORRECTION Déformation «souple» : instrumentation greffe Déformation «raide» : ostéotomies, résection vertébrale
SCOLIOSE SOUPLE : VOIE POSTERIEURE
SCOLIOSE SOUPLE : VOIE ANTERIEURE
DEFORMATION RAIDE
O. TRANS PEDICULAIRE (OTP) OSTEOTOMIES O. MULTIPLES POST.
RESECTION VERTEBRALE
40 45 OSTEOTOMIE TRANSPEDICULAIRE (OTP)
T.L.I.F. O MULTIPLES POST.
MARCHE PRE-OPERATOIRE
MARCHE POST-OPERATOIRE
PATHOLOGIE des SEGMENTS ADJACENTS ( ou SYNDROMES ADJACENTS)
PJK : Post-operative Junctional Kyphosis
«Nom de l auteur» 51
Syndrôme Adjacent «naturel» Bloc congénital VERTEBRAL BLOC
Syndrôme Adjacent «naturel» Syndrôme de Bertolotti
Pathologie des segments adjacents (Syndrôme Adjacent, S.A.) S.A. RADIOLOGIQUE : 40 à 90% S.A. CLINIQUE : 20 à 30% rachialgie et/ou radiculalgie S.A. CHIRURGICAL : 5 à 15 %
DISPOSITIFS de STABILISATION MOBILES (FIXATION SOUPLE) LIGAMENTS LOMBAIRES PROTHESES REDUCTION en FREQUENCE Mais PAS SUPPRESSION
LIGAMENTS POSTERIEURS LOMBAIRES L. INTER-EPINEUX (J. Sénégas,1985) L. INTER-PEDICULAIRES (H. Graf (1985), G. Dubois (1990), O Gille (2011) ) MONTAGES HYBRIDES (2005) «Nom de l auteur» 56
«Nom de l auteur» 57 SENEGAS (première génération)
«Nom de l auteur» 58 SENEGAS (deuxième génération)
LIGAMENTS INTER-PEDICULAIRES GRAF «Nom de l auteur» 59 DUBOIS
Allongement d 1 mm Position neutre Compression de 2 mm Distraction Compression +1 mm 0-2 mm Inclinaison Flexion Extension GILLE
MONTAGE HYBRIDE LIGAMENT «Nom de l auteur» 61
Prothèse Discale Totale Lombaire Schellnack et Buttner : prothèse SB Charité, 1980
Prothèse Discale Totale Cervicale Bryan, 1995
CHIRURGIE MINI-INVASIVE POUR - Protection des muscles - Moins de saignement - Meilleur résultat fonctionnel - Meilleur positionnement des vis CONTRE - Duremère, vaisseaux exposés - Moins bonne greffe - Pas de différence à long terme - Irradiation du patient et du chirurgien - Durée d hospitalisation réduite - Problème transitoire - Cout du matériel - Learning curve
CHIRURGIE RACHIDIENNE en AMBULATOIRE Hernie discale lombaire Hernie discale cervicale
IMAGERIE PRE-OPERATOIRE PER-OPERATOIRE POST-OPERATOIRE
IMAGERIE PRE-OPERATOIRE PER-OPERATOIRE POST-OPERATOIRE
3 SITUATIONS les plus FREQUENTES PATHOLOGIE DEGENERATIVE TRAUMATOLOGIE DEFORMATIONS
3 SITUATIONS les plus FREQUENTES PATHOLOGIE DEGENERATIVE TRAUMATOLOGIE DEFORMATIONS
Beaucoup d images observées sont dues au simple vieillissement Attention aux comptes rendus alarmistes
HERNIE DISCALE CERVICALE HERNIE MOLLE HERNIE DURE
NCB G due à 2 hernies molles C5C6 v C6C7
C5 C7 C5 C7
C6C7 NCB D due à 2 hernies molles C4C5 et C5C6 et une hernie dure C6C7
C6C7
MONTAGE HYBRIDE
FLEXION EXTENSION
HERNIE DISCALE LOMBAIRE Tomodensitométrie en général suffisante sauf si syndrôme de la queue de cheval IRM plus performante, surtout dans les foramens Parfaite corrélation anatomo-clinique sur un examen de moins de 3 mois avant la microdissectomie
REEDUCATION STABILISATION ACTIVE AUTOREEDUCATION
HERNIE STENOSANTE
STABILISATION PASSIVE LIGAMENT INTEREPINEUX
RECIDIVE de HERNIE : dissectomie L4L5 D il y a 2 ans + GADOLINIUM?
dissectomie L5S1 G il y a 2 ans, sans vrai «intervalle libre» FIBROSE
LOMBALGIE CHRONIQUE COMMUNE Evaluation clinique répétée Evaluation professionnelle Evaluation psychologique Traitement conservateur poussé au maximum
IRM MODIC Radiology 1988 MODIC 1 MODIC 2 T1 EVOLUTION NATURELLE T1
MODIC 1/2 ou MODIC 2 ACTIF T1 SATFAT
Phénomène de piston du à l insuffisance discale Fissures des plateaux Microfractures de l os souchondral Hypervascularisation (MODIC) Médiateurs proinflammatoires (BURKE) Signal de MODIC 1
17 patients PRE-OP VITAL (Spine 2003) 6 MOIS POST-OP
ANGIO IRM ANGIO SCAN
REPRODUCTION de la DOULEUR DISCOGRAPHIE
Carragee, Spine 2006